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围术期目标导向液体治疗 进展与争议上海新华医院麻醉科 石学银GOAL DIRECTED THERAPY2024/5/7 周二1上海新华医院目标导向液体治疗一、GDT策略回顾GDT概念GDT历史起源GDT核心原则GDT决策指标GDT决策树二、GDT研究进展心脏手术非心脏手术液体选择加速康复外科三、GDT争议探讨GDT有效性上海新华医院概念历史核心指标方案一、目标导向液体治疗策略回顾上海新华医院GDT概念循环低血量，组织低灌注外周、肺的水肿优化组织灌注氧供合理监测预设参数改善患者转归上海新华医院GDT历史1973年，William C.Shoemaker发现危重病存活病例的CI、DO2明显高于死亡病例1988年，提出将CI和DO2提至超常状态研究认为围术期人为提高氧供能够降低术后死亡率Arch Surg.1973 May;106(5):630-6.Chest.1988 Dec;94(6):1176-86.JAMA.1993 Dec 8;270(22):2699-707.BMJ.1999 Apr 24;318(7191):1099-103.试验组对照组Chest.1988 Dec;94(6):1176-86.上海新华医院GDT历史1995年Luciano Gattinoni最早提出了真正意义上的目标导向液体治疗研究纳入了10726例患者三组：正常CI、超常CI、正常SvO2N Engl J Med.1995 Oct 19;333(16):1025-32.死亡率无差异上海新华医院GDT历史2001年Emanuel Rivers重新定义早期目标导向液体治疗EGDT应用于脓毒症休克患者降低住院期间、28天后、60天后死亡率N Engl J Med.2001 345(19),1368-1377.上海新华医院GDT核心GDT从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期GDT核心：氧供需平衡，维持组织灌注、器官功能Chest.1992 Jul;102(1):208-15.上海新华医院小结1GDT的概念从提出至今已经有二十年的时间以科学的、经过验证的参数指导临床治疗从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期维持氧供需平衡，维持组织灌注、保证器官功能上海新华医院GDT决策指标理想指标：准确、易测量、可重复性好应用最广泛的EGDT指标：CVP 8-12 mmHg，MAP65 mmHg，UOP=0.5 ml/kg/h,ScvO270%,SvO265%，乳酸水平正常;Crit Care Med.2013 Feb;41(2):580-637.上海新华医院传统指标HRCirc Res.1966 May;18(5):469-74.Intensive Care Med.1997 Mar;23(3):276-81.健康成人在失血20%左右时，HR并不会发生明显的变化上海新华医院传统指标MAP提高MAP并不代表着能够提高组织灌注和氧合Crit Care Med.2000 Aug;28(8):2729-32.Crit Care Med.2005 Apr;33(4):780-6.提高MAP，血乳酸水平和氧供量并不发生变化上海新华医院传统指标UOP少尿（6 ml/kg）正常窦性心律上海新华医院SVV和PPVAnesthesiology.2013 Oct;119(4):824-36.J Clin Monit Comput.2013 Jun;27(3):249-57J Clin Monit Comput.2013 Jun;27(3):225-33.Crit Care.2007;11(5):R100.减少ICU入驻，缩短住院时间，加快术后肠道功能恢复上海新华医院PVI和POPIntensive Care Med.2012 Sep;38(9):1429-37.对血流动力学改变均有较好的反应性，高敏感性与特异性上海新华医院基于组织灌注水平的参数血乳酸、碱剩余、混合静脉血氧饱和度SvO2，中心静脉血氧饱和度ScvO2，以及胃黏膜pH关注组织灌注层面，而非血流动力学获取不如血流动力学便捷上海新华医院血乳酸与碱剩余代表整体氧供氧耗是否平衡高敏感性特异性不强肝肾功能糖原含量肿瘤性疾病药物：双胍类上海新华医院SvO2和ScvO2Anesth Analg.2000 May;90(5):1052-9.Chest.2007 Dec;132(6):1817-24.缩短术后住院时程，减少脏器功能障碍上海新华医院胃黏膜pH反映脏器灌注Curr Opin Crit Care.2005 Jun;11(3):245-51.Crit Care.2009;13(2):R44.ROC曲线以胃黏膜pH为指标的和以CI为指标的复苏方案对患者死亡率无影响上海新华医院基于心脏功效参数CCE:心脏循环效率dP/dt MAX:压力上升最大速率CCE上海新华医院基于心脏功效参数 CCE从能量消耗角度阐释血流动力学做功：收缩能量做功/一次心跳的全部能量消耗。CCE反应心血管系统在泵血功能（机械和电效应）、动脉系统、静脉回流和肺循环的同步交互作用中不同能量水平维持动态平衡的能力。因此，CCE理论上具备预测心血管功能预后的价值。上海新华医院基于心脏功效参数上海新华医院基于心脏功效参数PRAMCCE的计算来源于？压力记录分析法上海新华医院基于心脏功效参数CCE可能适用于多种恶劣环境的评估Pressure Recording Analytical Method,PRAM压力记录分析法上海新华医院基于心脏功效参数CCE的计算原理重脉点Romano SM and Pistolesi M:Assessment of cardiac output from systemic arterial pressure in humans.Crit Care Med 2002;30:1834-41;Romano SM:Cardiac cycle efficiency:a new parameter able to fully evaluate the dynamic interplay of the cardiovascular system.Int J Cardiol 2012;155:326-7.ij收缩功率函数整个心动周期功率函数上海新华医院基于心脏功效参数CCE的正常范围在保证重要器官组织灌注的情况下，相同水平下，CCE越高，循环的能量效率越高，功能储备越强。Cardiac cycle efficiency:a new parameter able to fully evaluate the dynamic interplay of the cardiovascular system.Int J Cardiol 2012;155:326-7.心脏储备心脏代偿上海新华医院基于心脏功效参数CCE的与LEVF呈明显正相关上海新华医院基于心脏功效参数CCE的与B型钠尿肽具有明显相关性上海新华医院小结2 GDT决策指标血流动力学和组织参数优点缺点GDT中的效用传统/压力参数心率（HR）容易获得不稳定，受药物影响-平均动脉压（MAP）容易获得不稳定，不能提示血流情况-尿量（UOP）容易获得不稳定，特别在围术期-中心静脉压（CVP）多功能性CVC有创性，前负荷测量不理想-/+肺动脉楔压（PAOP）多功能性PAC有创性，前负荷测量不理想-/+容量/血流参数脉搏波形描记技术（LiDCO,Vigileo,PiCCO）精确，创伤性最低需要动脉穿刺置管+经食管多普勒超声检测精确，创伤性最低，有效应用于GDT需要集中于最佳的信号+经胸生物阻抗法（NICOM）精确，无创性身体状态监测困难+指端光电体积描记术（Nexfin）精确，无创性GDT应用不佳+上海新华医院小结2 GDT决策指标血流动力学和组织参数优点缺点GDT中的效用动态参数每搏量变异度（SVV）精确需要连续性R-R及潮气量+脉压变异度（PPV）精确需要连续性R-R及潮气量+灌注指数（PVI）精确，无创性需要连续性R-R及潮气量+被动抬腿试验（PLR）清醒时可行术中实行困难+灌注水平参数乳酸能提示缺氧非特异性，时间滞后+/+碱剩余能提示酸中毒非特异性，时间滞后+/+混合静脉氧饱和度（SvO2）缺氧的更有力指标有创性+中心静脉氧饱和度（SCvO2）能提示缺氧有创性+胃pH提示内脏灌注情况耗时，时间滞后+上海新华医院常用决策树患者风险血管通路拥有设备上海新华医院低风险手术补液方案评估标准：ASA1-2级、预计失血量小于500 ml；手术种类：乳房手术、口腔手术、眼科手术、妇科手术，小型整形、骨科、泌尿外科手术；血管通路：1-2条静脉通路；监测手段：标准监测，在合适的条件下（窦性心律+全麻下机械通气）可选用PVI作为决策指标；2024/5/7 周二45上海新华医院方案1Anesth Analg.2010 Oct;111(4):910-4.上海新华医院中高风险手术补液方案评估标准：ASA 2-3级，预计失血量小于1500ml；手术种类：血管、腹部、头颈外科，大型骨科、妇科、泌尿外科手术；血管通路：1-2条外周静脉+/-中心静脉监测：（若无动脉穿刺置管）标准监测，在合适的条件下（窦性心律+全麻下机械通气）应用PVI和/或无创心排量监测；上海新华医院方案2*NICE draft guidance on cardiac output monitoring device published for consultation上海新华医院方案3Anesthesiology.2002 Oct;97(4):820-6.上海新华医院方案4Anesthesiology.2002 Oct;97(4):820-6.上海新华医院方案5*J Clin Monit Comput.2013 Jun;27(3):249-57.上海新华医院方案6*Crit Care.2005;9(6):R687-93.上海新华医院心脏手术非心脏手术液体选择加速康复外科二、目标导向液体治疗研究进展上海新华医院临床研究现状与GDT相关的研究报道逐年递增GDT研究领域领先的国家上海新华医院心脏手术中GDT的应用Mythen MG,Webb AR.Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery.Arch Surg.1995 Apr;130(4):423-9.60例手术患者：试验组依据CVP和SV进行补液对照组依据HR、MAP、UOP 和 CVP进行补液胃黏膜低灌注发生率明显降低（7%vs.56%）主要并发症减少（0 vs.6）住院时间缩短（6.4 vs.10.1）天ICU入住时间减少（1 vs.1.7）天试验组：上海新华医院Plnen P,Ruokonen E,Hippelinen M,Pyhnen M,Takala J.A prospective,randomized study of goal-oriented hemodynamic therapy in cardiac surgical patients.Anesth Analg.2000 May;90(5):1052-9.403例手术患者：试验组依据SvO270%，血乳酸浓度2.5 L/min/m2，PCWP 12-18 mmHg，MAP 60-90mmHgICU入住时间平均住院时间器官功能障碍死亡率上海新华医院McKendry M.Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered,flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery.BMJ(Clin Res Ed)2004;329(7460):25860.174例术后患者：试验组依据每搏量指数（SVI）35 mL/m2对照组依据BP、HR、CVP、UOP和动脉血BD值住院时间并发症发生率和死亡率无明显差异上海新华医院Kapoor PM,Kakani M,Chowdhury U,Choudhury M,Lakshmy,Kiran U.Early goal-directed therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients.Ann Card Anaesth.2008 Jan-Jun;11(1):27-34.30例术后患者：试验组依据CI 2.5-4.2 L/min/m2，SVI 30-65 ml/m2，体循环阻力指数SVRI 1500-2500 dynes/s/cm-5/m2，DO2I 450-600 ml/min/m2，ScvO270%；SVV20%）；上海新华医院并发症结果表明：通过一个明确规范的EGDT，极高风险手术患者受益最大。上海新华医院Arulkumaran N,Corredor C,Hamilton MA,Ball J,Grounds RM,Rhodes A,Cecconi M.Cardiac complications associated with goal-directed therapy in high-risk surgical patients:a meta-analysis.Br J Anaesth.2014 Apr;112(4):648-59.不增加患肺水肿、心肌梗死的风险；降低高风险手术患者的心血管并发症；上海新华医院小结3临床研究不断涌现；近几年开始有循证医学证据的出现；Meta分析结果：GDT在心脏手术和非心脏手术中均能带来一定的益处，包括减少术后并发症，缩短住院和ICU入住时间等；在高风险的手术中可能能够降低死亡率；缺点：研究所用指标和方案差别较大，尚没有足够的数据来研究单个或某几个指标的联合，以及某个补液方案的作用。上海新华医院GDT液体选择单中心RCT；50例行卵巢次全切除术患者；6羟乙基淀粉130/0.4与平衡晶体比较；GDT方案采用经食道超声以SV为目标；多个结局替代指标；Feldheiser A,Pavlova V,Bonomo T,Jones A,Fotopoulou C,Sehouli J,Wernecke KD,Spies C.Balanced crystalloid compared with balanced colloid solution using a goal-directed haemodynamic algorithm.Br J Anaesth.2013 Feb;110(2):231-40.上海新华医院Feldheiser A.et al Brit J Anesth 2013;110:231-240组间比较无差异；随时间变化；时间与分组无交互作用；组间比较无差异；不随时间变化；时间与分组无交互作用；组间比较无差异；不随时间变化；时间与分组无交互作用；上海新华医院Feldheiser A.et al Brit J Anesth 2013;110:231-240组间比较无差异；随时间变化；时间与分组无交互作用；组间存在差异；随时间变化；时间与分组无交互作用；组间存在差异；随时间变化；时间与分组无交互作用；上海新华医院Feldheiser A.et al Brit J Anesth 2013;110:231-240上海新华医院Feldheiser A.et al Brit J Anesth 2013;110:231-240组间比较无差异；随时间变化；时间与分组无交互作用；上海新华医院Yates DR,Davies SJ,Milner HE,Wilson RJ.Crystalloid or colloid for goal-directed fluid therapy in colorectal surgery.Br J Anaesth.2014 Feb;112(2):281-9.单中心RCT；202例结直肠手术患者；6羟乙基淀粉130/0.4与平衡晶体比较；GDT方案以SV为目标；多个结局替代指标，包括并发症发生率、住院时间、凝血功能等；上海新华医院Yates DR,Davies SJ,Milner HE,Wilson RJ.Crystalloid or colloid for goal-directed fluid therapy in colorectal surgery.Br J Anaesth.2014 Feb;112(2):281-9.羟乙基淀粉并不能更有效地维持内脏循环羟乙基淀粉并不会引起明显的凝血功能障碍尽管羟乙基淀粉组患者比晶体组需要的液体少，但是没有临床益处上海新华医院缓冲液与非缓冲液对比Burdett E.et al.Cochrane 2012;12:CD004089Burdett E,Dushianthan A,Bennett-Guerrero E,Cro S,Gan TJ,Grocott MP,James MF,Mythen MG,OMalley CM,Roche AM,Rowan K.Perioperative buffered versus non-buffered fluid administration for surgery in adults.Cochrane Database Syst Rev.2012 Dec 12;12:CD004089.对死亡率、肾功能和住院时间没有影响死亡率肾功能上海新华医院GDT与加速康复外科Minto G,Scott MJ,Miller TE.Monitoring needs and goal-directed fluid therapy within an enhanced recovery program.Anesthesiol Clin.2015 Mar;33(1):35-49.指标的选择，样本量的大小，ERAS的相对完善采用经食道超声以SV为指标不能改善术后并发症上海新华医院三、目标导向液体治疗争议探讨上海新华医院GDT疗效争议N Engl J Med.2014 May 1;370(18):16831693相比于标准治疗，GDT不改变死亡率可能原因：样本量；患者一般状况比2001年的研究要好；上海新华医院GDT对死亡率没有影响不同亚组GDT对死亡率没有影响N Engl J Med 2014;371:1496-506.上海新华医院67%的患者在第一天存在液体过度；48%延续至第三天液体过度的患者需要更多的干预措施且死亡率更高没有与常规补液的液体过度情况进行对比；液体过度死亡率较高不能说明EGDT死亡率高；提示EGDT可能存在液体过度的现象，但不能说明EGDT会增加死亡率；Shock,Publish Ahead of Print上海新华医院Thank you for your attention!2024/5/7 周二88