医疗损害赔偿.doc
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1、医疗损害赔偿目录n 医疗损害责任概述n 医疗过错的认定n 医疗损害举证责任分配n 医疗损害鉴定n 医疗知情同意规则一、医疗损害责任概述n (一)医疗损害责任的概念和特点 因诊疗活动中的过错行为,导致患者损害,医疗机构应当承担的侵权责任。 1、它是因诊疗活动中的过错而应承担的责任 其他侵害隐私权、违反安全保障义务的责任虽属于医疗纠纷,但不是医疗损害责任。 2、它是医疗机构承担的侵权责任 3、它是医疗机构承担的自己责任和替代责任的综合诊疗行为n 医疗机构管理条例实施细则第88条 诊疗活动:是指通过各种检查,使用药物、器械及手术等方法,对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命
2、、帮助患者恢复健康的活动。n 医疗美容服务管理办法第2条本办法所称医疗美容,是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。本办法所称美容医疗机构,是指以开展医疗美容诊疗业务为主的医疗机构。 诊疗行为n 学理定义:医疗机构及其医务人员借助其医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段,为患者提供的救治、检查、诊断、治疗、护理、保健、医学美容等维护患者生命健康所必须的活动的总和。 含义:1.以治疗、矫正或预防人体疾病、伤害残缺或保健为直接目的;2.借助医学上的方法和手段;3.医务人员实施的行为。 特征:1.专业性 ; 2.实验性;3.
3、特异性(二)医疗损害责任与相关责任n 1、医疗责任与专家责任 专家责任属于特殊的侵权责任,因为专家具有专门知识和特殊技能;获得国家颁发的职业许可,提供的服务主要是精神和脑力劳动,且具有专业性、权威性、独立性和非标准化特点;专家通常具有较高的社会地位和收入。 我国医疗损害责任主要是医疗机构为医务人员承担的雇主责任,医务人员既有作为专家的医师,也有非专家的医疗辅助人员,只有前者可以纳入专家责任,其过错的认定需要借助专家职业过失的认定理论2、医疗损害责任与违约责任 患者与医疗机构之间也可能存在合同关系,性质?通说认为是委托合同。合同义务:行为债务还是结果债务? 我国许多和国家一样,立法上允许患者自由
4、选择请求权,即可以主张违约责任,也可以主张侵权责任(合同法第122条) 。 民事案件案由规定(2011年)n 第一部分 人格权纠纷 一、人格权纠纷 1、生命权、健康权、身体权纠纷 2008年案由中列举了“(2)医疗损害赔偿纠纷 ”n 第四部分合同、无因管理、不当得利纠纷十、合同纠纷 120、服务合同纠纷 (3)医疗服务合同纠纷 n 第九部分 侵权责任纠纷 三十、侵权责任纠纷 351、医疗损害责任纠纷 (1)侵害患者知情同意权责任纠纷 (2)医疗产品责任纠纷医疗服务合同纠纷n 随着医疗体制改革的深入,私立医院大量出现,公立医院的特色服务也逐渐增加,许多医院与患者签订有医疗服务合同,明确约定双方的
5、权利与义务。双方地位平等,意思表示自由,应受合同法调整。患者因此遭受损害可以选择医疗服务合同纠纷作为案由。(案例:首例因试管婴儿引发的纠纷案 ) 美容医疗机构或科室实施的生活美容行为可以认为是为了生活消费的需要,可以对因美容发生的医疗纠纷适用消法的相关规定进行调整。(三)我国医疗损害赔偿的立法进程n 第一阶段是初步摸索阶段:(从1949年至1987年民法通则公布之前),我国大多数职工都实行公费医疗,医疗机构属于福利性机构,其费用支出由国家财政补贴,因此医疗纠纷相对较少,有关调整医疗纠纷的法律也处于初步摸索阶段,只是卫生行政部门制定了一些条例和规定,如卫生部于 1950年公布的尸体解剖暂行条例或
6、最高院制定的司法解释 ,如 关于处理医疗事故案件不应判给经济补偿问题的批复 n 第二阶段 行政法规主导阶段:(从1987年至2002年)民法通则、医疗事故处理办法医疗事故分级标准(试行草案)、医院工作制度、执业医师法、合同法等法律、法规和相关部门规章相继颁布。 n 在司法实务中,医疗纠纷适用侵权责任的一般规则。医疗事故鉴定是解决医疗损害赔偿案件的前置程序。 办法所规定的一次性的过低补偿标准凸显出其极端的不合理性。 n 办法第2条规定:“本办法所称的医疗事故,是指在诊疗护理工作中,因医务人员诊疗护理过失,直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。” n 第三阶段 从2002年4月最高人
7、民法院关于民事诉讼证据的若干规定实施以后至2002年9月条例实施之前。在这一时期,医疗事故技术鉴定暂行办法、医疗事故分级标准、病历书写基本规范、 中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定等部门规章相继出台。n 证据规定在举证责任问题上明确了对医疗损害诉讼实行举证责任倒置的规则,即医疗机构须对证明医疗行为不存在过错及医疗行为与损害后果之间不存在因果关系负积极的举证责任。 n 第四阶段 2002年医疗事故处理条例实施至2010侵权责任法实施。2003年,最高院又发布了关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷案件的通知、人身损害赔偿解释、民事侵权精神损害赔偿责任
8、若干问题的解释。n 条例较办法对医疗损害的概念进行了科学的界定,并扩大了损害赔偿的范围,对鉴定程序有了明确的规定,增加了患者 的权利,规定了医疗损害赔偿的具体项目和标准,提供了三种医疗纠纷争议的处理机制(医患双方协商解决、由卫生行政机关行政调解以及诉讼解决)。n 在这个阶段的法律适用中,形成了由“医疗事故责任”与“医疗过错责任”引导的四个“双轨制” n 医疗损害赔偿案件案由的二元化 n 医疗损害赔偿案件适用法律的二元化n 医疗损害赔偿案件鉴定的二元化 n 医疗损害赔偿标准的二元化 医疗事故与医疗损害n 条例第4条将医疗事故具体划分为:n 一级:造成患者死亡、重度残疾的;n 二级:造成患者中度残
9、疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;n 三级:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;n 四级:造成患者明显人身损害的其他后果的等四个级别。 n 最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问 : 条例属于行政法规,其法律位阶低于民法通则;但由于条例是专门处理医疗事故的行政法规,体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法政策,因此,人民法院处理医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷时应当以条例为依据。但是,对不构成医疗事故的其他医疗侵权纠纷应当按照民法通则第106条和119条规定处理。 n 鉴于人身损害赔偿司法解释对赔偿的标准作了一些调整,赔偿的数额比条例规定的赔偿数额
10、高,所以因医疗事故受到损害的患者,可能会以一般的医疗纠纷向法院起诉。在这种情况下,如果医疗机构提出不构成一般医疗纠纷的抗辩,并且经鉴定能够证明受害人的损害确实是医疗事故造成的,那么人民法院应当按照条例的规定确定赔偿的数额,而不能按照人身损害赔偿司法解释的规定确定赔偿数额。 医疗损害赔偿纠纷案件的案由n 1、发生医疗损害时,患者可以医疗事故损害赔偿纠纷为由起诉,也可以一般医疗损害赔偿纠纷为由起诉。患者一方起诉时没有明确是要求医疗事故损害赔偿还是一般医疗损害赔偿的,应该要求其予以明确。n 2、患者一方以一般医疗损害赔偿纠纷起诉的,应准许医疗机构以医疗事故损害赔偿纠纷提出抗辩。n 3、患者一方起诉要
11、求医疗事故损害赔偿,经鉴定不构成医疗事故的,患者一方有权变更事实主张和诉讼请求。n 第五阶段侵权责任法第七章关于“医疗损害责任”的规定,共有十一个条文,全面规定了新的医疗损害责任的救济规则,对由“医疗事故责任”与“医疗过错责任”等四个双轨制构成的二元化的医疗损害救济制度进行了根本性的改革,建立了一元化的医疗损害救济制度。n (一)采用了统一的医疗损害责任概念n (二)确定了医疗损害责任的基本类型n (三)确定了医疗损害责任的归责原则体系n (四)适用统一的人身损害赔偿标准(一)采用了统一的医疗损害责任概念 n 统一使用医疗损害责任概念,结束了医疗损害责任双轨制所表现的法制不统一现状,统一法律适
12、用规则,实行统一的、一元化结构的医疗损害救济制度,用统一的法律尺度保护受害患者的民事权益。 (二)确定了医疗损害责任的基本类型n 医疗伦理损害责任n 医疗技术损害责任n 医疗产品损害责任1、医疗伦理损害责任n 指医疗机构及医务人员从事各种医疗行为时,未对病患充分告知或者说明其病情,未对病患提供及时有用的医疗建议,或未取得病患同意即采取某种医疗措施或停止继续治疗等,而违反医疗职业良知或职业伦理的过失行为,医疗机构所应当承担的侵权赔偿责任。 (侵权责任法第55条、第62条) 2、医疗技术损害责任n 医疗机构及医务人员从事病情检验、诊断、治疗方法的选择,治疗措施的执行,病情发展过程的追踪,以及术后照
13、护等诊疗行为中,存在不符合当时的医疗水平的过失行为,医疗机构应当承担赔偿责任。 (侵权责任法第57条) 3、医疗产品损害责任n 医疗机构在医疗过程中使用有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械以及不合格的血液等医疗产品,因此造成患者人身损害,医疗机构或者医疗产品生产者应当承担不真正连带责任。( 侵权责任法第59条) (三)确定了医疗损害责任的归责原则体系 n 1、医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任适用过错责任原则。侵权责任法第54条:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”n 2、医疗产品损害责任实行无过错责任原则 。第59条:因药品、消毒药剂、医疗器械的缺
14、陷,或者输入不合格的血液造成患者损害的,患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿,也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的,医疗机构赔偿后,有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。 (四)适用统一的人身损害赔偿标准 n 侵权责任法统一规定适用第16条规定的人身损害赔偿标准,从根本上改变了赔偿标准双轨制的混乱问题,实现了受害患者的人格平等,有利于保护受害患者的合法权益。 二、医疗过失的认定标准 n (一)侵权责任法之相关规定n 侵权责任法第57条:“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务.”确立了我国法上医疗过失的一般标准。n 侵权责任法第60条:医务人员在抢救生
15、命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务的,医疗机构不承担责任。 (二)诊疗义务的理解n 1、以实施诊疗活动之时为判断时点;n 2、以“医疗水平” 而非医学水平作为判断标准。医学水平是医学科学发展的最高水平,医疗水平则是损害发生当时临床所能够达到的医疗技术水平。n 3、以普通医务人员的诊疗义务为准。判断标准客观化。凡是医护人员从事病情的检验诊断、治疗方法的选择,治疗措施的执行以及病情发展过程的追踪或术后照护等医疗行为中,不符合当时的临床医疗专业知识或技术水准的懈怠或疏忽,就是医疗技术过失。 (三)医疗过失考虑地域差别?n 在医疗水平的认定上是实行区域性的标准还是全国一致性的标准?如果采用区
16、域性标准,那么,医疗机构及其医务人员只要能够证明自己尽到了同区域内的同类专家所能尽的注意义务,就已证明自己没有过错。相反,如果系采用全国一致性的标准,那么医疗机构及其医务人员必须能够证明其已尽到了全国同类专家所应尽的注意义务,才能证明自己没有过错。 否定说n 医疗行为关乎患者的人身健康和生命财产安全,在这点上全国各地并无区别。在医疗卫生管理的法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的适用上也未因地而异。加之现代科学技术发达,交通文明日益进步,所有医务人员都具有按同一标准接受医疗教育的机会,并按全国统一标准取得医师资格,按全国一致的标准进行业务能力考核及职称评定。因此,对同类专家和同类医疗机
17、构的医疗水平和医疗技术的要求是统一的,应以全国性的统一标准来认定医疗行为是否存在过错。肯定说n “判断医务人员注意义务时,应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素。” 因为中国幅员辽阔,差别巨大,北京市的三甲医院与西部乡镇卫生院、301医院的医务人员与乡镇卫生院的医务人员差距巨大,适用统一的医疗过失标准是难以实现的,也是不公平的。 (四)医疗过失考虑医疗机构的等级?n 考虑到患者对于不同等级的医疗机构的期待不同、患者在不同等级医疗机构支付的费用的差异,应当区别医疗机构的等级来确定医务人员的注意义务。三、医疗技术损害责任的举证责任n 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条第(8)
18、项的规定,因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。即 实行因果关系、过错的举证责任倒置司法实践中的通行做法 n 1、患者一方应当首先证明其与医疗机构间存在医疗关系并发生医疗损害。医疗机构应就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。n 2、当事人对病历资料及其它进行医疗鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的,应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查,确有必要的,应当告知当事人申请文件检验。经文件检验确认后,人民法院方可委托进行医疗鉴定。 n 3、病历确有涂改但
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