《谯城区基本医疗保险定点医疗机构及定点零售药店管理暂行.ppt
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1、谯城区基本医疗保险定点医疗机谯城区基本医疗保险定点医疗机构及定点零售药店管理暂行办法构及定点零售药店管理暂行办法基本情况介绍基本情况介绍亳州市谯城区人社局亳州市谯城区人社局亳州市谯城区人社局亳州市谯城区人社局二二二二0 0一二年九月一二年九月一二年九月一二年九月从三个方面讲:办法出台的重要意义;办法出台的重要意义;办法的基本内容;(学习重点)办法的基本内容;(学习重点)系统笃学,全面贯彻落实系统笃学,全面贯彻落实办法。请大家观看几幅图片:请大家观看几幅图片:图一:图二:图二:视频:视频:http:/ 当前定点零售药店在医保服务中存在的突出问题:当前定点零售药店在医保服务中存在的突出问题:当前定
2、点零售药店在医保服务中存在的突出问题:当前定点零售药店在医保服务中存在的突出问题:1 1、摆放经营化妆品、食品、营养品、饮品及生活、摆放经营化妆品、食品、营养品、饮品及生活、摆放经营化妆品、食品、营养品、饮品及生活、摆放经营化妆品、食品、营养品、饮品及生活用品(如洗发水、香皂、面膜、牙刷牙膏、祛斑祛用品(如洗发水、香皂、面膜、牙刷牙膏、祛斑祛用品(如洗发水、香皂、面膜、牙刷牙膏、祛斑祛用品(如洗发水、香皂、面膜、牙刷牙膏、祛斑祛痘膏、蛋白粉、食用油、蜂蜜等);痘膏、蛋白粉、食用油、蜂蜜等);痘膏、蛋白粉、食用油、蜂蜜等);痘膏、蛋白粉、食用油、蜂蜜等);2 2、摆放经营按摩器、足疗器等;、摆放
3、经营按摩器、足疗器等;、摆放经营按摩器、足疗器等;、摆放经营按摩器、足疗器等;3 3、定点药店内进行输液治疗;、定点药店内进行输液治疗;、定点药店内进行输液治疗;、定点药店内进行输液治疗;4 4、营业店面一分为二,隔离经营。一部分摆放医、营业店面一分为二,隔离经营。一部分摆放医、营业店面一分为二,隔离经营。一部分摆放医、营业店面一分为二,隔离经营。一部分摆放医保用药范围内的药品,另一部分摆放日用品等;保用药范围内的药品,另一部分摆放日用品等;保用药范围内的药品,另一部分摆放日用品等;保用药范围内的药品,另一部分摆放日用品等;5 5、留滞参保人员的医疗卡、将参保人员的个人账、留滞参保人员的医疗卡
4、、将参保人员的个人账、留滞参保人员的医疗卡、将参保人员的个人账、留滞参保人员的医疗卡、将参保人员的个人账户基金以记账形式转存在本药店,日后拿药冲账;户基金以记账形式转存在本药店,日后拿药冲账;户基金以记账形式转存在本药店,日后拿药冲账;户基金以记账形式转存在本药店,日后拿药冲账;6 6、个别定点药店采取违法手段为参保人员个人账、个别定点药店采取违法手段为参保人员个人账、个别定点药店采取违法手段为参保人员个人账、个别定点药店采取违法手段为参保人员个人账户基金兑换成现金,从中收取一定的回扣费用;户基金兑换成现金,从中收取一定的回扣费用;户基金兑换成现金,从中收取一定的回扣费用;户基金兑换成现金,从
5、中收取一定的回扣费用;7 7、一些定点药店,为进行促销活动,把生活用品、一些定点药店,为进行促销活动,把生活用品、一些定点药店,为进行促销活动,把生活用品、一些定点药店,为进行促销活动,把生活用品摆放在店内,以会员卡积分形式赠送客户,属违规摆放在店内,以会员卡积分形式赠送客户,属违规摆放在店内,以会员卡积分形式赠送客户,属违规摆放在店内,以会员卡积分形式赠送客户,属违规摆放经营。摆放经营。摆放经营。摆放经营。当前定点医疗机构在医保服务中存在的突出问题:当前定点医疗机构在医保服务中存在的突出问题:当前定点医疗机构在医保服务中存在的突出问题:当前定点医疗机构在医保服务中存在的突出问题:第一个方面:
6、办法出台的重要意义。第一个方面:办法出台的重要意义。1 1、办法的出台,是贯彻落实社会保险法的重、办法的出台,是贯彻落实社会保险法的重要举措;要举措;2 2、办法的出台,为有效维护参保者的权益提供、办法的出台,为有效维护参保者的权益提供 了保障;了保障;3 3、办法的出台,有利于推动两定单位的医保服、办法的出台,有利于推动两定单位的医保服 务行为进入规范化轨道,不断提升服务质量和水平;务行为进入规范化轨道,不断提升服务质量和水平;4 4、办法的出台,对两定单位监督管理工作提供、办法的出台,对两定单位监督管理工作提供 了依据和抓手。了依据和抓手。第二个方面:办法的基本内容第二个方面:办法的基本内
7、容办法共八章三十条第一章 总 则 此章规定了定点医疗机构、定点零售此章规定了定点医疗机构、定点零售药店的概念范围、设置原则和人社行政部药店的概念范围、设置原则和人社行政部门及医疗保险经办机构在执行办法中门及医疗保险经办机构在执行办法中的职能。的职能。定点医疗机构、定点零售药店定点医疗机构、定点零售药店的设置原则:的设置原则:坚持标准、坚持标准、区域统筹、区域统筹、布局合理、布局合理、服务方便。服务方便。人力资源和社会保障行政部门职能:负责全区基本医疗保险定点医疗机构、负责全区基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店资格的审定、考核和医疗保险定点零售药店资格的审定、考核和医疗保险服务管理工作,对其
8、执行医疗保险政策规定服务管理工作,对其执行医疗保险政策规定等情况进行监督检查。等情况进行监督检查。(人社局就是医疗保险行政管理部门,其局机关设人社局就是医疗保险行政管理部门,其局机关设人社局就是医疗保险行政管理部门,其局机关设人社局就是医疗保险行政管理部门,其局机关设立的医疗保险股负责具体执行)。立的医疗保险股负责具体执行)。立的医疗保险股负责具体执行)。立的医疗保险股负责具体执行)。医疗保险经办机构职能:医疗保险经办机构职能:负责与定点医疗机构、定点零售药店签订负责与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险管理服务协议,对其执行协议情况医疗保险管理服务协议,对其执行协议情况进行检查、监督和医保
9、费用审核结算,负责参保进行检查、监督和医保费用审核结算,负责参保人员医保卡的制发、信息系统的维护管理工作。人员医保卡的制发、信息系统的维护管理工作。区医保中心与定点医疗机构、定点零售药店签订区医保中心与定点医疗机构、定点零售药店签订协议时,执行履约保证金制度,履约保证金协议时,执行履约保证金制度,履约保证金金额由医保中心确定。金额由医保中心确定。(医疗保险管理中心是医疗保险经办机构,履行以上职能)(医疗保险管理中心是医疗保险经办机构,履行以上职能)第二章第二章 申报条件申报条件 此章明确了申报定点医疗机构、定点此章明确了申报定点医疗机构、定点零售药店应具备的条件。对照条件进行申零售药店应具备的
10、条件。对照条件进行申报。报。定点医疗机构应具备的条件:定点医疗机构应具备的条件:定点医疗机构应具备的条件:定点医疗机构应具备的条件:定点零售药店应具备的条件:定点零售药店应具备的条件:定点零售药店应具备的条件:定点零售药店应具备的条件:请各单位认真对照第三章请各单位认真对照第三章“申申报材料报材料”内容,做好准备工作。此内容,做好准备工作。此章不再逐一释义。章不再逐一释义。第四章第四章第四章第四章 审定程序审定程序审定程序审定程序第十一条规定:第十一条规定:新申请为谯城区基本医疗保险定点新申请为谯城区基本医疗保险定点资格的医疗机构和零售药店于每年九月资格的医疗机构和零售药店于每年九月份申报,期
11、限为份申报,期限为1个月。被批准定点医疗个月。被批准定点医疗机构和定点零售药店的定点资格一年一机构和定点零售药店的定点资格一年一审,在协议期满前三个月向谯城区审,在协议期满前三个月向谯城区人力资源和社会保障行政部门提出年审人力资源和社会保障行政部门提出年审申请,未提出申请的,视为自动放弃医申请,未提出申请的,视为自动放弃医疗保险服务资格。疗保险服务资格。第十二条规定:第十二条规定:谯城区基本医疗保险定点医疗机构谯城区基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店变更名称、法定代表人和定点零售药店变更名称、法定代表人或经营场所的,提前十五个工作日报告或经营场所的,提前十五个工作日报告谯城区人力资源和社会
12、保障行政部门和谯城区人力资源和社会保障行政部门和区医保中心,经获同意后,方可开展医区医保中心,经获同意后,方可开展医疗保险服务业务。疗保险服务业务。第五章第五章 监督管理监督管理 此章规定了在医保服务中定点医疗此章规定了在医保服务中定点医疗机构应做到机构应做到“十不准十不准”,定点零售药店应,定点零售药店应做到做到“九不准九不准”。对违反规定的行为,设。对违反规定的行为,设立了举报电话和举报电子邮箱,接受社立了举报电话和举报电子邮箱,接受社会监督。会监督。定点医疗机构定点医疗机构定点医疗机构定点医疗机构“十不准十不准十不准十不准”不准存在人为将一次住院治疗分解成多次住院的行不准存在人为将一次住
13、院治疗分解成多次住院的行不准存在人为将一次住院治疗分解成多次住院的行不准存在人为将一次住院治疗分解成多次住院的行为;为;为;为;不准存在挂床住院、或借故延长参保人员住院时间不准存在挂床住院、或借故延长参保人员住院时间不准存在挂床住院、或借故延长参保人员住院时间不准存在挂床住院、或借故延长参保人员住院时间的行为;的行为;的行为;的行为;不准存在虚挂参保人员姓名、伪造住院医学文书的不准存在虚挂参保人员姓名、伪造住院医学文书的不准存在虚挂参保人员姓名、伪造住院医学文书的不准存在虚挂参保人员姓名、伪造住院医学文书的虚假住院行为;虚假住院行为;虚假住院行为;虚假住院行为;不准存在患者或医患串通,冒用参保
14、人员身份住院不准存在患者或医患串通,冒用参保人员身份住院不准存在患者或医患串通,冒用参保人员身份住院不准存在患者或医患串通,冒用参保人员身份住院治疗的冒名住院行为;治疗的冒名住院行为;治疗的冒名住院行为;治疗的冒名住院行为;不准存在采用虚假宣传,擅自减少统筹基金起付标不准存在采用虚假宣传,擅自减少统筹基金起付标不准存在采用虚假宣传,擅自减少统筹基金起付标不准存在采用虚假宣传,擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的诱导住院行为;准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的诱导住院行为;准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的诱导住院行为;准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的诱导住
15、院行为;不准存在降低入院标准收治病人住院行为;不准存在降低入院标准收治病人住院行为;不准存在降低入院标准收治病人住院行为;不准存在降低入院标准收治病人住院行为;不准存在超剂量、超范围、滥用药物或过度检查、不准存在超剂量、超范围、滥用药物或过度检查、不准存在超剂量、超范围、滥用药物或过度检查、不准存在超剂量、超范围、滥用药物或过度检查、过度医疗行为;过度医疗行为;过度医疗行为;过度医疗行为;不准存在将不可报销药品或物品串换成可报销药品不准存在将不可报销药品或物品串换成可报销药品不准存在将不可报销药品或物品串换成可报销药品不准存在将不可报销药品或物品串换成可报销药品的套骗行为;的套骗行为;的套骗行
16、为;的套骗行为;不准存在分解项目、超标准、虚假、转嫁收费的违不准存在分解项目、超标准、虚假、转嫁收费的违不准存在分解项目、超标准、虚假、转嫁收费的违不准存在分解项目、超标准、虚假、转嫁收费的违法行为;法行为;法行为;法行为;不准存在拒收可在本院住院治疗的推诿病人行为。不准存在拒收可在本院住院治疗的推诿病人行为。不准存在拒收可在本院住院治疗的推诿病人行为。不准存在拒收可在本院住院治疗的推诿病人行为。定点零售药店定点零售药店定点零售药店定点零售药店“九不准九不准九不准九不准”不准经营医疗保险以外的药品、化妆品、营养保健品、生活日用品、健不准经营医疗保险以外的药品、化妆品、营养保健品、生活日用品、健
17、不准经营医疗保险以外的药品、化妆品、营养保健品、生活日用品、健不准经营医疗保险以外的药品、化妆品、营养保健品、生活日用品、健身器材等其他非药品的物品;身器材等其他非药品的物品;身器材等其他非药品的物品;身器材等其他非药品的物品;不准出售过期失效的、无批准文号、无生产批号和无生产厂家的药品;不准出售过期失效的、无批准文号、无生产批号和无生产厂家的药品;不准出售过期失效的、无批准文号、无生产批号和无生产厂家的药品;不准出售过期失效的、无批准文号、无生产批号和无生产厂家的药品;不准向参保人员抬高药品价格,超剂量超限额售药;不准向参保人员抬高药品价格,超剂量超限额售药;不准向参保人员抬高药品价格,超剂
18、量超限额售药;不准向参保人员抬高药品价格,超剂量超限额售药;不准为参保人员提供以医疗卡内个人账户基金兑换现金,从中收取回扣不准为参保人员提供以医疗卡内个人账户基金兑换现金,从中收取回扣不准为参保人员提供以医疗卡内个人账户基金兑换现金,从中收取回扣不准为参保人员提供以医疗卡内个人账户基金兑换现金,从中收取回扣费;费;费;费;不准以记账形式将参保人员个人账户基金和慢性病补助款虚假支出转移不准以记账形式将参保人员个人账户基金和慢性病补助款虚假支出转移不准以记账形式将参保人员个人账户基金和慢性病补助款虚假支出转移不准以记账形式将参保人员个人账户基金和慢性病补助款虚假支出转移留存参保人员医疗卡内资金;留
19、存参保人员医疗卡内资金;留存参保人员医疗卡内资金;留存参保人员医疗卡内资金;不准转借医疗保险不准转借医疗保险不准转借医疗保险不准转借医疗保险POSPOS机(服务终端)给非定点药店使用或代非定点药机(服务终端)给非定点药店使用或代非定点药机(服务终端)给非定点药店使用或代非定点药机(服务终端)给非定点药店使用或代非定点药店使用医疗保险个人账户基金进行结算;店使用医疗保险个人账户基金进行结算;店使用医疗保险个人账户基金进行结算;店使用医疗保险个人账户基金进行结算;不准另行设立分店、连锁店进行定点经营服务;不准另行设立分店、连锁店进行定点经营服务;不准另行设立分店、连锁店进行定点经营服务;不准另行设
20、立分店、连锁店进行定点经营服务;不准采取店面分隔的形式进行医疗保险以外的药品、化妆品、营养保健不准采取店面分隔的形式进行医疗保险以外的药品、化妆品、营养保健不准采取店面分隔的形式进行医疗保险以外的药品、化妆品、营养保健不准采取店面分隔的形式进行医疗保险以外的药品、化妆品、营养保健品、生活日用品、健身器材等其他非药品物品的经营活动;品、生活日用品、健身器材等其他非药品物品的经营活动;品、生活日用品、健身器材等其他非药品物品的经营活动;品、生活日用品、健身器材等其他非药品物品的经营活动;不准在经营场所内外进行医疗保险以外的药品、化妆品、营养保健品、不准在经营场所内外进行医疗保险以外的药品、化妆品、
21、营养保健品、不准在经营场所内外进行医疗保险以外的药品、化妆品、营养保健品、不准在经营场所内外进行医疗保险以外的药品、化妆品、营养保健品、生活日用品、健身器材等其他非药品物品的相关广告宣传。生活日用品、健身器材等其他非药品物品的相关广告宣传。生活日用品、健身器材等其他非药品物品的相关广告宣传。生活日用品、健身器材等其他非药品物品的相关广告宣传。第十六条规定:第十六条规定:第六章第六章 检查考核检查考核 此章规定了对定点医疗机构、定点零售药此章规定了对定点医疗机构、定点零售药此章规定了对定点医疗机构、定点零售药此章规定了对定点医疗机构、定点零售药店检查考核的时间和内容。店检查考核的时间和内容。店检
22、查考核的时间和内容。店检查考核的时间和内容。第十七规定:区人力资源和社会保障行政部第十七规定:区人力资源和社会保障行政部第十七规定:区人力资源和社会保障行政部第十七规定:区人力资源和社会保障行政部门、区医保中心应依法加强对定点医疗机构和门、区医保中心应依法加强对定点医疗机构和门、区医保中心应依法加强对定点医疗机构和门、区医保中心应依法加强对定点医疗机构和定点零售药店服务行为的日常监督检查,负责定点零售药店服务行为的日常监督检查,负责定点零售药店服务行为的日常监督检查,负责定点零售药店服务行为的日常监督检查,负责组织卫生、药监、物价、工商等部门对其检查组织卫生、药监、物价、工商等部门对其检查组织
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