【PPT文档】胰十二指肠切除术的术式演变.pptx
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1、胰十二指肠切除术过去,现在,未来.邵逸夫医院普外科 石钊琪2016年3月30日胰腺癌相关解剖结构胰腺癌相关解剖结构胰十二指肠切除术的术式演变 James F.Pancreatic cancer surgery:past,present,and future.Chin J Cancer Res.2015 Aug;27(4):332348.首例胰腺远端切除术(DP)1882年,Friedrich Trendelenburg 施行了第一例胰腺手术,历时1.5小时,切除位于胰腺尾部的巨大肿瘤,术中损伤脾脏,同时行脾脏切除。患者术后出现切口感染,两周后死于肺部感染呼吸衰竭。Schnelldorfer T
2、,et al.Forgotten pioneers of pancreatic surgery:beyond the favorite few.Ann Surg 2008;247:191-202Friedrich Trendelenburg.1844-1924首例胰十二指肠切除术(PD)1898年,Alessandro Codivilla 施行了第一例胰十二指肠切除术。切除范围:胰头、近端十二指肠、远端胃、远端胆总管,吻合方式:胃及胰腺吻合、胆囊与空肠吻合、胆总管末端结扎,胃空肠Roux-en-Y吻合。患者术后胰瘘和持续腹泻,21天后死亡。1882年-1905年,有记载的胰腺切除术只有24例。
3、Schnelldorfer T,Sarr MG.Alessandro Codivilla and the first pancreatoduodenectomy.Arch Surg 2009;144:1179-84Whipple 二步法胰十二指肠切除术(PD)1935年,Whipple 提出二步法胰十二指肠切除术。一期行胆总管结扎,胆囊胃吻合,胃后壁与空肠吻合。二期行胰头和十二指肠切除,空肠断端及胰腺断端缝合闭锁。患者术后9个月死于胆管炎。被认为是胰十二指肠切除术的原形。Whipple AO,Parsons WB,Mullins CR.Treatment of carcinoma of the
4、 ampulla of vater.Ann Surg 1935;102:763-79.Whipple 改良二步法胰十二指肠切除术(PD)1938年,Whipple 改良术式。一期行胆总管结扎,胆囊空肠Roux-en-Y吻合。二期行胰头和十二指肠切除,胃后壁与空肠吻合,空肠断端及胰腺断端缝合闭锁。Whipple AO.Surgical treatment of carcinoma of the ampullary region and head of the pancreas.Am J Surg 1938;40:260-3.Whipple 一步法胰十二指肠切除术(PD)1940年,Whipple
5、 提出二步法胰十二指肠切除术。切除范围:远端胃、十二指肠、胰头、远端胆总管。吻合方式::胃十二指肠吻合、胆总管空肠吻合,空肠断端及胰腺断端缝合闭锁。患者术后存活9年Whipple AO.Pancreaticoduodenectomy for Islet Carcinoma:A Five-Year Follow-Up.Ann Surg 1945;121:847-52Whipple 改良一步法胰十二指肠切除术(PD)动物实验发现:胰腺导管与空肠粘膜缝合,24小时之内胰腺导管的上皮细胞爬行至空肠粘膜上。1942年再次改良术式,切除远端胃、十二指肠、胰头、远端胆总管,胆总管与空肠残端行端端吻合,胃残端
6、与空肠壁行端侧吻合,胰腺残端与空肠壁行端侧吻合。1946年将橡胶管留置于胰腺空肠吻合口。Whipple AO.Observations on radical surgery for lesions of the pancreas.Surg Gynecol Obstet 1946;82:623-31Child 胰十二指肠切除术(PD)1944年,Child改良Whipple的术式,将空肠断端上提和胰腺断端吻合,在其下方行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合。一旦发生胰瘘,则仅有胰液流出而无胆汁漏出,只要引流通畅也可痊愈;而用经典Whipple法一旦发生胰瘘,混合的胆汁与胰液会进入腹腔,胰酶激活后腐
7、蚀血管,发生致命性大出血。由于Child法重建消化道较为合理,故此种吻合方式逐渐为国内外众学者接受并广泛应用于临床。Osada S.Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy.Idea to prevent serious complications.JOP.2012 Jan 10;13(1):1-6.胰十二指肠切除术的术式演变Codivilla,1898Whipple,1935Whipple,1938Whipple,1940Whipple,1942Child,1944保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)Traverso LW.Pr
8、eservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy.Surg Gynecol Obstet 1978;146:959-621978年,Traverso首先报告2例保留幽门的胰头十二指肠切除术。1例为慢性钙化性胰腺炎合并胰头部囊肿 1例为十二指肠水平部肿瘤浸润胰头术式要点:保留胃右动脉,切断胃十二指肠动脉和胃网膜右动脉。幽门下2cm切断十二指肠,保存胃小弯的Latarjet神经。患者术后恢复良好:胃液分析显示胃酸分泌功能正常 钡餐透视显示胃排空功能正常Whipple VS PPPDCochrane Database Syst Rev.2008
9、 Apr 16;(2):CD006053.Cochrane Database Syst Rev.2011 Feb 16;(2):CD006053.Cochrane Database Syst Rev.2011 May 11;(5):CD006053.Cochrane Database Syst Rev.2014 Nov 11;11:CD006053.Cochrane Database Syst Rev.2016 Feb 16;2:CD006053.循证医学证据:胰瘘胆瘘胃排空延迟R0切除率手术时间术后并发症术后生存率 传统观念:保留了胃的完整功能减少了倾倒综合症发生率增加了食物在胃内潴留时间改
10、善了患者术后消化功能和营养状况反对者:有残留幽门周围转移淋巴结的风险VS胃排空延迟Cochrane Database Syst Rev.2016 Feb 16;2:CD006053.手术时间Whipple VS PPPDCochrane Database Syst Rev.2016 Feb 16;2:CD006053.Whipple VS PPPD保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)适应症:早期的远端胆管癌十二指肠乳头部癌肿块性的慢性胰腺炎恶性度较低的限局的胰头癌禁忌症:肿瘤侵犯幽门胃周淋巴结转移胰胃吻合 胰胃吻合历史久远1898年Codivilla 首例胰十二指肠切除术采用胰胃吻合。194
11、6年Waugh和Clagett报道胰十二指肠切除术的胰胃吻合。1967年Park再次介绍了此手术,应用渐多,但是远少于胰肠吻合。优点:优点:1.胰腺与胃后壁紧贴,无长的空肠襻导致的牵拉撕裂作用,胰胃吻合口张力相对较小。2.胃腔大,胰腺套入简单,胃壁厚软,血运好,利于愈合,可通过胃镜观察吻合口。3.胃酸缺乏肠激酶,胰酶不会被激活,对胰胃吻合口的腐蚀作用小。缺点:缺点:1.从解剖和生理学上改变了胰肠间的正常顺序。2.胰酶受胃酸的破坏影响其消化功能。3.胃内容物容易进入胰腺管导致胰管堵塞。Bassi C,et al.Reconstruction by pancreaticojejunostomy v
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