三级综合医院评审标准细则解读戴晓娜.ppt
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1、三三级综级综合医院合医院评审标评审标准准细则细则医医疗质量管理要点解量管理要点解读戴晓娜浙江大学医学院附属第二医院1.一、一、标准分布准分布名称章节标准条款核心条目(重点)第一章 坚持医院公益性16315第二章 医院服务18335第三章 患者安全110254第四章 医疗质量安全管理与持续改进12716527第五章 护理管理与质量持续改进15303第六章 医院管理111606合计66734450第七章 日常统计学评价指标2.二、二、评估方法估方法优秀良好合格不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进,成效良好有监管有结果有机制且能有效
2、执行仅有制度或规章或流程,未执行仅或全无标准评估结果表达3.检查方法方法追踪检查法文档审查人员访谈暗访4.重点访查方法病历查阅病人访谈人员访谈现场查看病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置访查访查方法方法病历查阅病人访谈人员访谈访查访查方法方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控制度康复评估与计划全院急救流程全院麻醉制度麻醉科患者安全目标质量委员会全院高危用药系统康复科检验科危险值通报检验科重点重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护院感委员会访查访查方法方法现场查看人员访谈重点重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心导管室
3、重点重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告ICU准入指征病人交接康复治疗ICU药剂科追踪实例急性心肌梗死急诊5.系系统评估估绩效可可及及性性适适宜宜性性有有效效性性安安全全性性学科内科内科外科外科妇妇科科儿科儿科功能药药物管理物管理患者服患者服务务感染控制感染控制6.四、新的关注点四、新的关注点医院系统管理和整体服务水平科室质量管理的作用质量监控指标数据的应用持续质量改进的机制7.(一)(一)质质量与安全管理量与安全管理组织组织医院质量与安全管理委员会各质量相关委员会质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组8.对科室质量与安全进行定期检查,并召开会议,提出改进措施对本科室质量与安全
4、指标进行资料收集和分析能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进科室科室科室科室质质量量量量与安全管与安全管与安全管与安全管理小理小理小理小组组-制定质量管理计划-完善制度和流程-严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范组织科室人员参加质量与安全管理培训9.(二)(二)质量数据量数据库10.质量管理三部曲质量控制量控制质量量计划划质量改量改进(三)持续质量改进朱兰大师11.(三)持(三)持续质量改量改进质量指标数据验证改进成效质量检查结果验证改进成效运用质量管理工具和方法开展CQI(持续质量改进)项目FOCUS-PDCA品管圈12.质量管理七工具量管理七工具13.质量管理的常用方法与工具量管理的常用
5、方法与工具14.五、五、标准要点解准要点解读15.一、质量与安全管理组织4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系,院长为医院质量管理第一责任人,负责制定医院质量与患者安全管理方案,定期专题研究医院质量和安全管理工作,科主任全面负责科室质量管理工作,履行科室质量管理第一责任人的管理职责16.二、医疗质量管理与持续改进4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案,并组织实施有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施17.4.2.2.2执行医疗质量管理制度,重点是核心制度4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南4.2.3坚持“
6、严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核二、医疗质量管理与持续改进18.4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制,按规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷,不隐瞒和漏报医疗风险识别、评估、分析、处理和监控不良事件主动报告落实患者安全目标相关知识、技能的教育与培训二、医疗质量管理与持续改进19.4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。(重点)4.3.5.2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准,对资格许可授权实施动态管理。(重点)三、医疗技术管理20.4.4.4建立临床路径统计工作制度,定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品
7、费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息,做到正确、可靠、及时四、临床路径与单病种质量管理与持续改进21.4.5.6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求五、住院诊疗管理与持续改进22.六、手术治疗管理与持续改进4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位23.七、麻醉管理与持续改进4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程(重点)4.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通,
8、积极开展自体输血,严格掌握术中输血适应证,合理、安全输血24.八、急诊科管理与持续改进4.8.3加强急诊检诊、分诊,及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者4.8.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后,应当在规定时间内进行急诊会诊(重点)25.九、重症医学科管理与持续改进4.9.1.1.1重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南(试行)的基本要求(重点)4.9.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征,实行“危重程度评分”(重点)26.十、感染性疾病管理与持续改进4.10.2.3落
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