医师注册总表全套.pdf
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1、医医师师执执业业注注册册申申请请审审核核表表姓 名:医 师 资 格 级别:类 别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间:年 月 日中中华华人民共和国国家人民共和国国家卫卫生和生和计计划生育委划生育委员员会会监监制制填填 表表 说说 明明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写,表34由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历
2、应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写;申请中医类别的,按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师执业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多,可另加附页。姓 名性 别出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别 获得执业 助理 医师资格的
3、时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个个 人人 工工 作作 经经 历历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字:年 月 日考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果)印 章 负责人:年 月 日执业机构意见级别:类别:拟聘用科目:印 章负责人:年 月 日执业机构上级主管部门审批意见级别:类别:拟聘用科目:印 章负责人:年 月 日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号:机构地址及邮编:级别:类别:聘用的科目:印 章负责人:年 月 日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备 注执业医师注册健康
4、体检表执业医师注册健康体检表指定体检医院名称:体检日期:年 月 日姓 名性 别出生日期工作单位出 生 地民 族既往病史家 族 史小二寸免冠近照体检单位骑缝章甲状腺脊柱淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器外 科其 它医师签字:血 压神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝腹部器官脾内科其 它医师签字:胸部 X 线透视医师签字:心 电 图医师签字:转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字:右右眼视力左矫正视力左其它眼疾右耳听力左耳 疾鼻及鼻窦疾 病咽 喉五官科其 它医师签字:主检结果(以下部分请在符合的项目上用“”表示)结果:1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示)1心
5、血管病 6结核病 2脑血管病 7糖尿病 3慢性呼吸系统病 8神经或精神疾病 4慢性消化系统病 9其它慢性病(具体):5慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字:填写日期:年 月 日注 册机关意见 注册机关盖章 填报日期:年 月 日 注:1表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。2体检后此表交注册机关。3X 线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。医师变更执业注册申请审核表医师变更执业注册申请审核表姓 名:医 师 资 格 级 别:类 别:医师资格证书编 码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间:年 月 日中中华华人民共和国国家人民共和国国家卫卫生和生和计计划生育委划生育委员员
6、会会监监制制填填 表表 说说 明明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗
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