胆道疾病的诊断和治疗.ppt
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1、胆道疾病胆道疾病1.第一第一节 解剖生理概要解剖生理概要n n 1 1、肝内胆管、肝内胆管 :毛毛细细胆管胆管-小叶小叶间间胆管胆管-肝叶、肝叶、肝段胆管肝段胆管-左右肝管。左右肝管。n n 2 2、GlissonGlisson鞘鞘 肝内胆管、肝内肝内胆管、肝内动动脉、脉、门门静脉及其静脉及其的分支和走行大体一致的分支和走行大体一致结缔组织结缔组织鞘。鞘。n n 3 3、肝外胆道、肝外胆道 1 1)左右肝管和肝)左右肝管和肝总总管管 2 2)胆)胆总总管管 3 3)胆囊)胆囊 4 4)胆囊管)胆囊管 胆囊三角胆囊三角2.肝内胆道系肝内胆道系统3.肝肝门部解剖关系部解剖关系4.胆道比胆道比邻关系
2、关系5.胆道疾病胆道疾病n n结石n n感染n n肿瘤6.第四节 胆 石 病n n概述 胆石病(cholelithiasis)包括发生在胆囊和胆管的结石,是常见病、多发病。随着人民生活水平的提高,我国胆石病的特点发生了明显变化。7.胆石病胆石病(Cholithiasis)部位部位 1 1)胆囊胆囊胆囊胆囊结结石石石石 2 2)肝外胆管肝外胆管肝外胆管肝外胆管结结石石石石 3 3)肝内胆管肝内胆管肝内胆管肝内胆管结结石石石石(肝石肝石肝石肝石)n n成分成分成分成分 1 1)胆固醇性胆固醇性胆固醇性胆固醇性 2 2)胆色素性胆色素性胆色素性胆色素性 3 3)混合性混合性混合性混合性 8.胆石病胆
3、石病n n(1)胆固醇结石:组成成分以胆固醇为主。质硬表面多光滑或呈不平颗粒状,剖面呈放射性条纹状。X线检查多不显影。(2)胆色素结石:含胆色素为主,呈棕黑色或棕褐色,常见于肝硬化和溶血病患者。n n(3)混合性结石:由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。因含钙盐较多,X线检查常可显影。混合性结石约60发生在胆囊内,40在胆管内。9.10.胆石病胆石病:胆囊胆囊结石石n n主要主要为为胆固醇性胆固醇性结结石或以胆固醇石或以胆固醇为为主的混合性主的混合性结结石。本病主要石。本病主要见见于成年人,女性常于成年人,女性常见见。但随着年。但随着年龄龄增增长长其性其性别别差异减少。差异减少。n n
4、胆囊胆囊结结石的成因十分复石的成因十分复杂杂,是,是综综合性因素所致。合性因素所致。目前目前认为认为其基本因素是胆汁的成分和理化性其基本因素是胆汁的成分和理化性质发质发生了改生了改变变,导导致胆汁中的胆固醇呈致胆汁中的胆固醇呈过饱过饱和状和状态态,易于沉淀析出和易于沉淀析出和结结晶而形成晶而形成结结石。另外,胆囊石。另外,胆囊结结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子,可分石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子,可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结结石形成。胆囊石形成。胆囊收收缩缩能力减低,胆囊内胆汁淤滞也有利于能力减低,胆囊内胆汁淤滞也有利于结结石形石形成成11.胆石病
5、胆石病:胆囊胆囊结石石临临床表床表床表床表现现 n n 约约20204040的胆囊的胆囊结结石病人可石病人可终终生无症状,而在其他生无症状,而在其他检查检查、手、手术术或尸体解剖或尸体解剖时时被偶然被偶然发现发现,称,称为为静止性胆囊静止性胆囊结结石。石。n n也可以表也可以表现为现为胆胆绞绞痛或急、慢性胆囊炎。症状出痛或急、慢性胆囊炎。症状出现现与否和与否和结结石的大小、部位,是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有石的大小、部位,是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关关n n 有症状型胆囊有症状型胆囊结结石的主要石的主要临临床表床表现为现为:(1)(1)消化不良等胃消化不良等胃肠肠道症状:大多数病人道
6、症状:大多数病人仅仅在在进进食后,特食后,特别别是是进进油油腻腻食物后,出食物后,出现现上腹部或右上腹部上腹部或右上腹部隐隐痛不适、痛不适、饱饱胀胀,伴,伴嗳嗳气、呃逆等,常被气、呃逆等,常被误诊为误诊为“胃病胃病”。12.胆石病胆石病:胆囊胆囊结石石n n(2)(2)胆胆绞绞痛是典型表痛是典型表现现:当:当饱饱餐、餐、进进油油腻腻食物后胆囊收食物后胆囊收缩缩,或睡眠或睡眠时时体位改体位改变变,结结石移位并嵌石移位并嵌顿顿于胆囊于胆囊壶壶腹部或腹部或颈颈部,部,胆囊排空胆汁受阻,胆囊内胆囊排空胆汁受阻,胆囊内压压升高,胆囊升高,胆囊强强力收力收缩缩而而发发生生绞绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部,
7、呈痛。疼痛位于上腹部或右上腹部,呈阵发阵发性,可向肩岬性,可向肩岬部和背部放射,多伴部和背部放射,多伴恶恶心、呕吐。心、呕吐。n n (3)Mirizzi(3)Mirizzi综综合征:持合征:持续续嵌嵌顿顿和和压压迫胆囊迫胆囊壶壶腹部和腹部和颈颈部的部的较较大大结结石,可引起肝石,可引起肝总总管狭窄或胆囊胆管瘘,以及反复管狭窄或胆囊胆管瘘,以及反复发发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸,称作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸,称MirizziMirizzi综综合征。解合征。解剖学剖学变变异,尤其是胆囊管与肝异,尤其是胆囊管与肝总总管平行是管平行是发发生本病的重要生本病的重要条件。条件。n n (4)(4
8、)胆囊胆囊积积液:胆囊液:胆囊结结石石长长期嵌期嵌顿顿但未合并感染但未合并感染时时,胆,胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收,并分泌粘液性物汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收,并分泌粘液性物质质而致胆而致胆囊囊积积液。胆囊液。胆囊积积存的液体呈透明无色,称存的液体呈透明无色,称为为“白胆汁白胆汁”。13.n n(5)其他其他 小的结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内形成继发性胆管结石;进入胆总管的结石可通过Oddi括约肌引起损伤或嵌顿于壶腹部引起胰腺炎,称为胆源性胰腺炎;因结石压迫可致胆囊十二指肠瘘,结石可经胆囊排至小肠引起肠梗阻,称胆石性肠梗阻;结石及炎症的反复刺激可诱发胆囊癌。14.15.16.胆石病胆石
9、病:胆囊胆囊结石石.n n胆囊胆囊结结石石鉴别诊鉴别诊断断 胃十二指胃十二指肠肠疾病疾病治治疗疗 非手非手术术治治疗疗:无症状的胆囊:无症状的胆囊结结石石 药药物溶石治物溶石治疗疗 体外震波碎石体外震波碎石 中医中中医中药药利胆化淤治利胆化淤治疗疗 手手术术治治疗疗:胆囊造口:胆囊造口术术 开腹胆囊切除开腹胆囊切除术术 腹腔腹腔镜镜胆囊切除胆囊切除术术17.治治治治疗疗 胆囊切除是治胆囊切除是治疗疗胆囊胆囊结结石的首石的首选选方法,效果确方法,效果确切。切。对对于有症状和于有症状和(或或)并并发发症的胆囊症的胆囊结结石,石,应应早早时时行胆囊切除行胆囊切除术术。对对于无症状的胆囊于无症状的胆囊
10、结结石,石,般般认认为为不需立即行胆囊切除,只需不需立即行胆囊切除,只需观观察和随察和随诊诊,但有,但有下列情况下列情况时时,应应及及时时考考虑虑手手术术治治疗疗:口服胆囊口服胆囊造影胆囊不造影胆囊不显显影;影;结结石直径超石直径超过过2 23cm3cm;合合并糖尿病者在糖尿病已控制并糖尿病者在糖尿病已控制时时;老年人和老年人和(或或)有有心肺功能障碍者。后两种情况心肺功能障碍者。后两种情况时时,一旦急性,一旦急性发发作作或或发发生并生并发发症而被迫施行急症而被迫施行急诊诊手手术时术时,危,危险险性性远远较择较择期性手期性手术术大。大。18.行胆囊切除行胆囊切除行胆囊切除行胆囊切除时时行胆行胆
11、行胆行胆总总管探管探管探管探查术查术:n n 1 1)术术前已前已证实证实或高度或高度怀怀疑有梗阻性黄疸的疑有梗阻性黄疸的临临床表床表现现或或有梗阻性黄疸的病史。有梗阻性黄疸的病史。n n 2 2)反复)反复发发作胆作胆绞绞痛、胆管炎;有胰腺炎病史;痛、胆管炎;有胰腺炎病史;术术中中胆道造影胆道造影证实证实有有结结石,胆道梗阻或胆管石,胆道梗阻或胆管扩张扩张。n n 3 3)手)手术术中中扪扪及胆及胆总总管内有管内有结结石、蛔虫或石、蛔虫或肿块肿块;或;或发发现现胆胆总总管管扩张扩张,直径,直径1cm1cm以上,管壁明以上,管壁明显显增厚;增厚;n n 4 4)胆囊)胆囊结结石小,可通石小,可
12、通过过胆囊管胆囊管进进入胆入胆总总管;或管;或发现发现有胰腺炎表有胰腺炎表现现。n n 5 5)行胆管穿刺抽出)行胆管穿刺抽出脓脓性、血性胆汁或泥砂性、血性胆汁或泥砂样样胆色素胆色素颗颗粒。粒。19.Laparoscopic Cholecystectomy(LC)腹腔腹腔腹腔腹腔镜镜胆囊切除胆囊切除胆囊切除胆囊切除术术(LC)(LC)本本术术式具有式具有创伤创伤小,痛苦小,痛苦轻轻,对对病人全身及腹腔病人全身及腹腔局部的干局部的干扰扰少,少,术术后恢复快,住院后恢复快,住院时间时间短和短和遗遗留留瘢痕瘢痕较较小等小等优优点。点。适适适适应证应证:包括胆囊包括胆囊结结石,胆囊息肉,慢性胆囊炎等。
13、石,胆囊息肉,慢性胆囊炎等。禁忌禁忌禁忌禁忌证证n n 疑有胆囊癌疑有胆囊癌变变;n n 合并原合并原发发性胆管性胆管结结石及胆管狭窄;石及胆管狭窄;n n 腹腔内腹腔内严严重感染及腹膜炎重感染及腹膜炎20.Laparoscopic Cholecystectomy(LC)n n 疑有腹腔广泛粘疑有腹腔广泛粘连连;n n 合并妊娠;合并妊娠;n n 有出血有出血倾倾向或凝血功能障碍者;向或凝血功能障碍者;n n 有有严严重心肺等重要重心肺等重要脏脏器功能障碍而器功能障碍而难难以耐受以耐受全身麻醉及手全身麻醉及手术术者。者。在腹腔在腹腔镜镜手手术术中,遇有某些特殊情况中,遇有某些特殊情况时时,如解
14、剖,如解剖变变异,解剖关系不清,出血等,异,解剖关系不清,出血等,应应及及时时中中转转开腹手开腹手术术,而不能盲目追求腹腔,而不能盲目追求腹腔镜镜手手术术的高成功率,否的高成功率,否则则可造成可造成严严重后果。另外,行腹腔重后果。另外,行腹腔镜镜胆囊切除的胆囊切除的医医师师必必须须具具备娴备娴熟的开腹胆囊切除熟的开腹胆囊切除术经验术经验。21.22.23.胆石病胆石病:胆管胆管结石石概述 胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石,主要为胆色素结石或混合性结石。继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者,主要为胆固醇结石。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆
15、管结石。肝外胆管结石多位于胆总管下端;肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管,或局限于某叶胆管,其中以左外叶和右后叶多见。24.胆石病胆石病:胆管胆管结石石病理病理病理病理 肝外胆管肝外胆管结结石的病理石的病理变变化主要有:化主要有:n n胆管梗阻:一般胆管梗阻:一般为为不完全性,梗阻近不完全性,梗阻近侧侧有不同程度有不同程度扩张扩张和管壁增厚,常伴有胆汁淤滞,易致和管壁增厚,常伴有胆汁淤滞,易致继发继发感染。感染。n n继发继发感染:感染感染:感染发发生后,使不完全性梗阻生后,使不完全性梗阻变为变为完全性梗完全性梗阻,可形成梗阻性化阻,可形成梗阻性化脓脓性胆管炎;性胆管炎;发发生生脓脓毒症和胆
16、道大出毒症和胆道大出血。血。n n梗阻并感染可引起肝梗阻并感染可引起肝细细胞胞损损害,甚至可害,甚至可发发生肝生肝细细胞坏死胞坏死及形成胆源性肝及形成胆源性肝脓肿脓肿;胆管炎症的反复;胆管炎症的反复发发作作还还可致胆汁性可致胆汁性肝硬化。肝硬化。n n胆石嵌胆石嵌顿顿于胆于胆总总管管壶壶腹部腹部时时可引起胆源性胰腺炎。可引起胆源性胰腺炎。25.胆石病胆石病:胆管胆管结石石n n临临床表床表床表床表现现 n n 取决于有无感染及梗阻。当取决于有无感染及梗阻。当结结石阻塞胆管并石阻塞胆管并继发继发感感染染时时,其典型的,其典型的临临床表床表现为现为CharcotCharcot三三联联症(腹痛、寒症
17、(腹痛、寒战战高高热热和黄疸)。和黄疸)。n n 1 1腹痛腹痛 发发生在生在剑剑突下及右上腹部,持突下及右上腹部,持续续性疼痛性疼痛阵发阵发性加性加剧剧,可向右肩背部放射,常伴,可向右肩背部放射,常伴恶恶心和呕吐。心和呕吐。这这是由于是由于结结石嵌石嵌顿顿于胆于胆总总管下端或管下端或壶壶腹部,引起胆腹部,引起胆总总管平滑肌及管平滑肌及OddiOddi括括约约肌肌痉挛痉挛所致。所致。n n 2 2寒寒战战高高热热 胆管梗阻胆管梗阻继发继发感染后,胆管内感染后,胆管内压压升高,升高,感染循胆管逆行感染循胆管逆行扩扩散,散,细细菌及毒素菌及毒素经经毛毛细细胆管入肝胆管入肝窦窦至肝至肝静脉,再静脉,
18、再进进入体循入体循环环而引起全身性感染。病人可在病程中而引起全身性感染。病人可在病程中出出现现寒寒战战高高热热,一般表,一般表现为现为弛弛张热张热,体温高者可达,体温高者可达39394040。26.胆石病胆石病:胆管胆管结石石n n3 3黄疸黄疸黄疸黄疸 胆管梗阻后即可出胆管梗阻后即可出现现黄疽,其黄疽,其轻轻重程度,重程度,发发生生和持和持续时间续时间取决于胆管梗阻的程度,是否并取决于胆管梗阻的程度,是否并发发感感染,有无胆囊等因素。如梗阻染,有无胆囊等因素。如梗阻为为部分或部分或间间歇性,歇性,黄疸程度黄疸程度较轻较轻且呈波且呈波动动性;完全性梗阻,特性;完全性梗阻,特别别是是合并感染合并
19、感染时时,则则黄疸明黄疸明显显,且可呈,且可呈进进行性加深。行性加深。有无胆囊有无胆囊对对胆管梗阻后黄疸胆管梗阻后黄疸发发生生时间时间有影响。在有影响。在有胆囊且功能良好者,即使胆管完全梗阻,也多有胆囊且功能良好者,即使胆管完全梗阻,也多在在48487272小小时时才出才出现现黄疸;如胆囊已切除或有黄疸;如胆囊已切除或有严严重病重病变变,则则可在梗阻后可在梗阻后824824小小时时内内发发生黄疸。生黄疸。黄疽黄疽时时常有尿色常有尿色变变深,深,粪粪色色变变浅;有的可出浅;有的可出现现皮皮肤瘙痒。胆石梗阻所致黄疸多呈肤瘙痒。胆石梗阻所致黄疸多呈间间歇性和波歇性和波动动性。性。27.胆石病胆石病:
20、胆管胆管结石石n n体格体格体格体格检查检查 剑剑突下和右上腹部可突下和右上腹部可仅仅有深有深压压痛。如胆管内痛。如胆管内压压过过高,感染高,感染严严重可重可发发生胆管内胆汁外渗,甚至有生胆管内胆汁外渗,甚至有发发生胆生胆总总管壁坏死者,此管壁坏死者,此时则时则可出可出现现不同程度和不同范不同程度和不同范围围的腹膜刺的腹膜刺激征象,并可出激征象,并可出现现肝区叩痛。胆囊可肝区叩痛。胆囊可肿肿大被触及,有触痛。大被触及,有触痛。n n 实验实验室室检查检查:白:白细细胞胞计计数及中性粒数及中性粒细细胞升高;血清胆胞升高;血清胆红红素升高,血清素升高,血清转转氨氨酶酶和和(或或)碱性磷酸碱性磷酸酶
21、酶升高;尿中胆升高;尿中胆红红素素升高,尿胆原降低或消失;升高,尿胆原降低或消失;粪粪中尿胆原减少。中尿胆原减少。n n 影像学影像学检查检查:B B超超检查检查可可发现发现胆管内胆管内结结石及胆管石及胆管扩张扩张影影像。像。PTCPTC及及ERCPERCP可提供可提供结结石的部位、数量、大小,以及胆石的部位、数量、大小,以及胆管梗阻的部位和程度。一般首管梗阻的部位和程度。一般首选选B B超超检查检查,必要,必要时时可加行可加行ERCPERCP或或PTCPTC。CTCT和和MRCPMRCP28.胆石病胆石病:胆管胆管结石石29.鉴别诊断断有典型有典型CharcotCharcot三三联联症者症者
22、诊诊断不断不难难,与下列疾病,与下列疾病鉴别鉴别:1 1)肾绞肾绞痛:始痛:始发发于腰或于腰或胁胁腹部,可向股内腹部,可向股内侧侧或外生殖或外生殖器放射,伴血尿,无器放射,伴血尿,无发热发热,腹,腹软软,无腹膜刺激征,无腹膜刺激征,肾肾区叩区叩痛明痛明显显。腹部平片多可。腹部平片多可显显示示肾肾、输输尿管区尿管区结结石。石。2 2)机械性)机械性肠肠梗阻,梗阻,则则伴有伴有恶恶心、呕吐,腹心、呕吐,腹胀胀,不排气排,不排气排便。腹部可便。腹部可见肠见肠型,型,肠鸣肠鸣音高音音高音调调;可有不同程度和范;可有不同程度和范围围的的压压痛和痛和(或或)腹膜刺激征。腹部平片腹膜刺激征。腹部平片显显示有
23、示有阶阶梯状液气平梯状液气平面。面。3 3)壶壶腹癌和胰腹癌和胰头头癌:起病癌:起病缓缓慢,腹痛慢,腹痛轻轻或或仅仅有上腹部不有上腹部不适。黄疸呈适。黄疸呈进进行性加深,行性加深,较较重。一般不伴寒重。一般不伴寒战战高高热热,腹,腹软软无腹膜刺激征,肝大,可无腹膜刺激征,肝大,可扪扪及及肿肿大胆囊;晚期可有腹水及大胆囊;晚期可有腹水及恶恶病病质质表表现现。30.胆石病胆石病:胆管胆管结石石n n治治治治疗疗 n n 肝外胆管肝外胆管结结石石现现仍以手仍以手术术治治疗为疗为主。手主。手术术治治疗疗的原的原则则是是n n 术术中尽可能取尽中尽可能取尽结结石;石;n n 解除胆道狭窄和梗阻,去除感染
24、病灶;解除胆道狭窄和梗阻,去除感染病灶;n n 术术后保持胆汁引流通,后保持胆汁引流通,预预防胆石再防胆石再发发。n n 常用手常用手术术方法有以下几种:方法有以下几种:n n (1)(1)胆胆总总管切开取石加管切开取石加T T管引流管引流术术:适用于:适用于单纯单纯胆管胆管结结石,石,胆管上、下端通胆管上、下端通畅畅,无狭窄或其他病,无狭窄或其他病变变者。若伴有胆囊者。若伴有胆囊结结石和胆囊炎,可同石和胆囊炎,可同时时行胆囊切除行胆囊切除术术。有条件者可采用。有条件者可采用术术中中胆管造影,或胆管造影,或纤维纤维胆道胆道镜检查镜检查,有助于减少胆石残留率。,有助于减少胆石残留率。31.胆石病
25、胆石病:胆管胆管结石石手手术时应术时应将将T T管妥善固定。管妥善固定。术术后后观观察每日胆汁的量、察每日胆汁的量、颜颜色、色、性性质质及有无沉淀物。及有无沉淀物。T T管引流胆汁量平均管引流胆汁量平均为为每天每天200200400ml400ml,如超,如超过过此量,表示胆此量,表示胆总总管下端有梗阻。如胆汁正管下端有梗阻。如胆汁正常且流量逐常且流量逐渐渐减少,手减少,手术术后后1010天左右,可先天左右,可先试试行行夹夹管管1 12 2天,如病人无不适可天,如病人无不适可经经T T管胆道造影,如无异常管胆道造影,如无异常发现发现,造,造影影2424小小时时后,可后,可夹夹管管2323天,仍无
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