电解质紊乱治疗基本规律.ppt
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1、电解质紊乱基本规律及病例分享无无锡锡市第二人民医院急市第二人民医院急诊诊科科 曹曹赋韬赋韬5/8/20241.5/8/20242.困惑?困惑?缺什么,补什么;多什么,减什么经验性治疗,应该补多少?怎么补?单一电解质紊乱?复合电解质紊乱!纠哪个?代偿性电解质紊乱应该干预么?水-电紊乱,水?电?肾功能?肾小管功能?.5/8/20243.水代水代谢谢紊乱紊乱5/8/20244.水的正常代谢细胞内液含水量约占体重的40%,细胞外液约占20%;水平衡紊乱主要是指细胞外液的变化水以自由水、结合水、不易流动水三种状态存在于体内水的生理功能:调节体温、溶解作用、运输物质、促进化学反应、润滑、营养水的摄入:食物
2、和饮料、内生水水的排出:肾脏、皮肤(500ml/日)、呼吸道(350ml/日)、肠道(150ml/日)5/8/20245.n n临临床上根据血清床上根据血清钠浓钠浓度的高低,将脱水分度的高低,将脱水分为为:等渗性脱:等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水水、低渗性脱水、高渗性脱水n n不同不同类类型脱水的病因、病理生理、型脱水的病因、病理生理、临临床表床表现现、化、化验结验结果果不同不同n n尿量、血尿量、血压压、皮肤改、皮肤改变变、中心静脉、中心静脉压压是判断脱水和有效是判断脱水和有效血容量不足的血容量不足的有效指标5/8/20246.治治疗疗补液总量=已丢失的液体量+每日生理需要量(约1500
3、ml)+当日额外丢失量失水常伴有血钠升高所需补液量=原体重0.6(1-140mmol/L所测血钠浓度)5/8/20247.注意事注意事项项n头8小时内补充计算出来的总补夜量的1/2,血钠浓度下降不超过15mmol/L,即每小时下降2mmol/L。n有低血容量休克时,应首先同时给予胶体和等张电解质溶液。n脱水不仅是水的丢失,也包括电解质的丢失,因此纠正脱水和纠正电解质紊乱同时进行。5/8/20248.n不论何种类型的脱水,都可能因为脱水而尿少,甚至并发肾功能不全,因此补液初期不宜使用含钾溶液;当尿量30ml/H,根据血钾结果酌情补充。n不同类型的脱水应选用不同的溶液:低渗性脱水补充等渗氯化钠溶液
4、或高渗氯化钠溶液;等渗性脱水在补充生理盐水的同时补充5%或10%葡萄糖溶液;高渗性脱水应选用1/2张电解质溶液或3:2:1溶液。5/8/20249.n补液总量应包括继续丢失量和生理需要量。继续丢失量应注意继续丢失的性质,生理需要量不低于1500ml/日,以水或葡萄糖为主。n补液原则为先快后慢,补液同时需密切观察周围循环状况,如血压、脉搏、尿量等。n胃肠道补液是最安全有效的方法,能口服者尽量口服,不能口服应尽早予胃管鼻饲,口服补液原则与静脉补液相同。5/8/202410.有效循有效循环环血容量不足的判断血容量不足的判断n尿量n血压n皮肤改变n脉搏n中心静脉压5/8/202411.钠钠离子代离子代
5、谢谢紊乱紊乱5/8/202412.钠钠离子的正常代离子的正常代谢谢n钠离子是体内最重要的阳离子之一。每千克体重含钠量约为60moln分布:约有44%在细胞外液,9%在细胞内液,47%在骨骼,骨骼中的钠一部分可交换,一部分不可交换。总体可交换钠在70%以上n来源:饮食摄入和消化道分泌液的重吸收,钠在肠道的吸收相当完全n肾脏具有强大的调节钠离子代谢的能力,但有一定的时间滞后性,一般48小时后才达到高峰5/8/202413.低低钠钠血症血症有七种类型:n急性失钠性低钠血症n慢性失钠性低钠血症n急性稀释性低钠血症n慢性稀释性低钠血症n转移性低钠血症n无症状性低钠血症n假性低钠血症5/8/202414.
6、低低钠钠血症的分血症的分类类5/8/202415.急性失急性失钠钠性低性低钠钠血症血症n急性钠离子紊乱主要通过渗透压和血容量的变化导致临床症状,表现为血容量不足或神经-精神症状,应迅速恢复血容量和血浆渗透压n补钠量(mmol)=(142-实测值)体重(kg)0.2+继续丢失量生理盐水500ml77mmol/L氯化钠先给2/3,根据电解质情况,酌情补充n低钠血症常同时伴有低钾,需优先补钾5/8/202416.慢性失慢性失钠钠性低性低钠钠血症血症n发病速度较慢,程度较轻n慢性缺钠患者,钠丢失量大。除细胞内钠丢失外,骨骼钠也被动用n补钠量:按以上公式计算,结果2倍n慢性缺钠,机体有一定的适应和代偿,
7、补钠速度不宜快,时间要长5/8/202417.急性稀急性稀释释性低性低钠钠血症血症n多为医源性,以预防为主n禁水常忽略食物中水的摄入、胃肠道营养液、牛奶等n补钠:以口服为主,静脉补充应严格控制速度,高渗氯化钠可迅速缓解细胞外液的低渗状态,减轻细胞水肿n利尿:选择速尿等髓襻利尿剂,甘露醇等渗透性利尿剂超滤组织间液,使血容量增加,可暂时加重稀释性低钠血症,应慎用。5/8/202418.n转移性低钠血症需要纠正导致低钠血症的原发因素,而不是补钠n假性低钠血症是血浆中一些固体物质增加,单位血浆中水的含量减少,导致钠浓度下降。常见于高脂血症、高球蛋白血症,无需补钠n无症状性低钠血症主要见于正常妊娠和慢性
8、消耗性疾病等,一般无需处理5/8/202419.慢性失慢性失钠钠性低性低钠钠血症血症COPD合并高碳酸血症,低钠原因:利尿剂致钠排出增加摄入减少水潴留肾小管保钠作用减弱,钠、氯排出增加机械通气后迅速纠正呼酸,pH值升高,钾离子下降,导致钠泵活性降低,血钠下降。故低钾血症、低钠血症常同时存在。5/8/202420.低钾血症合并轻度低钠血症:只需补钾低钾血症合并中度低钠血症:以补钾为主,少量补钠低钾血症合并严重低钠血症:钠、钾同时补充,以补钾为主单纯低钠血症、血钾正常低限水平:补钠的同时补钾低钠合并高钾:补钠后血钾会下降5/8/202421.顽顽固性低固性低钠钠血症血症在慢性呼衰患者中,部分患者按
9、细胞外液的缺钠量补充氯化钠,仍无法补足,称“顽固性低钠血症”骨骼钠、细胞内液钠丢失肾小管代偿性排氯增加、保钠作用减弱,导致治疗效果降低采用加倍量补充可基本恢复至正常低限水平补钠量(mmol/L)=(142-实测值)体重(Kg)0.22第一天补充2/3,次日补充1/35/8/202422.注意:注意:速度:24小时均匀输入,血钠升高速度以每小时1-2mmol/L为宜心功能不全或明显稀释性低钠时,补钠量可适当减少,纠正时间也相应延长10%NaCl20-40ml+NS或5%GNS500mlIVGTT浓度一般不需超过2%(理论上可达3%)同时口服10%NaCl30-40ml/日5/8/202423.高
10、高钠钠血症血症分型急性高钠性高钠血症慢性高钠性高钠血症急性浓缩性高钠血症慢性浓缩性高钠血症转移性高钠血症5/8/202424.急性高急性高钠钠性高性高钠钠血症血症原因n含钠物质补充过多n严重组织、器官损伤,出汗和呼吸道水分排出较多n应激状态:醛固酮分泌增多,钠、水潴留n高血糖:产生渗透性利尿n颅脑损伤、脑血管意外、垂体肿瘤:下丘脑和垂体激素分泌异常5/8/202425.治疗利尿:髓襻利尿剂限钠补水:口服、鼻饲最安全,也可用5%GS血透血钠浓度下降速度:每小时1-2mmol/L5/8/202426.急性急性浓缩浓缩性高性高钠钠血症血症实质上是高渗性脱水口服补液或静脉补充5%GS低血容量休克时,快
11、速给予胶体和等张电解质溶液。第1小时补充10002000ml先快后慢,观察周围循环状况:血压、脉搏、尿量5/8/202427.钾钾离子代离子代谢谢紊乱紊乱5/8/202428.钾钾离子的正常代离子的正常代谢谢钾离子是细胞内液中含量最高的阳离子,约占阳离子总量的98%摄入:饮食和胃肠道分泌液,从胃肠道进入体内.消化液的含钾量非常大,消化液的丢失和饮食不佳是发生低钾的最常见原因.排出:以肾脏排出为主,也可从粪便、汗液排出n机体调节钾离子有2个环节:一是细胞内外的转运:血液中的钾80%进入细胞内,但速度慢,约15小时才能达到平衡;二是通过肾脏的分泌和重吸收5/8/202429.低低钾钾血症血症分型急
12、性失钾性低钾血症慢性失钾性低钾血症转移性低钾血症稀释性低钾血症5/8/202430.急性失急性失钾钾性低性低钾钾血症血症治疗去除致病因素,恢复正常饮食补钾:补钾量(mmol/L)=(4.2-实测值)体重(Kg)0.6+继续丢失量+生理需要量第一天补充2/3,次日补充1/3;常用5%GS500ml+10%KCl15ml控制速度,先快后慢,均匀输入血钾浓度正常后,仍需补充氯化钾溶液数日口服保钾利尿剂方法:以口服为主,轻、中、重分别补钾3、6、9g5/8/202431.慢性失慢性失钾钾性低性低钾钾血症血症治疗补钾速度无需过快,每日升高0.2-0.4mmol即可中重度低钾血症应避免钠的摄入钾浓度正常后
13、应继续补钾1周左右,甚至更长常伴有低镁血症,需同时补充镁离子5/8/202432.慢性高碳酸血症伴低慢性高碳酸血症伴低钾钾血症血症原因钾摄入减少肾脏保钾功能差+利尿肾功能代偿性排氯增多、排钾增多钾转移:呼衰纠正后,pH值上升,钾转移至细胞内治疗预防PaCO2缓慢下降pH上升0.1,血钾浓度下降0.1mmol/L补钾:呼酸,钾浓度中等水平时,即可补钾5/8/202433.高高钾钾血症血症分型急性钾增多性高钾血症慢性钾增多性高钾血症转移性高钾血症浓缩性高钾血症主要原因n入量增多n排出减少n分布异常5/8/202434.各种情况的高钾血症都应严格控制饮食,同时通过静脉给予足够的热量和氨基酸,保持正氮
14、平衡治疗原发病和避免诱发因素是治疗高钾血症的最根本措施5/8/202435.急性急性钾钾增多性高增多性高钾钾血症血症治疗应采取综合措施对抗钾对心肌的毒性作用1)钙盐的应用:心律不齐时,10%葡萄糖酸钙10-20ml静注;可维持30-60min;最多2次;已用或拟用洋地黄者要限制使用。2)钠盐:高渗盐水3)抗心律失常药物促进钾进入细胞内1)5%NaHCO3100ml静滴2)极化液:10%GS+胰岛素3-4:1促进钾排出:利尿剂、血透控制钾摄入:严格控制饮食,静脉补充热量和氨基酸5/8/202436.慢性钾增多性高钾血症,机体有一定的适应和代偿,治疗时应使血钾水平逐渐下降,否则可能使细胞内外的离子
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