表一:-------专利代理人执业证申请表.doc
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表一: 专利代理人执业证申请表(首次申请专利代理人执业证时使用此表,每人填写一张。本表由专利代理机构填写)专利代理机构名称北京清亦华知识产权代理事务所(普通合伙)专利代理机构地址北京市海淀区清华大学照澜院商业楼301室专利代理机构代码11201邮 编100080负责人姓名宋合成电话82600082传真82600083电子邮箱thuip申请领证人姓名性别出生年月日专利代理人资格证号取得专利代理人资格的时间需要提交的材料清单:序号材料名称送出日期(代理机构填写)收到日期(专利代理人协会填写)1专利代理人执业信息登记表(表四)2专利代理机构聘用协议(或劳动合同)原件3专利代理人资格证复印件4申请领证人员身份证复印件5人才交流中心出具的存档证明原件6申领人原是公职或企业人员的,需要提供原工作单位出具的辞职证明原件7申领人若是退休人员,需提供退休证复印件8专利代理人实务实习情况评价表(表五)9上岗培训证书(复印件)10彩色照片两张(小二寸)11执业证书及电子执业证书技术服务费100元专利代理机构意见 机构负责人签字:专利代理机构签章 年 月 日审核意见 协会秘书处签章 年 月 日注:此表填写好请寄交或面交中华全国专利代理人协会综合部 2009.3.5
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