第二章:水电解质酸碱平衡护理().ppt
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1、第第 二二 章章 水、水、电解解质、酸碱、酸碱平衡失平衡失调患者的患者的护理理外科外科护理学理学2024/5/8 周三1.教学目标u能正确判断水、电解质及酸碱失衡u掌握水、电解质及酸碱失衡的处理原则u掌握水、电解质及酸碱失衡病人的护理2024/5/8 周三2.第一第一第一第一间间隙:隙:隙:隙:细细胞内液胞内液胞内液胞内液第二第二第二第二间间隙:隙:隙:隙:细细胞外液胞外液胞外液胞外液 (组织间组织间液液15%15%和血和血浆浆5%5%)第三第三第三第三间间隙:体内各腔隙中的隙:体内各腔隙中的隙:体内各腔隙中的隙:体内各腔隙中的细细胞外液胞外液胞外液胞外液体液含体液含体液含体液含 水、溶水、溶
2、水、溶水、溶质质(电电解解解解质质、非、非、非、非电电解解解解质质)总总量占体重:男量占体重:男量占体重:男量占体重:男60%60%、女、女、女、女55%55%组组成成成成 :细细胞内液占胞内液占胞内液占胞内液占40%40%、细细胞外液占胞外液占胞外液占胞外液占20%20%水水水水体液组成及分布电电解解解解质质细细胞外液:胞外液:胞外液:胞外液:NaNa+、ClCl-、HCOHCO3 3-、蛋白、蛋白、蛋白、蛋白质质细细胞内液:胞内液:胞内液:胞内液:K K+、MgMg2+2+、HPOHPO4 42-2-、蛋白、蛋白、蛋白、蛋白质质主要主要成分成分第一第一节 概概 述述2024/5/8 周三3
3、.体液平衡的调节一、水平衡二、电解质平衡三、酸碱平衡四、渗透压平衡2024/5/8 周三4.摄入量入量(ml)排出量排出量(ml)饮 水水1000尿液排出尿液排出1500食食 物物1200 皮肤皮肤600内生水内生水300 呼吸蒸呼吸蒸发300粪便排出便排出100总量量2500250025002500正常人体每天水份摄入和排出动态平衡一、水平衡非非显性失水性失水2024/5/8 周三5.特殊情况下人体对水的需要量发热:体温每升高1-增加失水35ml/kg*日高温:出汗湿透一件衬衫失水约1000ml气管切开:正常蒸发的-倍大面积烧伤和肉芽创面:失水更严重。2024/5/8 周三6.细胞内外胞内外
4、 阳离子阳离子mmol/L阴离子 mmol/L细胞外液胞外液NaNaNaNa142142Cl-HCO3-10327细胞内液胞内液K K K K+4 4HPO4_蛋白质10.8其他其他CaCaCaCa2+2+2+2+、MgMgMgMg2+2+2+2+2.5-2.5-1.51.5SO4 42-有机酸0.55二、电解质平衡2024/5/8 周三7.钾(K+)的平衡的平衡 来源:食物(蔬菜等)来源:食物(蔬菜等)来源:食物(蔬菜等)来源:食物(蔬菜等)需量:需量:需量:需量:2-3 g/2-3 g/天天天天 吸收:消化道吸收:消化道吸收:消化道吸收:消化道 代代代代谢谢:主要存在于:主要存在于:主要存
5、在于:主要存在于细细胞胞胞胞 排出:排出:排出:排出:肾脏肾脏(主要)、(主要)、(主要)、(主要)、粪粪便便便便 特点:特点:特点:特点:多吃多排、少吃少排多吃多排、少吃少排、不吃也排不吃也排(尿(尿(尿(尿钾钾)酸中毒酸中毒时,细胞外细胞内,伴高伴高钾血症血症肾H+-NaNa交换加强而K+-NaNa交换减弱,肾排钾减少。K+H2024/5/8 周三8.钠(Na)的平衡的平衡在在细细胞外液,占胞外液,占90%90%以上以上由食由食盐获盐获得,得,5-10g/5-10g/日日维维持持细细胞外液的渗透胞外液的渗透压压。正常正常135-150mmol/L135-150mmol/L。特点:特点:多吃
6、多排、少吃少排、多吃多排、少吃少排、不吃不排(尿不吃不排(尿钠钠)2024/5/8 周三9.血液容量的血液容量的调节循循循循环环血量血量血量血量 肾肾素分泌素分泌素分泌素分泌 血管血管血管血管紧张紧张素素素素生成生成生成生成 肾肾上腺皮上腺皮上腺皮上腺皮质质分泌分泌分泌分泌醛醛固固固固酮酮肾远肾远曲小管曲小管曲小管曲小管对钠对钠、水的重吸收、水的重吸收、水的重吸收、水的重吸收 循循循循环环血量血量血量血量 抑制肾肾是水和是水和电解解质代代谢平衡平衡调节的重要器官,的重要器官,用用过抗利尿激素和抗利尿激素和醛固固酮来来调节,所以体液平衡依所以体液平衡依赖神神经和激素的和激素的调节作用。作用。20
7、24/5/8 周三10.三、酸碱平衡三、酸碱平衡血液血液血液血液PHPH正常正常正常正常值值是是是是7.35-7.457.35-7.45调节调节:1.血液中的血液中的血液中的血液中的缓缓冲系冲系冲系冲系统统:HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3 20:120:12.肺的呼吸:肺的呼吸:肺的呼吸:肺的呼吸:PCOPCO2 2刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢3.肾脏肾脏的的的的调节调节:排排排排HH和和和和NHNH3 3,吸收吸收吸收吸收NaNa和和和和HCOHCO3 3-维维持血持血持血持血浆浆HCOHCO3 3-浓浓度和尿度和尿度和尿度和尿PHPH值值6.06.0动
8、态动态平衡。平衡。平衡。平衡。2024/5/8 周三11.四、渗透四、渗透压平衡平衡细细胞外液胞外液胞外液胞外液渗透渗透渗透渗透压压 下丘下丘下丘下丘脑脑ADHADH分泌分泌分泌分泌 渗透渗透渗透渗透压压感受器感受器感受器感受器口渴中枢口渴中枢口渴中枢口渴中枢肾远肾远曲小管和集合管曲小管和集合管曲小管和集合管曲小管和集合管对对水的重吸收水的重吸收水的重吸收水的重吸收 饮饮水水水水 尿量减少尿量减少尿量减少尿量减少细细胞外液容量胞外液容量胞外液容量胞外液容量 渗透渗透渗透渗透压压 动动脉脉脉脉压压 抑抑 制制正常:正常:290310mmol/Lmmol/L2024/5/8 周三19.水、水、电解
9、解质、酸碱平衡失、酸碱平衡失调水水钠平衡失平衡失调电解解质平衡失平衡失调酸碱平衡失酸碱平衡失调第二第二节2024/5/8 周三20.一、水一、水钠平衡失平衡失调等渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水水中毒水中毒2024/5/8 周三21.高渗性缺水(hypertonicdehydration)又称原发性失水。水和钠同时丢失,但失水多于失钠,血清钠150mmol/L,细胞外液呈高渗状态。(一)高渗性缺水(一)高渗性缺水掌握哦病因摄入水量不足水丧失过多2024/5/8 周三22.病理生理细胞外液高渗下丘脑口渴中枢口渴饮水ADH水重吸收尿量缺水血容量醛固酮故出现口渴,尿少,尿比
10、重高。由于脑细胞内的脱水,故临床上常出现中枢神经系统症状。高渗性脱水高渗性脱水2024/5/8 周三23.高渗特点细胞外液渗透压高细胞内液容量减少高渗性缺水内液外液2024/5/8 周三24.临临床表床表现现:细胞外液高渗症状和体征(失水为体重的)轻:失水占2%-4%,口渴为首发症状中:4%-6%,口渴尿少、尿比重,脱水征重:6%,外加脑功能障碍症状高渗性缺水重点哦诊诊断:断:断:断:病史+临床表现+实验室检查尿比重、尿钠血钠150mmol/L血浓缩(RBCHBHCT)2024/5/8 周三25.治本:根除病因治标:补液(以5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水)根据临床表现,按占体重的百分比计算
11、(每丧失体重的1%,需补液400-500ml)根据血钠的浓度补水量=(测得血钠值-正常血钠值)体重(kg)4再加生理需要量2000ml高渗性缺水高渗性缺水治疗注意:补水为主,酌情补钠2024/5/8 周三26.低渗性缺水(hypotonicdehydration)又称慢性或继发性失水。水和钠同时丢失,但失钠多于失水,血清钠浓度135mmol/L,细胞外液呈低渗状态。病因1.消化液的持续丢失:如反复呕吐,长期胃肠减压2.大面积慢性渗液3.肾排钠过多:如用利尿剂未注意补钠。4.等渗缺水补水过多。(二)低渗性缺水(二)低渗性缺水掌握哦2024/5/8 周三27.细胞外液渗透压ADH肾重吸收水血容量肾
12、素醛固酮兴奋重吸收尿少病理生理低低渗性缺水渗性缺水剌激垂体后叶-ADH尿量(早期)2024/5/8 周三28.低渗低渗性缺水特点z细胞外液低渗z细胞外液容量减少2024/5/8 周三29.周围循环衰竭为特点。低钠的症状和体征轻:血清钠130mmol/L,缺钠0.5g/kg,疲乏,头晕等中:血清钠120mmol/L,缺钠0.50.75g/kg,恶心、呕吐,脉搏细速,血压低症状,尿少重:血清钠40mlh补钾。治疗低低渗性缺水渗性缺水病史临床表现实验室检查尿比重1.010,尿钠、氯血钠135mmol/L血细胞计数增高诊断2024/5/8 周三31.病因:胃肠道消化液的急性丢失大面积的烧伤早期患者大量
13、胸水和腹水形成等(三)等渗性缺水(三)等渗性缺水等渗性缺水(isotonicdehydration)又称急性、混合性缺水。水钠成比例丢失,造成细胞内、外液均不足,但血清钠、细胞外液渗透压正常。这是外科最常见的一种缺水类型。掌握哦2024/5/8 周三32.等渗性缺水等渗性缺水特点界于高渗性缺水和低渗性缺水之间病理生理血容量下降肾入球小动脉壁上压力感受器受压肾素醛固酮系统兴奋水钠重吸收尿量。2024/5/8 周三33.特点:缺水表现,缺钠表现。轻:失液占3%体重,恶心、乏力、尿量,脱水征,但不口渴。中:失液占5%体重,P,肢端湿冷、血压不或降低等血容量不足表现。重重:失液占6%-7%6%-7%体
14、重,休克,酸碱失衡,休克,酸碱失衡等等渗性缺水渗性缺水临床表现掌握哦2024/5/8 周三34.治疗积极积治疗原发疾病迅速扩容:(常用平衡液,每丧失体重1%,补600ml+生理量)预防低血钾(尿量40ml/h才可补钾)等等渗性缺水渗性缺水诊断病史+症状+实验室检查:血液浓缩尿比重血气分析判断酸碱中毒2024/5/8 周三35.(四)(四)水中毒水中毒水中毒:水中毒:水中毒:水中毒:各种病理原因各种病理原因各种病理原因各种病理原因导导致水在体内致水在体内致水在体内致水在体内积积聚,聚,聚,聚,细细胞外液稀胞外液稀胞外液稀胞外液稀释释,导导致低致低致低致低钠钠血症,同血症,同血症,同血症,同时时水
15、向水向水向水向细细胞内胞内胞内胞内转转移而引起移而引起移而引起移而引起细细胞内水胞内水胞内水胞内水肿肿。病因:病因:病因:病因:1.1.心肝心肝心肝心肝肾肾功能不全,水排出障碍或停止排出水份。功能不全,水排出障碍或停止排出水份。功能不全,水排出障碍或停止排出水份。功能不全,水排出障碍或停止排出水份。2.2.摄摄入水入水入水入水过过多,多,多,多,输输液液液液过过多而快或大量清水洗胃和灌多而快或大量清水洗胃和灌多而快或大量清水洗胃和灌多而快或大量清水洗胃和灌肠肠;3.3.应应激状激状激状激状态态下抗利尿激素增多,下抗利尿激素增多,下抗利尿激素增多,下抗利尿激素增多,导导致非致非致非致非电电解解解
16、解质质溶液增多。溶液增多。溶液增多。溶液增多。临临床表床表床表床表现现:急性水中毒:急性水中毒:急性水中毒:急性水中毒:脑脑水水水水肿肿的表的表的表的表现现 慢性水中毒:体重增加,下肢有指凹性水慢性水中毒:体重增加,下肢有指凹性水慢性水中毒:体重增加,下肢有指凹性水慢性水中毒:体重增加,下肢有指凹性水肿肿,乏力,嗜睡等,乏力,嗜睡等,乏力,嗜睡等,乏力,嗜睡等 血清血清血清血清钠钠120m120mmol/Lmol/L2024/5/8 周三36.临床表床表现高渗性缺水高渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水口渴口渴严重重无无不明不明显粘膜粘膜干燥干燥正常正常干干皮肤皮肤弹性性尚可尚可极
17、差极差差差尿量尿量极少,极少,高比重高比重正常(晚期少)正常(晚期少)比重低比重低少,少,比重高比重高脉搏脉搏稍快稍快细速速快快*三三 种种 脱脱 水水 表表 现 的的 鉴 别2024/5/8 周三37.二、二、电解解质平衡失平衡失调u低低钾血症、血症、u高高钾血症、血症、u低血低血钙症症u低血低血镁症症2024/5/8 周三40.(一)低(一)低 钾 血血 症症vv血清血清血清血清钾钾30ml/h30ml/h或或或或500ml/d500ml/d2.控制速度控制速度控制速度控制速度:静脉点滴不静脉点滴不静脉点滴不静脉点滴不 60 60滴滴滴滴/min/min3.掌握掌握掌握掌握浓浓度度度度:稀
18、稀稀稀释释后静脉滴注,不后静脉滴注,不后静脉滴注,不后静脉滴注,不0.3%0.3%4.限制限制限制限制总总量量量量:每日量一般每日量一般每日量一般每日量一般23g,23g,缺缺缺缺钾钾者者者者45g45g,严严重者重者重者重者68g68g5.5.严严禁静脉推注:禁静脉推注:禁静脉推注:禁静脉推注:大量大量大量大量补钾补钾心心心心电监护电监护,观观察察察察P P、R R、BP BP、尿量,、尿量,、尿量,、尿量,测测血清血清血清血清钾钾和心和心和心和心电电图图2024/5/8 周三42.(二)高(二)高 钾 血血 症症vv血清血清血清血清钾钾5.5mmol/L5.5mmol/Lvv病因病因病因病
19、因:钾摄钾摄入入入入多多多多;钾钾排出减少;排出减少;排出减少;排出减少;钾钾体内体内体内体内转转移;移;移;移;4 4.代代代代谢谢性酸中毒性酸中毒性酸中毒性酸中毒vv临临床表床表床表床表现现:1.1.神神神神经经-肌肉肌肉肌肉肌肉兴奋兴奋性性性性降低:降低:降低:降低:肌肉无力,手足麻木和异常感、腱反射消失、呼困、肌肉无力,手足麻木和异常感、腱反射消失、呼困、软瘫软瘫。2.2.抑制心肌:抑制心肌:抑制心肌:抑制心肌:心率慢、心率不心率慢、心率不齐齐,心,心电图电图出出现现T T波高而尖波高而尖3.3.神志淡漠和意神志淡漠和意神志淡漠和意神志淡漠和意识识不清不清不清不清4.4.皮肤皮肤皮肤皮
20、肤苍苍白、湿冷、血白、湿冷、血白、湿冷、血白、湿冷、血压压改改改改变变(早升晚降)(早升晚降)(早升晚降)(早升晚降)vv治治治治疗疗原原原原则则:治治治治疗疗原原原原发发病病病病 禁禁禁禁钾钾:药药物和食物;物和食物;物和食物;物和食物;抗抗抗抗钾钾:心律失常;:心律失常;:心律失常;:心律失常;转钾转钾:碱化:碱化:碱化:碱化细细胞外液,胞外液,胞外液,胞外液,5%SB5%SB;促;促进进糖原合成的糖原合成的氯氯化化化化钾钾极化液:极化液:极化液:极化液:10%GS500ml/25%GS200ml10%GS500ml/25%GS200ml+胰胰岛岛素素12.5U12.5U;加速蛋白加速蛋白
21、加速蛋白加速蛋白质质合合合合 成和高糖、高成和高糖、高成和高糖、高成和高糖、高维维生素、高植物油生素、高植物油生素、高植物油生素、高植物油饮饮食。食。食。食。5.5.排排排排钾钾:降血降血钾树钾树脂口服或灌脂口服或灌肠肠,口服甘露醇和山梨醇,口服甘露醇和山梨醇导导泻、泻、1.1.10%GS10%GS保留灌保留灌肠肠,最有效方法血液透析。,最有效方法血液透析。2024/5/8 周三43.(三)低(三)低 钙 血血 症症vv血清血清血清血清钙钙低于低于低于低于2.25mmol/L2.25mmol/L。vv病因:病因:病因:病因:1.1.重症胰腺炎、大量重症胰腺炎、大量重症胰腺炎、大量重症胰腺炎、大
22、量输输血、坏死性筋膜炎、血、坏死性筋膜炎、血、坏死性筋膜炎、血、坏死性筋膜炎、消化道消化道消化道消化道瘘、大面瘘、大面瘘、大面瘘、大面积积 烧伤烧伤、肾肾衰竭等疾病。衰竭等疾病。衰竭等疾病。衰竭等疾病。2.2.甲状旁腺功能受甲状旁腺功能受甲状旁腺功能受甲状旁腺功能受损损:或放:或放:或放:或放疗疗照射照射照射照射颈颈部造成。部造成。部造成。部造成。vv临临床表床表床表床表现现:1.1.神神神神经经肌肉肌肉肌肉肌肉细细胞胞胞胞兴奋兴奋性增高:手足麻木、自性增高:手足麻木、自性增高:手足麻木、自性增高:手足麻木、自发发性手足抽搐,易激性手足抽搐,易激性手足抽搐,易激性手足抽搐,易激 动动,口、指尖
23、,口、指尖,口、指尖,口、指尖针针刺感。刺感。刺感。刺感。2.2.肌肉疼痛、腱反射亢肌肉疼痛、腱反射亢肌肉疼痛、腱反射亢肌肉疼痛、腱反射亢进进、耳前叩、耳前叩、耳前叩、耳前叩击试验击试验和束臂和束臂和束臂和束臂试验试验阳性。阳性。阳性。阳性。vv治治治治疗疗原原原原则则:1 1.治治治治疗疗原原原原发发病,病,病,病,2.2.补钙补钙:静推:静推:静推:静推10%10%葡酸葡酸葡酸葡酸钙钙10-2010-20mlml或或或或5%5%氯氯化化化化钙钙1010mlml。3.3.长长期治期治期治期治疗疗可口服可口服可口服可口服钙剂钙剂和和和和维维生素生素生素生素DD,限制含磷高的食物。,限制含磷高的
24、食物。,限制含磷高的食物。,限制含磷高的食物。4.4.纠纠正碱中毒正碱中毒正碱中毒正碱中毒2024/5/8 周三44.(四)低(四)低 镁 血血 症症vv血清血清血清血清镁镁0.75mmol/L0.75mmol/Lvv病因病因病因病因:1.1.长长期禁食期禁食期禁食期禁食饥饿饥饿、吸收障碍、吸收障碍、吸收障碍、吸收障碍综综合征、合征、合征、合征、肠肠瘘瘘瘘瘘2.2.长长期期期期输输注无注无注无注无镁镁的液体,的液体,的液体,的液体,肠肠外外外外营营养液未加养液未加养液未加养液未加镁镁。3 3.急性重急性重急性重急性重症胰腺炎症胰腺炎症胰腺炎症胰腺炎vv临临床床床床表表表表现现(与低血(与低血(
25、与低血(与低血钙钙相似):神相似):神相似):神相似):神经经、肌肉、中枢系、肌肉、中枢系、肌肉、中枢系、肌肉、中枢系统统亢亢亢亢进进:1.1.面色面色面色面色苍苍白、白、白、白、记忆记忆减退、精神减退、精神减退、精神减退、精神紧张紧张、肌震、肌震、肌震、肌震颤颤、手足抽搐,、手足抽搐,、手足抽搐,、手足抽搐,耳耳耳耳前前前前 试验试验和束和束和束和束臂臂臂臂试验试验 2.2.易激易激易激易激动动、严严重重重重烦烦躁不安、躁不安、躁不安、躁不安、谵谵妄和惊厥。妄和惊厥。妄和惊厥。妄和惊厥。3.3.补钾补钾和和和和钙钙后仍有抽搐后仍有抽搐后仍有抽搐后仍有抽搐 4.4.镁负镁负荷荷荷荷试验试验:输
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