动脉到动脉栓塞性脑梗死的诊断和处理.ppt
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1、动脉到动脉栓塞性脑梗死的诊断和处理赵性泉首都医科大学附属北京天坛医院中国医学科学院神经科学研究所 动脉粥样硬化与脑卒中脑动脉粥样硬化引起症状的机制血流动力学易损斑块栓子混合机制脑动脉粥样硬化的临床分期IMTIMT增厚增厚斑块形成斑块形成血管重构血管重构血管狭窄血管狭窄血管闭塞血管闭塞1 12 23 34 45 5栓塞性事件栓塞性事件栓塞性事件栓塞性事件血流动力学事件血流动力学事件血流动力学事件血流动力学事件脑动脉粥样硬化TIA脑梗死血流动力学性栓 塞 性血流动力学性栓 塞 性混 合 性混 合 性区域梗死显著皮质下梗死弥散小梗死灶边缘带梗死症状性脑动脉粥样硬化脑卒中脑卒中/TIA预防中抗血小板治
2、疗的分层用药预防中抗血小板治疗的分层用药只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群(一级预防)(一级预防)o脑动脉支架或其他成形脑动脉支架或其他成形o动脉动脉-动脉栓塞事件动脉栓塞事件临床描述临床描述阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷治疗方案治疗方案危险分层危险分层极极高高危危高危高危中度高危中度高危中危中危氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林或或氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林缺血性卒中或缺血性卒中或TIA,伴有,伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄动脉粥样硬化性动脉狭窄2.重要危险因素(糖尿病、重要危险因素(糖尿病、冠心病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟)代谢综合征、持续吸烟)其它缺血性卒中或其它缺血
3、性卒中或TIA栓塞的 MRI栓塞的MRI问题1:上述病例中您认为最可能的发病机制是?oA 动脉栓塞oB 血液动力学机制oC 穿支病变问题1:上述病例中您认为最可能的发病机制是?oA 动脉栓塞oB 血液动力学机制oC 穿支病变颈内动脉系统脑梗死类型(Szabo分型)oLarge lesion involving the cortex Territorial infarctionoSubcortical lesion with or without additional smaller lesion(s)Subcortical infarction颈内动脉系统脑梗死类型(Szabo分型)oLarg
4、e lesion involving the cortex with additional smaller lesion(s)Territorial infarction with fragmentation颈内动脉系统脑梗死类型(Szabo分型)oSeveral disseminated small lesions颈内动脉系统脑梗死类型(Szabo分型)Multi-microembolizationoSmall lesions in hemodynamic risk zones Border zone infarction颈内动脉系统脑梗死类型(Szabo分型)栓塞的证据1.突然出现症状,发
5、病时即达高峰;2.ACA,MCA或 PCA主要分支区域皮层或皮层下梗死,缺乏同侧血管严重狭窄/闭塞;3.临床或影像学提示多个血管分布(CNS或全身)或灰白质交界区的梗死;4.在豆纹区和丘脑,梗死大于1cm应该怀疑栓塞;5.小脑半球梗死;6.在心脏、主动脉弓或大血管、伴有异常分流的静脉系统和全身循环有可能的栓子来源,不能发现栓子来源也不能除外栓塞(心源性);7.已经明确的高度栓塞危险的围操作期事件(心脏或 大血管手术、血管造影、血管内治疗)。动脉到动脉栓塞脑梗死的证据(辅助检查)动脉到动脉栓塞脑梗死的证据(辅助检查)结构影像学特点易损斑块的证据实验室检查 微栓子监测动脉到动脉栓塞脑梗死的证据(辅
6、助检查)动脉到动脉栓塞脑梗死的证据(辅助检查)结构影像学特点Perforator occlusionArtery to artery embolismMechanisms of strokeKKH,F/74 recurrent,brief,right KKH,F/74 recurrent,brief,right hemipresishemipresis Hemodynamic mechanism Perforator occl.+art to art embolism动脉到动脉栓塞脑梗死的证据(辅助检查)动脉到动脉栓塞脑梗死的证据(辅助检查)易损斑块的证据ANGIOGRAPHYANGIOSCO
7、PY(inv.)MRI NUCLEAR SCINTANGIOSCOPY(inv.)MRINUCLEAR SCINTANGIOSCOPY(inv.)MRINUCLEAR SCINTIVUS(inv.)MRIB-MODE USEBCTMRI动脉硬化的检测手段:动脉硬化的检测手段:Thermography,Optical Coherence Tomography,PETRaman Spectroscopy,Near-Infrared(NIR)SpectroscopyNewTCDICA均质、强均质、强 回回 声声 斑斑 块块颈动脉球部扁平斑块颈动脉球部扁平斑块 不均质不均质IV-Va型病变型病变 VI
8、型病变型病变 颈动脉斑块MRI成像方法 以颈动脉分叉为中心,进行横断面扫描,范围2cm,包括四种不同对比加权图像:PDWI,TIWI,T2WI和TOF,为了减少分析时各层面之间的相互依赖性,选取扫描层距为2mm。这样平均每根动脉标本有12-18层图像与剥离标本的组织切片相比较 动脉MRI图像与其相应的组织学结构(H&E)对照 斑块MRI显示,血管内膜表面不完整,红色箭头为手术切口,白色箭头显示斑块自身纤维帽破裂,蓝色箭头显示管腔内血栓形成,(H&E)*400显示血栓内含大量包膜完整红细胞,为新鲜血栓形成,使管腔严重狭窄。动脉MRI图像与其相应的组织学结构(H&E)对照 斑块MRI显示,血管内膜
9、表面不完整,红色箭头为手术切口,白色箭头显示斑块自身纤维帽破裂,蓝色箭头显示管腔内血栓形成,(H&E)*400显示血栓内含大量包膜完整红细胞,为新鲜血栓形成,使管腔严重狭窄。动脉MRI图像与其相应的组织学结构(H&E)对照 MRI图像箭头提示内膜表面不完整,纤维帽破裂:H&E染色提示内膜表面凹陷,形成溃疡,暴露出溃疡底部的坏死组织伴血栓形成,使管腔严重狭窄。斑块内出血的MRI图像与其相应的组织学结构(H&E)对照 MRI图像箭头所示,斑块内出血在TIWI和TOF像上稍高信号,H&E*40显示斑块内膜表面纤维相对完整无破损,可见斑块内新鲜出血,形态较为完整的红细胞聚集,散在淋巴、多形核细胞和巨噬
10、细胞,以近腔面出血为主。动脉到动脉栓塞脑梗死的证据(辅助检查)动脉到动脉栓塞脑梗死的证据(辅助检查)实验室检查超敏超敏C-反应蛋反应蛋白白MMP黏附黏附分子分子-1P选择选择素素异常异常脂蛋脂蛋白谱白谱异常抗异常抗体(如体(如LDL抗抗体等)体等)循环细循环细胞凋亡胞凋亡标志物标志物妊娠相妊娠相关血浆关血浆蛋白蛋白A缺乏与斑块病理分级相一致的明缺乏与斑块病理分级相一致的明确标准,特异性欠佳确标准,特异性欠佳杨万勇等,中国卒中杂志,2007,3:318CRP的范围动脉到动脉栓塞脑梗死的证据(辅助检查)动脉到动脉栓塞脑梗死的证据(辅助检查)微栓子监测双深度探头在两个不同深度均检测到MES微栓子(微
11、栓子(MES)诊断)诊断标准标准:短時程短時程=3dB 单方向单方向具有尖銳鸟鸣或哨具有尖銳鸟鸣或哨音音Case 1临床特点:临床特点:1 男性,男性,56岁岁2 活动中起病,病前无感冒、脱水等病史;活动中起病,病前无感冒、脱水等病史;3 反复发作,右侧肢体无力反复发作,右侧肢体无力7月月 06.11.30 06.12.28 07.5.1入院入院大脑中动脉分布区梗死大脑中动脉分布区梗死 超声检查病历病历1:高:高分辨分辨MR检检查,提示查,提示有易损斑有易损斑块块Case2:男性,男性,40岁岁,晨起后,活动时发病;突发右侧晨起后,活动时发病;突发右侧肢体无力肢体无力3天天.MRI:梗死区域符
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