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透析患者降磷治疗策略.ppt
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1、透析透析患者血管钙化患者血管钙化风险风险和和降降磷治疗策略磷治疗策略1.2019/11/26目录透析患者普遍存在血管透析患者普遍存在血管钙化钙化透析患者血管钙化发生透析患者血管钙化发生机制机制血管血管钙化对透析患者的钙化对透析患者的危害危害关注透析患者血管钙化关注透析患者血管钙化风险风险碳酸镧对血管钙化和长期生存的影响碳酸镧对血管钙化和长期生存的影响2.2019/11/26目录透析患者普遍存在血管透析患者普遍存在血管钙化钙化透析患者血管钙化发生透析患者血管钙化发生机制机制血管血管钙化对透析患者的钙化对透析患者的危害危害关注透析患者血管钙化关注透析患者血管钙化风险风险碳酸镧对血管钙化和长期生存的
2、影响碳酸镧对血管钙化和长期生存的影响3.2019/11/26血管钙化的定义血管钙化是矿物质以钙磷酸盐的形式,不恰当地病理性沉积于血管组织。可随正常衰老发生,在某些疾病状态,包括糖尿病、心血管疾病,以及特殊的遗传性疾病等,可加速出现。慢性肾脏病(CKD)是血管钙化最常见的病因之一。Paloian NJ,et al.Am J Physiol Renal Physiol.2014;307:F891-F900.4.2019/11/26血管钙化的基本类型内膜钙化内膜钙化动脉中层钙化动脉中层钙化瓣膜钙化瓣膜钙化钙化防御钙化防御l内膜钙化主要发生在大中动脉,常合并动脉粥样硬化,引起血管狭窄、血流减少,导致心
3、绞痛、心肌梗塞和卒中等。l动脉中层钙化主要发生在远端动脉,钙化使血管顺应性降低,脉压差增加,导致左室肥厚、心功能不全及心衰。l瓣膜钙化主要发生在心脏瓣膜,可导致心功能不全及心衰。l钙化防御又称钙化性尿毒症小动脉病,是一种以系统性小动脉钙化和组织缺血坏死为特征的疾病,表现为皮肤溃疡,严重者可出现坏疽。1.Schlieper G,et al.Nephrol Dial Transplant.2015 Apr 26.pii:gfv111.2.Miller JD,et al.Circ Res.2011 May 27;108(11):1392-412.3.Neven E,et al.Circ Res.20
4、11 Jan 21;108(2):249-644.Brandenburg VM,et al.Pediatr Nephrol.2014 Dec;29(12):2289-98.5.2019/11/26无论是否透析,随CKD进展,血管钙化比例越来越高0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%12%40%57%83%血管钙化患者比例(%)CKD5期肾功能正常持续透析CKD4期3.Raggi et al.J Am Coll Cardiol 2002;4.Block et al.Kidney Int 2005.1.Russo et al.Am J Kidney Dis 2004;2.Sig
5、rist et al.Nephrol Dial Transplant 2006;6.2019/11/26大量研究显示:透析患者血管钙化的发生率均在70%以上以上Kalpakian MA,et al.Semin Dial.2007 Mar-Apr;20(2):139-43.0%20%40%60%80%100%70%72%82%83%92%92%Moe SM,2003Barreto DV,2005Matsuoka M,2004Raggi P,2002Oh J,2002Nitta K,2002持续透析患者冠脉钙化发生率(%)研究者发表时间7.2019/11/26透析时间越久,血管钙化发生率越高Goo
6、dman WG,et al.N Engl J Med.2000;342(20)1478-1483.冠状动脉钙化发生率(%)020%40%60%80%100%透析时间(年)8.2019/11/26血管钙化随年龄增加而增加,且在各年龄段男性的发生率明显高于女性Naves M,et al.Osteoporos Int.2008 Aug;19(8)1161-6.主动脉钙化发生率(%)年龄共纳入624例年龄50岁人群,随访4年,评估年龄和血管钙化之间的关系9.2019/11/26其他导致血管钙化的原因与心血管相关的原因:与心血管相关的原因:n高血压n糖尿病n高脂血症n贫血n营养不良n肥胖n吸烟与与CKD
7、CKD相关的其他因素:相关的其他因素:n高磷血症n高钙血症n磷结合剂使用不当n大剂量使用活性维生素Dn骨化三醇水平过低niPTH水平降低或升高n炎症反应n尿毒症毒素慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导.2013.10.2019/11/26目录透析患者普遍存在血管钙化透析患者普遍存在血管钙化透析患者血管钙化发生机制透析患者血管钙化发生机制血管血管钙化对透析患者的钙化对透析患者的危害危害关注透析患者血管钙化关注透析患者血管钙化风险风险碳酸镧对血管钙化和长期生存的影响碳酸镧对血管钙化和长期生存的影响11.2019/11/26多种因素可导致导致血管钙化遗传因素钙磷代谢异常高磷血症高钙血症促进细胞分化的因素
8、骨转换异常低转换骨病高转换骨病激素紊乱瘦素脂联素激素紊乱代谢异常氧化应激高脂血症氧化脂蛋白促进/抑制失衡血管钙化矿物质沉积互相促进炎症因子Evrard S,et al.Clin Chim Acta.2015;438:401-41412.2019/11/26血磷升高通过多个途径导致血管钙化血磷通过以下途径促进血管钙化进展:1.使具有收缩性的VSMC转化为软骨原性细胞,并通过Na-P协调转运蛋白使VSMA细胞基质矿物质化;2.介导VSMC细胞凋亡;3.抑制单核/巨噬细胞分化为破骨样细胞;4.升高FGF-23水平;5.减少Klotho蛋白的表达Kendrick J et al.Am J Kidney
9、 Dis.2011;58(5):826-834.血磷升高VSMC转化为软骨原性细胞VSMC凋亡抑制单核/巨噬细胞分化为破骨样细胞血管钙化13.2019/11/26血磷升高可直接损伤血管内皮细胞Wei Ling Lau et al.Adv Chronic Kidney Dis.2011 March;18(2):105-112.血磷升高导致血管内皮细胞间基质降解,同时刺激血管平滑肌细胞收缩,导致细胞间隙增加,促进使含钙的脂质小泡在在血管下沉积,最终导致血管钙化14.2019/11/26血磷水平越高,血管钙化越严重血磷水平(mmol/L)腹主动脉钙化评分Wang XH,et al.J Huazhon
10、g Univ Sci Technolog Med Sci.2015 Aug;35(4):508-13.在一项评估碳酸镧对持续血透患者血管钙化影响的研究中,对试验组28例患者基线时血磷水平和腹主动脉钙化情况进行分析15.2019/11/26血磷每升高1mg/dL,使各部位血管钙化风险显著增加胸主动脉钙化风险胸主动脉钙化风险33%P=0.001二尖瓣钙化风险二尖瓣钙化风险61%P=0.008共纳入共纳入439例无心血管疾病的例无心血管疾病的CKD患者,旨在患者,旨在探究血磷浓度与心血管钙化的相关性探究血磷浓度与心血管钙化的相关性。冠状动脉钙化风险冠状动脉钙化风险22%P=0.001血磷浓度每上升血
11、磷浓度每上升1mg/dL,心血管各部位钙化风险均显著上升,心血管各部位钙化风险均显著上升Adeney KL,et al.J Am Soc Nephrol.2009;20(2):381-387.16.2019/11/26目录透析患者普遍存在血管钙化透析患者普遍存在血管钙化透析患者血管钙化发生机制透析患者血管钙化发生机制血管钙化对透析患者的危害血管钙化对透析患者的危害关注透析患者血管钙化关注透析患者血管钙化风险风险碳酸镧对血管钙化和长期生存的影响碳酸镧对血管钙化和长期生存的影响17.2019/11/262009年美国肾脏病学会杂志发表的一篇文章认为:“血血管钙化是管钙化是CKD患者的杀手患者的杀手
12、”Mizobuchi M,et al.J Am Soc Nephrol.2009 Jul;20(7):1453-64.18.2019/11/26国内外指南均认为:血管钙化是3-5期透析患者最大的心血管风险因素lWe suggest that patients with CKD stages 3-5D with known vascular/valvular calcification be considered at highest cardiovascular risk(2A).l当CKD3-5D期患者合并存在血管/瓣膜钙化时,建议将其心血管疾病风险列为最高级别(2A)KDIGO CKD-M
13、BD Work group.Kidney Int Suppl.2009;(113):S1-130.慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导.2013.19.2019/11/26血管钙化导致心血管事件发生机制Hruska KA,et al.Kidney Int.2008 July;74(2):14815720.2019/11/26透析患者血管钙化程度与死亡率呈正相关生存几率随访时间(月)Blacher J,et al.Hypertension.2001;38:938-942.共纳入110例持续血透患者,平均随访53个月,评估血管钙化与心血管死亡之间的关系21.2019/11/26冠脉钙化越严重,心血管事
14、件发生率越高Raggi P,et al.JACC.2002;39:695-701.冠状动脉钙化评分心血管事件发生率(%)14%23%50%84%一项多中心、横断面研究,共纳入205例持续血透患者,评估透析患者血管钙化和心血管事件的关系。22.2019/11/26血管钙化数量越多,死亡率越高0%20%40%60%80%3%17%31%50%73%全因死亡风险(%)0处1处2处3处4处血管钙化数Blacher J,et al.Hypertension.2001;38:938-942.共纳入110例持续血透患者,平均随访53个月,评估血管钙化与心血管死亡之间的关系23.2019/11/26不同部位血
15、管钙化的死亡率不尽相同共纳入202例持续血透患者,评估透析患者血管钙化和死亡率之间的关系全因生存率心血管存率AIC:动脉内膜钙化;AMC:动脉中层钙化;NC:无显著钙化London GM,et al.Nephrol Dial Transplant.2003;18(9):1731-1740.24.2019/11/26目录透析患者普遍存在血管钙化透析患者普遍存在血管钙化透析患者血管钙化发生机制透析患者血管钙化发生机制血管钙化对透析患者的危害血管钙化对透析患者的危害关注透析患者血管钙化风险关注透析患者血管钙化风险碳酸镧对血管钙化和长期生存的影响碳酸镧对血管钙化和长期生存的影响主要谈风险,风险的认知2
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