热射病规范化诊断与治疗专家共识.ppt
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1、热射病规范化诊断与治疗热射病规范化诊断与治疗诚信医院急诊科诚信医院急诊科 马家军马家军1 1概述概述 热热射射病病(heat(heat strokestroke,HS)HS)即即重重症症中中暑暑,是是由由于于暴暴露露在在高高温温高高湿湿环环境境中中导导致致机机体体核核心心温温度度迅迅速速升升高高,超超过过4040,伴伴有有皮皮肤肤灼灼热热、意意识识障障碍碍(如如谵谵妄妄、惊惊厥厥、昏昏迷迷)等等多多器器官系统损伤的严重临床综合征。官系统损伤的严重临床综合征。1 1概述概述 劳劳力力型型热热射射病病(exertionalexertional heat heat strokestroke,EHS)
2、EHS)是是由由于于在在高高温温高高湿湿环环境境中中高高强强度度体体力力运运动动导导致致机机体体核核心心温温度度迅迅速速升升高高,超超过过4040,伴伴有有意意识识障障碍碍、横横纹纹肌肌溶溶解解、弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血(DIC)(DIC)、急急性性肝肝损损害害、急急性性肾肾损损害害等等多多器器官官多多系系统统损损伤伤的的极极其其严严重重的的临临床床综综合合征征。EHSEHS是是中中暑暑最最严严重重的的一一种种类类型型,其其特特点点为为发发病病急急,病病情情进进展展快快,如如得得不不到到及及时时有有效效的的救救治治,病病死死率率高高达达5050以以上上。常常见见于于夏夏季季剧剧烈烈运运
3、动动的的健健康康青青年年人人,尤尤其其是是在在夏夏季季参参训训的的官官兵兵和和运运动动员员。一一旦旦怀怀疑疑参参训官兵发生训官兵发生EHSEHS,即应转送至后方医院治疗。,即应转送至后方医院治疗。1 1概述概述 热热适适应应(heat(heat adaptation)adaptation)是是指指长长期期在在热热环环境境中中生生活活人人群群的的热热耐耐受受能能力力比比短短期期进进入入热热环环境境人人员员明明显显增增强强的的生生物物学学现现象象,是是经经过过若若干干代代的的适适应应作作用用,对对热热气气候候建建立立起起来来的的稳稳定定的的协协调调关关系系。热热适适应应不不仅仅限限于于生生理理功功
4、能能方方面面,在在机机体体外外形形、器器官官结结构构方方面面也也有有相相应应的的变变化化,具具有有稳稳固固的的基基因因基基础础,具具备备可可遗遗传传的特点,因此的特点,因此又称生物性热适应又称生物性热适应。1 1概述概述 习习服服(acclimatization)(acclimatization)是是训训练练与与运运动动生生理理学学范范畴畴的的重重要要概概念念,指指人人员员适适应应某某种种特特定定环环境境的的状状态。态。热热习习服服(heat(heat acclimatization)acclimatization)是是后后天天获获得得的的、机机体体对对热热环环境境刺刺激激的的保保护护性性生生
5、理理反反应应,又又称称获获得得性性热热适适应应或或生生理理性性热热适适应应。热热习习服服具具有有可可产产生生、可可加加强强、可可脱脱失失的的特特点点。热热习习服服是是在在一一定定的的理理论论指指导导与与医医学学监监测测下下,使使有有关关人人员员对对热热环环境境达达到到更更为为适适应状态的过程。应状态的过程。脱脱习习服服(deacclimatizationdeacclimatization)是是指指一一旦旦热热刺刺激激作作用用停停止止,热热耐耐受受能能力力会会逐逐渐渐减减弱弱,恢恢复复到到习习服服前前水平。水平。2 2热射病流行病学特点热射病流行病学特点 2.12.1热热射射病病发发病病特特点点
6、热热射射病病发发病病与与3 3个个环环境境因素密切相关:高温、高湿、无风环境。因素密切相关:高温、高湿、无风环境。中中暑暑的的气气象象阈阈值值:日日平平均均气气温温3030或或相相对对湿湿度度73%73%。当当气气温温和和湿湿度度条条件件同同时时存存在在时时,中中暑暑发发生生率率明明显显增增加加;日日最最高高气气温温3737时时中中暑暑人人数数急急剧剧增加。增加。热热指指数数:是是应应用用温温度度和和湿湿度度运运算算得得出出的的数数值值,和和热热射射病病的的发发病病率率呈呈正正相相关关性性。当当热热指指数数4141,热热射射病病发发病病率率增增高高;当当热热指指数数5454,极极易易发发生生热
7、热射射病病(图图1)1)。2 2热射病流行病学特点热射病流行病学特点43.3 5843.3 5842.2 54 5842.2 54 5841.1 51 54 5841.1 51 54 5840.0 48 51 55 5840.0 48 51 55 5838.9 46 48 51 54 5838.9 46 48 51 54 5837.8 43 46 48 51 53 5837.8 43 46 48 51 53 5836.7 41 43 45 47 51 53 5736.7 41 43 45 47 51 53 5735.6 38 40 42 44 47 49 52 5635.6 38 40 42
8、44 47 49 52 5634.4 36 38 39 41 43 46 48 51 54 5734.4 36 38 39 41 43 46 48 51 54 5733.3 34 36 37 38 41 42 44 47 49 52 5533.3 34 36 37 38 41 42 44 47 49 52 5532.2 33 34 35 36 38 39 41 43 45 47 50 53 5632.2 33 34 35 36 38 39 41 43 45 47 50 53 5631.1 31 32 33 34 35 37 38 39 41 43 45 47 4931.1 31 32 33 3
9、4 35 37 38 39 41 43 45 47 4930.0 29 31 30.0 29 31 3131 32 33 34 35 36 38 39 41 42 44 32 33 34 35 36 38 39 41 42 4428.9 28 29 28.9 28 29 2929 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 In extreme danger,with highly prone to HS 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 In extreme danger,with highly prone to HS27.8 27 28 27.8
10、27 28 2828 29 29 2929 2929 30 31 32 30 31 32 3232 33 34 35 33 34 3526.7 27 26.7 27 2727 2727 2727 28 28 2828 2828 2828 29 29 2929 30 30 3030 In danger,the incidence of HS increases In danger,the incidence of HS increases40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 10040 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100Re
11、lative humidity(%)Relative humidity(%)图图1与温度、湿度相关的热指数表与温度、湿度相关的热指数表2 2热射病流行病学特点热射病流行病学特点 2.22.2易感因素易感因素 个个体体因因素素:发发热热,感感冒冒,胃胃肠肠炎炎,腹腹泻泻,呕呕吐吐;脱脱水水;睡睡眠眠不不足足;缺缺乏乏热热习习服服训训练练;肥肥胖胖;低低血钾。血钾。环境因素环境因素:训练场地热负荷过重,强烈的太阳直射训练场地热负荷过重,强烈的太阳直射。组组织织因因素素:与与体体能能不不相相适适应应的的训训练练计计划划,不不适适当当的的训练和休息周期,补水不足。训练和休息周期,补水不足。易易感感因因
12、素素的的叠叠加加,增增加加了了热热射射病病的的严严重重程程度度,并并与与预后相关。预后相关。2 2热射病流行病学特点热射病流行病学特点 2.32.3训训练练强强度度未未进进行行过过热热习习服服的的官官兵兵在在炎炎热热夏夏季季实施实施5 5公里越野训练,是发生劳力型热射病的最主要原因公里越野训练,是发生劳力型热射病的最主要原因3临床表现临床表现 根根据据临临床床表表现现,中中暑暑可可分分为为先先兆兆中中暑暑、轻轻症症中中暑暑、重重症症中中暑暑。其其中中重重症症中中暑暑又又分分为为热热痉痉挛挛、热热衰竭和热射病衰竭和热射病(劳力型热射病和经典型热射病劳力型热射病和经典型热射病)。3临床表现临床表现
13、 3.13.1先先兆兆中中暑暑在在高高温温环环境境下下,出出现现头头痛痛、头头晕晕、口口渴渴、多多汗汗、四四肢肢无无力力发发酸酸、注注意意力力不不集集中中、动动作作不不协协调调等等,体体温温正正常常或或略略有有升升高高。如如及及时时转转移移到到阴阴凉凉通通风风处处,降降温,补充水和盐分,短时间内即可恢复。温,补充水和盐分,短时间内即可恢复。3临床表现临床表现 3.23.2轻轻症症中中暑暑除除上上述述症症状状外外,体体温温往往往往在在3838以以上上,伴伴有有面面色色潮潮红红、大大量量出出汗汗、皮皮肤肤灼灼热热,或或出出现现四四肢肢湿湿冷冷、面面色色苍苍白白、血血压压下下降降、脉脉搏搏增增快快等
14、等表表现现。如如及及时时转转移移到到阴阴凉凉通通风风处处,平平躺躺解解衣衣,降降温温,补补充充水水和和盐盐分分,可可于于数数小时内恢复。小时内恢复。3临床表现临床表现 3.3重症中暑重症中暑 3.3.13.3.1热热痉痉挛挛是是一一种种短短暂暂、间间歇歇发发作作的的肌肌肉肉痉痉挛挛,可可能能与与钠钠盐盐丢丢失失相相关关。热热痉痉挛挛常常发发生生于于初初次次进进入入高高温温环环境境工作,或运动量过大时,大量出汗且仅补水者。工作,或运动量过大时,大量出汗且仅补水者。临临床床表表现现:于于训训练练中中或或训训练练后后出出现现短短暂暂性性、间间歇歇发发作作的的肌肌肉肉抽抽动动。热热痉痉挛挛有有时时易易
15、与与热热衰衰竭竭时时过过度度通通气气致致手手足足抽抽搐相混淆,后者常出现手足痉挛和四肢末端及口周麻木。搐相混淆,后者常出现手足痉挛和四肢末端及口周麻木。救救治治原原则则:迅迅速速转转移移到到阴阴凉凉通通风风处处平平卧卧,补补充充盐盐水水或或饮饮用用电电解解质质溶溶液液可可迅迅速速缓缓解解热热痉痉挛挛症症状状。轻轻症症者者可可口口服服补补液液盐盐,脱脱水水者者应应静静脉脉输输注注生生理理盐盐水水(0.9%NaCl(0.9%NaCl溶溶液液),并并做做好积极转运准备。好积极转运准备。3临床表现临床表现 3.3.23.3.2热热衰衰竭竭指指热热应应激激后后以以血血容容量量不不足足为为特特征征的的一一
16、组组临临床床综综合合征征。严严重重热热应应激激情情况况下下,体体液液、体体钠钠丢丢失失过过多多,水电解质紊乱,但无明显中枢神经系统损害表现。水电解质紊乱,但无明显中枢神经系统损害表现。临临床床表表现现:多多汗汗、疲疲劳劳、乏乏力力、眩眩晕晕、头头痛痛、判判断断力力下下降降、恶恶心心和和呕呕吐吐,有有时时可可表表现现出出肌肌肉肉痉痉挛挛、体体位位性性眩眩晕晕和和晕晕厥厥。体体温温升升高高,无无明明显显神神经经系系统统损损伤伤表表现现。热热衰衰竭竭如如得得不不到到及及时时诊诊治治,可可发发展展为为热热射射病病。故故应应立立即即送送往往医医院救治。院救治。实实验验室室检检查查:红红细细胞胞比比积积增
17、增高高,高高钠钠血血症症,轻轻度度氮质血症,肝功能异常,肌酸激酶增高。氮质血症,肝功能异常,肌酸激酶增高。救救治治原原则则:迅迅速速降降温温;当当血血容容量量严严重重减减少少、电电解解质质紊紊乱乱时时需需静静脉脉输输液液。如如果果血血压压随随体体位位波波动动,应应继继续续补补充充生生理理盐盐水水直直到到血血流流动动力力学学稳稳定定。其其余余失失液液量量可可在在48h48h内内缓缓慢慢补补充充,过过快快纠纠正正高高钠钠血血症症可可引引起起脑脑水水肿肿,导导致致意意识识障障碍或癫痫发作。碍或癫痫发作。3临床表现临床表现 3.3.33.3.3热热射射病病热热射射病病典典型型的的临临床床表表现现为为高
18、高热热、无无汗汗、昏迷。发病原因不同,临床表现也有所不同。昏迷。发病原因不同,临床表现也有所不同。3临床表现临床表现 3.3.3.13.3.3.1劳劳力力型型热热射射病病见见于于健健康康年年轻轻人人(如如参参加加训训练练的的官官兵兵),在在高高温温高高湿湿环环境境下下进进行行高高强强度度训训练练或或从从事事重重体体力力劳劳动动一一段段时时间间后后忽忽感感全全身身不不适适,发发热热、头头痛痛、头头晕晕、反反应应迟迟钝钝,或或忽忽然然晕晕倒倒、神神志志不不清清,伴伴恶恶心心、呕呕吐吐、呼呼吸吸急急促促等等,继继而而体体温温迅迅速速升升高高达达4040以以上上,出出现现谵谵妄妄、嗜嗜睡睡和和昏昏迷迷
19、。皮皮肤肤干干热热,面面色色潮潮红红或或苍苍白白,开开始始大大汗汗、冷冷汗汗,继而无汗,心动过速、休克等。继而无汗,心动过速、休克等。劳劳力力型型热热射射病病在在热热射射病病基基础础上上伴伴有有严严重重的的横横纹纹肌肌溶溶解解,故故急急性性肾肾衰衰竭竭、急急性性肝肝损损害害、DICDIC出出现现早早,在在发发病病后后十几小时甚至几小时即可出现,病情恶化快,病死率极高十几小时甚至几小时即可出现,病情恶化快,病死率极高。3临床表现临床表现 劳力型热射病器官功能受损的表现劳力型热射病器官功能受损的表现:(1)(1)中中枢枢神神经经系系统统受受损损。早早期期即即可可出出现现严严重重神神经经系系统统功功
20、能能障障碍碍,特特征征为为躁躁动动、谵谵妄妄和和昏昏迷迷。还还可可出出现现其其他他神神经经学学异异常常表表现现,包包括括行行为为怪怪异异、角角弓弓反反张张、幻幻觉觉、去去大大脑脑强强直、小脑功能障碍等。直、小脑功能障碍等。(2)(2)凝凝血血功功能能障障碍碍。临临床床表表现现为为皮皮肤肤淤淤斑斑、穿穿刺刺点点出出血血及及淤淤斑斑、结结膜膜出出血血、黑黑便便、血血便便、咯咯血血、血血尿尿、心心肌肌出出血、颅内出血等。合并血、颅内出血等。合并DICDIC提示预后不良。提示预后不良。(3)(3)肝肝功功能能损损害害。重重度度肝肝损损害害是是劳劳力力型型热热射射病病的的一一个个固固有有特特征征。天天冬
21、冬氨氨酸酸转转氨氨酶酶(AST)(AST)、丙丙氨氨酸酸转转氨氨酶酶(ALT)(ALT)、乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶(LDH)(LDH)在在发发病病后后迅迅速速升升高高,第第3 34 4天天达达峰峰值值,之之后后逐逐渐渐下下降降,而而胆胆红红素素的的升升高高相相对对滞滞后后,通通常常在在热热射射病病发发病后病后242472h72h开始升高。开始升高。3临床表现临床表现 (4 4)肾肾功功能能损损害害。多多与与横横纹纹肌肌溶溶解解有有关关。表表现现为为少少尿尿、无无尿尿,尿尿色色深深,为为浓浓茶茶色色或或酱酱油油色色尿尿。25%25%30%30%的的劳劳力力型型热热射射病病患患者者和和5%5%的的经经
22、典典型型热热射射病病患患者者出出现现急急性性少少尿尿型型肾衰竭。肾衰竭。(5)(5)呼呼吸吸功功能能不不全全。早早期期主主要要表表现现为为呼呼吸吸急急促促、口口唇唇发绀等,可发展为急性呼吸窘迫综合征发绀等,可发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)。(6)(6)急急性性胃胃肠肠功功能能损损害害。腹腹痛痛、腹腹泻泻、水水样样便便、消消化化道出血较常见。道出血较常见。(7)(7)心心血血管管功功能能不不全全。低低血血容容量量性性休休克克,表表现现为为低低血血压,心动过速压,心动过速(心率大于心率大于130130次次/min)/min)、心律失常等。、心律失常等。(8)(8)横横纹纹肌肌溶溶
23、解解。表表现现为为肌肌肉肉酸酸痛痛、僵僵硬硬,肌肌无无力力、茶色尿,酱油尿,后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。茶色尿,酱油尿,后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。3临床表现临床表现 3.3.3.23.3.3.2经经典典型型热热射射病病见见于于年年老老、体体弱弱和和有有慢慢性性疾疾病病的的患患者者,一一般般为为逐逐渐渐起起病病。前前驱驱症症状状不不易易发发现现,12d12d后后症症状状加加重重,出出现现神神志志模模糊糊、谵谵妄妄、昏昏迷迷等等,或或有有大大小小便便失失禁禁,体体温温高高,可可达达40404242,可可有有心衰、肾衰等表现。心衰、肾衰等表现。表表1 1劳力型热射病与经典型热射病特征比
24、较劳力型热射病与经典型热射病特征比较Tab.1Tab.1Usual characteristics of heat strokeUsual characteristics of heat strokeExertionalExertional Classic ClassicHealthy Predisposing factors/medicationsHealthy Predisposing factors/medicationsYounger OlderYounger OlderExercise SedentaryExercise SedentarySporadic Heat wave occ
25、urrenceSporadic Heat wave occurrenceDiaphoresis Diaphoresis AnhidrosisAnhidrosisHypoglycemia Hypoglycemia NormoglycemiaNormoglycemiaDIC Mild DIC Mild coagulopathycoagulopathyRhabdomyolysisRhabdomyolysis Mild CPK elevation Mild CPK elevationAcute renal failure Acute renal failure OliguriaOliguriaMark
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