胆道疾病王本刚.ppt
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1、胆道疾病胆道疾病n n第一节 解剖生理概要n n第二节 特殊检查n n第五节 胆石病n n第六节 胆道感染n n第九节 胆道肿瘤1.2.肝内胆管(肝内胆管(intrahepatic ducts)n n一级支:肝内部分的左、右肝管n n二级支:右前支、右后支;左外叶支、左内叶支n n三级支:各肝段支3.IIIIII4.肝外胆道的正常解剖肝外胆道的正常解剖 extrahepatic biliary tract 1.1.左、右肝管:左左、右肝管:左 水平、水平、9090度、度、2cm2cm 右右 粗短、粗短、150150度、度、0.7cm0.7cm2.2.肝肝总总管:管:=0.40.6cm=0.40
2、.6cm、L=24cmL=24cm3.3.胆胆总总管管:=0.60.8cm:=0.60.8cm、L=79cmL=79cm、分四段分四段4.4.胆囊:分底、体、胆囊:分底、体、颈颈部部 (囊性(囊性扩扩大大-Hartmann-Hartmann袋)袋)5.5.胆囊管:胆囊管:=0.3cm=0.3cm、L=23cmL=23cm、Heister Heister瓣、瓣、锐锐角角汇汇入入5.6.胆胆总总管的分段管的分段n n1.十二指肠上段n n2.十二指肠后段n n3.胰腺段n n4.十二指肠壁内段 85%-共同通道(Vater壶腹、oddi 括约肌包绕、开口于乳头)1520%-分别开口 7.胆汁的生成
3、、分泌和代胆汁的生成、分泌和代谢谢vv1、分泌的量与成分:8001200ml/日 胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素及其他。vv代谢:胆固醇的存在形式微胶粒、球泡;胆汁酸、胆固醇、卵磷脂相互依存,呈Admirand三角关系。8.微胶粒溶液区胆固醇在胆汁中呈过饱和,析出结晶9.Maki学学说说n n胆道感染与胆管结石的关系:结合型(胆红素)-葡萄糖醛酸酶 胆色素代谢鄣碍 非结合型(UCB)Ca2+结石形成(胆色素)(胆道感染)10.胆囊、胆管的生理功能胆囊、胆管的生理功能n n肝胆汁的分泌:肝细胞的分泌压为30cmH2O;当胆道压力30cmH2O有胆血反流n n胆囊的充盈:oddi括约肌造成的
4、高压区决定。总胆管内压为12cmH2O,胆囊内压为10CmH2O,Oddi括约肌收缩时为1215cmH2O。11.第二第二节节 特殊特殊检查检查n nB超:由于具有由于具有简简便、无便、无创创、可重复、价廉等特点,、可重复、价廉等特点,是目前胆道疾病是目前胆道疾病首首首首选选选选的影像学的影像学检查检查方法。方法。诊诊断胆道断胆道结结石的准确率达石的准确率达95%95%以上,以上,鉴别鉴别黄疸黄疸的原因准确率达的原因准确率达93%-96%93%-96%,还还可可诊诊断胆道断胆道肿肿瘤、瘤、蛔虫、畸形等其他疾病。蛔虫、畸形等其他疾病。明明显显的不足之的不足之处处是是诊诊断率依断率依赖赖于于检查检
5、查者的者的经验经验。12.n nCT与MRI可清楚可清楚显显示肝内外胆管示肝内外胆管扩张扩张的程度、范的程度、范围围,结结石的分布,石的分布,肿肿瘤瘤的部位、大小,胆管梗阻的水的部位、大小,胆管梗阻的水平以及胆囊病平以及胆囊病变变等。等。MRCPMRCP又可又可显显示肝内外胆道情况,在示肝内外胆道情况,在临临床上均床上均应应用用较较广泛。广泛。13.PTCn n可清楚可清楚显显示胆道示胆道系系统统的形的形态态,梗,梗阻情况,病阻情况,病变变部部位,病位,病变变范范围围、性性质质等。不足之等。不足之处处在于有在于有创检查创检查,可能有出血、胆可能有出血、胆漏等并漏等并发发症的症的发发生。生。14
6、.ERCPn n可在直可在直视视下或通下或通过过造影造影显显示十二指示十二指肠肠乳乳头头、胰、胰导导管和胆管和胆道系道系统统的病的病变变情况。情况。n n也可用于也可用于ENBDENBD和和EST EST 等治等治疗疗。15.其他其他检查检查n n口服法胆囊造影口服法胆囊造影,有助于了解胆囊的功能,已逐渐为B超所替代。n n静脉法胆道造影静脉法胆道造影已废弃不用。n n术术中、中、术术后胆管造影后胆管造影,术中、术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等病变以及进一步的处理。16.17.第四第四节节 胆石病胆石病(cholelithiasis)n n概述n n胆囊结石n n胆管结石
7、肝外胆管肝外胆管结结石石肝内胆管肝内胆管结结石石18.概述概述n n流行病学资料19811981年以前,胆管年以前,胆管结结石石发发病率高,胆色素病率高,胆色素结结石石多。多。1983-19851983-1985年年调查显调查显示,胆囊示,胆囊结结石高于胆管石高于胆管结结石,石,胆固醇胆固醇结结石多。石多。n n胆石分类胆固醇结石胆色素结石混和性结石19.按组成、颜色、形状大小、质地、剖面、发生部位、X线显影否分类。20.胆囊胆囊结结石石(cholecystolithiasis)n n概述n n病因n n临床表现n n诊断n n治疗21.一、概述一、概述n n胆固醇结石或混和性结石为主n n女
8、性常见,男女之比为1:3(重女轻男,肥胖,不吃早餐,多次妊娠)22.二、病因(二、病因(causes)n n胆汁的成分和理化性质改变胆固醇胆固醇过饱过饱和状和状态态n n成核因子黏液糖蛋白黏液糖蛋白 n n胆汁流体力学改变胆汁淤滞胆汁淤滞 沉淀下来沉淀下来23.三、三、临临床表床表现现(clinical presentation)n n静止性胆囊结石(asymptomatic):占占2040%,2040%,终终生无症状。生无症状。n n症状性胆囊结石(symptomatic)症状出现与否和下列因素有关:结结石大小、部位石大小、部位合并感染、梗阻合并感染、梗阻胆囊有无功能胆囊有无功能24.主要症
9、状(主要症状(symptoms)n n胆绞痛n n上腹部隐痛n nMirizzi综合症n n胆囊积液25.上腹隐痛进进油油腻腻食物后出食物后出现现 右上腹右上腹饱胀饱胀不适等不适等易易误诊为误诊为胃病胃病 胆绞痛(biliary colic)典型表典型表现现进进油油腻腻食物、食物、饱饱餐或体位改餐或体位改变变后后诱发诱发结结石移位嵌石移位嵌顿顿胆囊管所致胆囊管所致右上腹右上腹阵发阵发性性绞绞痛,右肩背部放射,伴痛,右肩背部放射,伴恶恶心呕吐心呕吐 26.Mirizzi综合症胆囊胆囊壶壶腹部或腹部或颈颈部部较较大大结结石石压压迫或嵌迫或嵌顿顿引起引起造成肝造成肝总总管狭窄或胆囊胆管瘘管狭窄或胆囊
10、胆管瘘临临床上出床上出现现反复反复发发作的胆囊炎、胆管炎或波作的胆囊炎、胆管炎或波动动性黄疸性黄疸 胆囊积液长长期嵌期嵌顿顿未合并感染未合并感染胆色素被吸收,分泌黏液性物胆色素被吸收,分泌黏液性物质质胆汁呈透明无色(白胆汁)胆汁呈透明无色(白胆汁)27.28.并并发发症(症(gallstone-related complications)继发继发性胆性胆总总管管结结石(石(choledocholithiasischoledocholithiasis)胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎(gallstone pancreatitis)(gallstone pancreatitis)胆石性胆石性肠肠梗阻梗阻(
11、gallstone(gallstone ileusileus)胆囊癌胆囊癌变变(gallbladder carcinoma)(gallbladder carcinoma)29.病史和体检 影像学检查 B B超超(首首选选)口服胆囊造影口服胆囊造影 CTCT和和MRIMRI四、四、诊诊断断30.强回声光团声影31.五、治五、治疗疗n n手术治疗为主-胆囊切除是首选方法开腹胆囊切除开腹胆囊切除术术(open open cholecystectomy,OCcholecystectomy,OC)腹腔腹腔镜镜胆囊切除胆囊切除术术(laparoscopic(laparoscopic cholecystec
12、tomy,LCcholecystectomy,LC)n n非手术治疗 碎石碎石-基本基本废废弃不用弃不用 溶石溶石-CDCA-CDCA和和UDCAUDCA,临临床上床上较较少使用少使用32.OC的手的手术术适适应应症(症(indication)n n有症状或并发症的胆囊结石n n有下列情况的静止性胆囊结石口服法胆囊造影胆囊不口服法胆囊造影胆囊不显显影(胆道影(胆道ECT)ECT)结结石直径超石直径超过过23cm23cm合并糖尿病者在糖尿病已控制合并糖尿病者在糖尿病已控制老年人或有心肺功能障碍者老年人或有心肺功能障碍者33.胆囊切除胆囊切除时时,胆,胆总总管探管探查术查术的指征的指征n n术前证
13、实或怀疑有胆总管结石有梗阻性黄疸的有梗阻性黄疸的临临床表床表现现或病史或病史反复反复发发作的胆作的胆绞绞痛、胆管炎痛、胆管炎有胰腺炎病史有胰腺炎病史B B超或胆道造影等超或胆道造影等发现发现胆胆总总管管结结石、梗阻或石、梗阻或扩张扩张n n术中证实或怀疑有胆总管病变术术中中扪扪及胆及胆总总管内有管内有结结石、蛔虫或石、蛔虫或肿块肿块发现发现胆胆总总管管扩张扩张,直径,直径1cm1cm以上,管壁明以上,管壁明显显增厚增厚结结石小可通石小可通过过胆囊管胆囊管进进入胆入胆总总管管发现发现有胰腺炎有胰腺炎胆胆总总管穿刺出管穿刺出脓脓性、血性胆汁或泥沙性、血性胆汁或泥沙样样胆色素胆色素颗颗粒粒34.LC
14、的的优优点和局限性点和局限性n n优点创伤创伤小、痛苦小、痛苦轻轻、对对腹腔内腹腔内脏脏干干扰扰少少术术后恢复快、住院后恢复快、住院时间时间短短遗遗留疤痕少留疤痕少n n局限性术术后并后并发发症率(出血、胆漏和胆管症率(出血、胆漏和胆管损伤损伤)较较高(高(现现在在1-2%1-2%,不高),不高),不能替代不能替代OCOC35.LC的适的适应应症和禁忌症症和禁忌症n n适应症:n n禁忌症疑有胆囊癌疑有胆囊癌变变者者合并有原合并有原发发性胆管性胆管结结石或狭窄石或狭窄腹腔内腹腔内严严重感染和腹膜炎重感染和腹膜炎疑有腹腔广泛粘疑有腹腔广泛粘连连合并妊娠合并妊娠有出血有出血倾倾向或凝血功能鄣碍向或
15、凝血功能鄣碍严严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术术36.37.胆管胆管结结石(石(bile duct stones)n n原发性胆管结石胆管内形成,主要胆管内形成,主要为为胆色素胆色素结结石或混和性石或混和性结结石石n n继发性胆管结石胆囊内胆囊内结结石排人胆石排人胆总总管者,主要管者,主要为为胆固醇胆固醇结结石石n n肝外胆管结石主要位于胆主要位于胆总总管下端管下端n n肝内胆管结石广泛分布于二叶或局限于某叶(左外或右后叶)广泛分布于二叶或局限于某叶(左外或右后叶)38.肝外胆管肝外胆管结结石石(extrahepatic duct stones)n n病理n n
16、临床表现n n诊断n n治疗39.病理病理(pathology)n n胆管梗阻梗阻近梗阻近侧侧胆管不同程度胆管不同程度扩张扩张和增厚,胆汁淤滞和增厚,胆汁淤滞n n继发感染管壁充血、水管壁充血、水肿肿,加重梗阻,加重梗阻胆管内胆管内压压力力进进一步增高,一步增高,脓脓性胆汁返流入血,性胆汁返流入血,产产生生脓脓毒症毒症胆管糜胆管糜烂烂、溃溃破,破,发发生胆管、肝生胆管、肝动动脉或脉或门门静脉瘘,静脉瘘,导导致胆道大出致胆道大出血血n n肝细胞损害胆源性肝胆源性肝脓肿脓肿(肝(肝细细胞坏死)胞坏死)胆汁性肝硬化(胆管炎的反复胆汁性肝硬化(胆管炎的反复发发作)作)n n胆源性胰腺炎40.临临床表床
17、表现现-In n平平时时可无症状可无症状n n继发继发感染及合并梗阻感染及合并梗阻时时,出,出现现CharcotCharcot三三联联症症腹痛腹痛结结石嵌石嵌顿顿于胆于胆总总管下端或管下端或壶壶腹部引起腹部引起右上腹右上腹阵发阵发性性绞绞痛,向右肩背放射,伴痛,向右肩背放射,伴恶恶心呕吐心呕吐畏寒、畏寒、发热发热 脓脓性胆汁返流入血,性胆汁返流入血,产产生生脓脓毒症毒症黄疸黄疸波波动动性和性和间间歇性歇性常有尿色常有尿色变变深,深,粪粪色色变变浅,有浅,有时时可出可出现现瘙痒瘙痒轻轻重程度、出重程度、出现时间现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关关41
18、.临临床表床表现现-2n n体体检检右上腹或右上腹或剑剑突下深突下深压压痛痛胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时时,有不同程度的腹,有不同程度的腹膜刺激征膜刺激征n n实验实验室室检查检查白白细细胞胞计计数及中性粒数及中性粒细细胞胞TB,DB;ALP;TB,DB;ALP;尿中胆尿中胆红红素素 ,尿中、,尿中、粪粪中尿胆元均中尿胆元均n n影像学影像学检查检查B B超(超(首首选选)、)、CTCT、ERCPERCP或或PTCPTC42.43.诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断n n诊断CharcotCharcot三三联联症或其中症或其中1212项项表表现现实验实验室和影像学室和影
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