2015急性胰腺炎的治疗(.ppt
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1、急性胰腺炎急性胰腺炎 2015-3-212015-3-21急性胰腺炎(急性胰腺炎(急性胰腺炎(急性胰腺炎(APAP)多种病因导致的多种病因导致的胰酶胰酶在胰腺内在胰腺内被激活被激活后引起后引起胰腺组织自身消化胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。症反应。临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶增高等为特点。常在饱食、脂餐、饮酒后发生。v中国急性胰腺炎诊治指南(中国急性胰腺炎诊治指南(20132013)中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组v急诊急性胰腺炎临床实践指南(急诊急性胰腺炎临床实践指南(20132013)中国医师协会
2、急诊医师分会中国医师协会急诊医师分会v急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见(急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见(20132013)中华中医药学会脾胃病分会中华中医药学会脾胃病分会v美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南(美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南(20132013)美国胃肠病学会美国胃肠病学会v急性胰腺炎诊治指南(急性胰腺炎诊治指南(20142014)中华医学会外科学分会胰腺外科学组中华医学会外科学分会胰腺外科学组v重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南(重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南(20142014)v 中国中西医结合学会普通外科专业委员会中国中西医结合学会普通外科专业委员会v胰腺炎营养治疗国际
3、共识指南(胰腺炎营养治疗国际共识指南(20122012)美国肠外肠内营养学会美国肠外肠内营养学会胰腺的解剖位置胰腺的解剖位置胰腺的解剖位置胰腺的解剖位置胰管、胆总管共同开口于胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹十二指肠大乳头肝胰壶腹部部常见病因常见病因常见病因常见病因 v胆石症胆石症(包括胆道微结石包括胆道微结石)v高甘油三酯血症高甘油三酯血症v酒精酒精甘油三酯甘油三酯11.3 mmol/L11.3 mmol/L,极易发生,极易发生急性胰腺炎急性胰腺炎 甘油三酯甘油三酯5.65 mmol/L 5.65 mmol/L,急性胰腺炎风急性胰腺炎风险减少险减少其他病因其他病因其他病因其他病因
4、v壶腹乳头括约肌功能不良壶腹乳头括约肌功能不良v药物、毒物药物、毒物v医源性(医源性(ERCPERCP、腹部术后)、腹部术后)v外伤性外伤性v高钙血症高钙血症v血管炎血管炎v1-1-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症v特发性特发性v先天性(胰腺分裂、环形先天性(胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩胰腺、十二指肠乳头旁憩室)室)v肿瘤性(壶腹周围癌、胰肿瘤性(壶腹周围癌、胰腺癌)腺癌)v感染性感染性(柯萨奇病毒,腮腺柯萨奇病毒,腮腺炎病毒,炎病毒,HIVHIV,蛔虫症,蛔虫症)v自身免疫性自身免疫性(系统性红斑狼系统性红斑狼疮,干燥综合征疮,干燥综合征)可诱发急性胰腺炎的药物可诱发急性胰腺炎的药物
5、可诱发急性胰腺炎的药物可诱发急性胰腺炎的药物1 1类:高发类:高发v硫唑嘌呤硫唑嘌呤、6-6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、丙戊酸钠、巯基嘌呤、阿糖胞苷、丙戊酸钠、美沙拉秦、柳氮磺吡啶、复方新诺明、雌激素、美沙拉秦、柳氮磺吡啶、复方新诺明、雌激素、糖皮质激素糖皮质激素、吗啡吗啡、四环四环素、速尿素、速尿、双克等、双克等2 2类:次高发类:次高发v利福平、拉米夫定、奥曲肽、扑热息痛、卡马西平、利福平、拉米夫定、奥曲肽、扑热息痛、卡马西平、依那普利、红霉素依那普利、红霉素等等 多见于多见于用药最初的用药最初的2 2个月内,与剂量无关个月内,与剂量无关 急性胰腺炎(急性胰腺炎(急性胰腺炎(急性胰腺炎(APAP
6、APAP)的)的)的)的诊断诊断诊断诊断v疾病诊断疾病诊断(符合符合2 2项项)腹痛腹痛+血清淀粉酶血清淀粉酶/脂肪酶脂肪酶+腹部增强腹部增强CT/MCT/MI/I/超声超声v病因诊断病因诊断v分级诊断分级诊断v并发症诊断并发症诊断 注意存在从注意存在从 MAP MAP 转化为转化为 SAP SAP 的可能,的可能,因此必须对病情作因此必须对病情作动态观察动态观察 MAP:MAP:轻度急性胰腺炎轻度急性胰腺炎 MSAP:MSAP:中度急性胰腺炎中度急性胰腺炎 SAPSAP:重度急性胰腺炎:重度急性胰腺炎CT增强是增强是AP诊断的金标准诊断的金标准临床表现临床表现临床表现临床表现 v腹痛:腹痛:
7、v恶心呕吐恶心呕吐v发热:发热:v黄疸:梗阻黄疸:梗阻v轻:轻压痛轻:轻压痛v重:腹膜刺激征、腹水、重:腹膜刺激征、腹水、Grey-TurnerGrey-Turner征、征、Cullen Cullen征、门静脉高压、脾大、横结肠坏征、门静脉高压、脾大、横结肠坏 死、腹部触及肿块死、腹部触及肿块症症 状状体体征征 中上中上腹腹,急性急性,突发,突发,剧烈,剧烈,持续持续性性,腰背部,腰背部带状放射带状放射,进食加剧,弯腰抱膝位可减轻进食加剧,弯腰抱膝位可减轻一般:中度以上热,持续一般:中度以上热,持续3-5d感染:持续感染:持续7d不退,逐日升高不退,逐日升高 初步检查初步检查初步检查初步检查
8、进一步检查进一步检查进一步检查进一步检查v血淀粉酶血淀粉酶v血脂肪酶血脂肪酶v肝功能肝功能v血脂血脂v电解质电解质v血糖血糖v腹部腹部B B超超vCTCT v病毒谱病毒谱v自身免疫标志物自身免疫标志物v肿瘤标志物肿瘤标志物vCTCT增强增强vERCPERCP或磁共振胰胆管成像或磁共振胰胆管成像v超声内镜检查超声内镜检查v壶腹乳头括约肌测压壶腹乳头括约肌测压(必要必要时时)v胰腺外分泌功能检测胰腺外分泌功能检测v1-1-抗胰蛋白酶活性测定抗胰蛋白酶活性测定v胰腺、胆管细胞学检测胰腺、胆管细胞学检测 v超声:发病初期超声:发病初期242448h48h查查(初筛)(初筛)1.1.初步判断胰腺组织形态
9、学变化初步判断胰腺组织形态学变化 急性胰腺炎:胰腺肿大,胰内、胰周回声异常急性胰腺炎:胰腺肿大,胰内、胰周回声异常 2.2.判断有无胆道疾病判断有无胆道疾病 后期后期:对脓肿、假性囊肿诊断有意义对脓肿、假性囊肿诊断有意义 缺点:胃肠道积气会影响观察缺点:胃肠道积气会影响观察vCTCT:发病:发病1 1周左右的周左右的增强增强CTCT更有价值(更有价值(诊断坏死的最佳方法)诊断坏死的最佳方法)可有效区分可有效区分液体积聚液体积聚和和坏死坏死的范围的范围 轻:非特异性增大、增厚,胰周围边缘不规则轻:非特异性增大、增厚,胰周围边缘不规则 重:胰周围区消失,网膜囊、网膜脂肪变性,密度增加,胸腹膜腔积液
10、重:胰周围区消失,网膜囊、网膜脂肪变性,密度增加,胸腹膜腔积液 CT增强:坏死灶不被增强增强:坏死灶不被增强vMRIMRI:辅助诊断:辅助诊断临床意义临床意义临床意义临床意义v尿淀粉酶:尿淀粉酶:仅作参考仅作参考 12h12h后升高,持续至后升高,持续至1-21-2周周,受尿量影响,受尿量影响v血淀粉酶:血淀粉酶:3ULN3ULN有意义,与严重程度不相关有意义,与严重程度不相关 正常应动态查(正常应动态查(6-12h6-12h升高,升高,48h48h下降,持续下降,持续3-5d3-5d)v血清脂肪酶:血清脂肪酶:3ULN3ULN有意义有意义 ,与严重程度不正相关,与严重程度不正相关 与血淀粉酶
11、互补(与血淀粉酶互补(24-72h24-72h升高,持续升高,持续7-10d7-10d)v血淀粉酶持续增高要注意:血淀粉酶持续增高要注意:*病情反复病情反复 *并发假性囊肿或脓肿并发假性囊肿或脓肿 *疑有结石或肿瘤疑有结石或肿瘤 *肾功能不全肾功能不全 *高淀粉酶血症等高淀粉酶血症等 v72h72h后的后的CRPCRP150 mg/L150 mg/L :胰腺组织坏死胰腺组织坏死v红细胞压积(红细胞压积(HCTHCT)44%44%:胰腺坏死胰腺坏死v血钙血钙1.1.7 75mmol/L5mmol/L:预后不良:预后不良vPCTPCT:界值未明确:界值未明确 急诊学会指南:一般认为急诊学会指南:一
12、般认为0.5ng/ml0.5ng/ml提示感染提示感染 有报道:有报道:2ng/ml2ng/ml提示感染提示感染临床意义临床意义临床意义临床意义APAP分分分分 级级级级MAP(MAP(轻度轻度)MSAPMSAP(中度)(中度)SAPSAP(重度)(重度)APAP的临床表现的临床表现 (+)(+)(+)APAP的生化改变的生化改变 (+)(+)(+)器官衰竭器官衰竭 (-)48h48h内自行恢复内自行恢复持续持续48h48h以上以上局部并发症局部并发症 (-)()()全身并发症全身并发症 (-)()()RansonRanson评分评分 3 3 分分3 3分分3 3分分APACHE-APACHE
13、-评分评分 8 8 分分8 8分分8 8分分BISAPBISAP评分评分 3 3 分分3 3分分3 3分分MCTSIMCTSI评分评分 4 4 分分4 4分分4 4分分改良改良MarshallMarshall评分评分 2 2 分分其他其他恢复期出现需要干恢复期出现需要干预的假性囊肿、胰预的假性囊肿、胰瘘、胰周脓肿等瘘、胰周脓肿等注意有从注意有从MAPMAP进展为进展为MSAPMSAP、SAPSAP的可能,应动态监测的可能,应动态监测改良的改良的改良的改良的CTCTCTCT严重指数(严重指数(严重指数(严重指数(MCTSI)MCTSI)MCTSI)MCTSI)胰腺炎性反应分级为:胰腺炎性反应分级
14、为:v正常胰腺正常胰腺(0(0 分分)v胰腺胰腺 胰周炎性改变胰周炎性改变(2(2 分分)v单发或多个积液区或胰周脂肪坏死单发或多个积液区或胰周脂肪坏死(4(4 分分)胰腺坏死分级胰腺坏死分级:v无胰腺坏死无胰腺坏死(0(0 分分)v坏死范围坏死范围30%(2 30%(2 分分)v坏死范围坏死范围 30%(4 30%(4 分分)胰腺外并发症:胰腺外并发症:v胸腔积液胸腔积液、腹水、血管或胃肠道等、腹水、血管或胃肠道等(2(2分分)评分评分4 4 分可诊断为分可诊断为MSAP MSAP 或或SAPSAP改良改良改良改良MarshallMarshallMarshallMarshall评分评分评分评
15、分局部并发症局部并发症局部并发症局部并发症v急性液体积聚急性液体积聚v急性坏死物积聚急性坏死物积聚v胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿v包裹性坏死包裹性坏死v胰腺脓肿胰腺脓肿v胸腔积液胸腔积液v胃流出道梗阻胃流出道梗阻v消化道瘘消化道瘘v腹腔出血腹腔出血v假性囊肿出血假性囊肿出血v脾静脉或门静脉血栓形成脾静脉或门静脉血栓形成v坏死性结肠炎等坏死性结肠炎等全身并发症全身并发症全身并发症全身并发症 v器官功能衰竭:器官功能衰竭:呼吸、循环、肾功能衰竭呼吸、循环、肾功能衰竭v全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症(SISIS S)v全身感染:全身感染:GNBGNB、真菌、真菌v腹腔内高压腹腔内高压(IAH)(I
16、AH):判定:判定SAP SAP 预后预后v腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征(ACS)(ACS):膀胱压:膀胱压UBP20 mmHgUBP20 mmHg,伴少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压,伴少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低降低 v胰性脑病胰性脑病(PE(PE):):耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢体僵硬,昏迷等早期多见肢体僵硬,昏迷等早期多见APAPAPAP病程的分期病程的分期病程的分期病程的分期早期早期 (急性期)(急性期)2 2周内周内v主要表现:主要表现:SIRSSIRS、器官功能衰竭、器官功能衰竭(第一个死亡高峰第一个死亡高峰)v治疗重点:加
17、强重症监护、治疗重点:加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护稳定内环境及器官功能保护中期中期 (演进期)(演进期)24 24周周v主要表现:胰周液体积聚、坏死性液体积聚主要表现:胰周液体积聚、坏死性液体积聚v注意:坏死灶多为无菌性,注意:坏死灶多为无菌性,但也可能合并感染但也可能合并感染v治疗重点:感染的综合防治治疗重点:感染的综合防治后期后期 (感染期)(感染期)4 4周后周后v主要表现:胰腺及胰周坏死组织合并感染、主要表现:胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、全身细菌感染、深部真深部真菌感染等,菌感染等,继而可引起感染性出血、继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症消化道瘘等并发症(第
18、二个死(第二个死亡高峰)亡高峰)v治疗重点:感染的控制及并发症的外科处理治疗重点:感染的控制及并发症的外科处理急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎诊治指南 (20142014)中华医学会外科学分会胰腺外科学组)中华医学会外科学分会胰腺外科学组急性胰腺炎诊断流程急性胰腺炎诊断流程急性胰腺炎诊断流程急性胰腺炎诊断流程严重度评估严重度评估严重度评估严重度评估 即刻评估即刻评估 临床评估:观察临床评估:观察呼吸呼吸、心血管心血管、肾肾脏功能状态脏功能状态 体重指数:体重指数:28 kg/m28 kg/m2 2有一定危险性有一定危险性 胸部:有无胸腔积液胸部:有无胸腔积液 ,尤其是双侧尤其是双侧胸腔积液胸腔积液
19、增强增强CTCT:30%30%胰腺组织坏死胰腺组织坏死 APACHEAPACHE评分:评分:8 8 分分合并合并器官衰竭器官衰竭 72h72h后后CRPCRP150mg/L150mg/L 并持续增高并持续增高改良改良MarshallMarshall评分评分2 2 分分 急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则 病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗v胆源性胆源性APAP:手术手术+利胆利胆+饮食控制饮食控制+饭后运动饭后运动v高脂性高脂性APAP:快速降脂快速降脂+肝素肝素+限脂等限脂等v酒精性酒精性APAP:补充维生素、矿物质,尤其是补充维生素、矿物质,尤其是BCo
20、BCo、叶、叶酸、酸、Vit BVit B1212v药源性药源性APAP:停用可疑药物停用可疑药物+常规治疗常规治疗v不明原因不明原因APAP:寻找病因寻找病因vSAP:尽早行:尽早行ERCP或介入治疗以解除梗阻,恢复或介入治疗以解除梗阻,恢复后胆囊切除。后胆囊切除。vMAP:病情控制后尽早行胆囊切除术病情控制后尽早行胆囊切除术v坏死性胰腺炎:坏死性胰腺炎:病情控制后择期处理病情控制后择期处理(一般推荐(一般推荐 4 4周后手术)周后手术)胆源型胰腺炎胆源型胰腺炎胆源型胰腺炎胆源型胰腺炎的治疗的治疗的治疗的治疗基本共识基本共识基本共识基本共识 胆源型胰腺炎胆源型胰腺炎胆源型胰腺炎胆源型胰腺炎的
21、的的的各指南推荐各指南推荐各指南推荐各指南推荐vSAPSAP:发病:发病4848-72h72h为行为行 ERCPERCP 最佳时机最佳时机vMAPMAP:住院期间均可行住院期间均可行 ERCPERCP治疗治疗v胆道结石梗阻:及时解除梗阻(经内镜或手术治疗)胆道结石梗阻:及时解除梗阻(经内镜或手术治疗)v胆囊结石胆囊结石+轻症急性胰腺炎:病情控制后尽早行胆囊切除术轻症急性胰腺炎:病情控制后尽早行胆囊切除术v坏死性胰腺炎:可后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理。坏死性胰腺炎:可后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理。v合并有急性胆管炎的合并有急性胆管炎的APAP:入院入院
22、24h24h内行内行RCP+EST+ENBDRCP+EST+ENBDv大多数无进行性胆道梗阻实验室或临床证据的胆石性胰腺炎不需要行大多数无进行性胆道梗阻实验室或临床证据的胆石性胰腺炎不需要行ERCPERCP。v无胆管炎和无胆管炎和/或黄疸或黄疸,如高度疑是胆总管结石,应行如高度疑是胆总管结石,应行MRCP MRCP 或内镜超声检查或内镜超声检查(EUSEUS)。v在高危患者当中,应使用胰管支架和在高危患者当中,应使用胰管支架和/或术后或术后直肠给予直肠给予非甾体抗炎药(非甾体抗炎药(NSAIDNSAID)栓剂,以预防栓剂,以预防ERCPERCP术后并发重症胰腺炎。术后并发重症胰腺炎。v伴胆道梗
23、阻:尽早手术、介入解除梗阻伴胆道梗阻:尽早手术、介入解除梗阻消化消化学会学会外科外科学会学会美国美国胃肠胃肠学会学会中西中西医结医结合学合学会会急诊急诊学会学会恢复后应尽早行胆囊切除术,以防复发高脂血症性急性胰腺炎高脂血症性急性胰腺炎高脂血症性急性胰腺炎高脂血症性急性胰腺炎v需要短时间降低甘油三酯水平需要短时间降低甘油三酯水平v尽量降尽量降甘油三酯甘油三酯至至5.65 mmol/L5.65 mmol/L以下。以下。v限用脂肪乳剂限用脂肪乳剂,避免应用可能升高血脂的药物。,避免应用可能升高血脂的药物。治疗:治疗:小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注 血脂吸附、血浆置换血脂
24、吸附、血浆置换 快速降脂快速降脂常规治疗常规治疗常规治疗常规治疗发病初期发病初期发病初期发病初期v 纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱v 支持治疗支持治疗v 防止局部及全身并发症防止局部及全身并发症 血常规血常规尿常规尿常规粪隐血粪隐血肾功能肾功能肝功能肝功能血糖血糖血清电解质血清电解质(尤其血钙)(尤其血钙)血气分析血气分析目的血压血压心电监护心电监护胸片胸片中心静脉压中心静脉压24h24h尿量尿量24h24h出入量出入量 动态观察:腹部体征、肠鸣音改变动态观察:腹部体征、肠鸣音改变监护点APACHE-APACHE-评分评分RansonRanson评分评分BISAPBISAP评分评分MCT
25、SIMCTSI评分评分改良改良MarshallMarshall评分评分评评估估严严重重程程度度和和预预后后 依依病情做相应选择病情做相应选择相应检查及监护点相应检查及监护点 上述治疗非绝对必需,上述治疗非绝对必需,应视具体情况而选择应视具体情况而选择v常规:禁食常规:禁食v胃肠减压:适用于有严重腹胀,麻痹性肠梗阻者胃肠减压:适用于有严重腹胀,麻痹性肠梗阻者v抑制胰酶、蛋白酶抑制胰酶、蛋白酶v解痉止痛:疼痛剧烈者解痉止痛:疼痛剧烈者v液体液体复苏:早期很重要复苏:早期很重要v器官功能维持器官功能维持v营养支持治疗营养支持治疗v抗感染抗感染v并发症的处理并发症的处理非手术治疗非手术治疗非手术治疗非
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