心脏手术后处理及并发症的治疗.ppt
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1、但文富但文富但文富但文富 教授教授教授教授心脏手术后心脏手术后心脏手术后心脏手术后处理及并发症的治疗处理及并发症的治疗处理及并发症的治疗处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗手术后治疗的任务手术后治疗的任务手术后治疗的任务手术后治疗的任务ll调整因手术后引起的功能不平衡调整因手术后引起的功能不平衡调整因手术后引起的功能不平衡调整因手术后引起的功能不平衡ll预防与治疗合并症预防与治疗合并症预防与治疗合并症预防与治疗合并症ll手术治疗的继续;肺高压、手术治疗的继续;肺高压、手术治疗的继续;肺高压、手术治疗的
2、继续;肺高压、CABGCABG等等等等心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗手术后出现问题的主要因素手术后出现问题的主要因素手术后出现问题的主要因素手术后出现问题的主要因素ll手术指征或手术方式选择手术指征或手术方式选择手术指征或手术方式选择手术指征或手术方式选择ll术中麻醉、体外循环的操作术中麻醉、体外循环的操作术中麻醉、体外循环的操作术中麻醉、体外循环的操作ll心肌保护的效果心肌保护的效果心肌保护的效果心肌保护的效果ll手术组的经验手术组的经验手术组的经验手术组的经验ll病人危重状态病人危重状态病人危重状态病人危重状
3、态心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗围术期死亡病例分析(一)围术期死亡病例分析(一)围术期死亡病例分析(一)围术期死亡病例分析(一)分析分析分析分析115115例换瓣死亡病例例换瓣死亡病例例换瓣死亡病例例换瓣死亡病例 术后死亡时间术后死亡时间术后死亡时间术后死亡时间 例数例数例数例数 百分数百分数百分数百分数%2424小时内小时内小时内小时内 3838例例例例 33%33%2 2天以内天以内天以内天以内 5656例例例例 48.7%48.7%3 3天以内天以内天以内天以内 6666例例例例 57.3%57.3%一周以
4、内一周以内一周以内一周以内 8484例例例例 73.1%73.1%7-30 7-30天天天天 3131例例例例 26.9%26.9%上海长海医院资料上海长海医院资料上海长海医院资料上海长海医院资料心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗围术期死亡病例分析(二)围术期死亡病例分析(二)115115115115例换瓣死亡原因例换瓣死亡原因例换瓣死亡原因例换瓣死亡原因 例数例数例数例数 百分数百分数百分数百分数%心脏功能不全心脏功能不全心脏功能不全心脏功能不全 6363例例例例 53%53%多脏器衰竭多脏器衰竭多脏器衰竭多脏器衰
5、竭 1313例例例例 11.3%11.3%肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 7272例例例例 10.4%10.4%呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全 1111例例例例 9.7%9.7%肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭 2 2 例例例例 1.7%1.7%其它其它其它其它 1414例例例例 12.2%12.2%上海长海医院资料上海长海医院资料心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗结果提示结果提示结果提示结果提示ll心脏手术的大部分死于一周以内心脏手术的大部分死于一周以内心脏手术的大部分死于一周以
6、内心脏手术的大部分死于一周以内2424小时以内占小时以内占小时以内占小时以内占 33%33%ll死亡原因心脏功能不全为主死亡原因心脏功能不全为主死亡原因心脏功能不全为主死亡原因心脏功能不全为主 53%53%其它脏器功能不全为第二原因其它脏器功能不全为第二原因其它脏器功能不全为第二原因其它脏器功能不全为第二原因 33.1%33.1%ll调整与监测心脏及其它脏器功能是减低围术期调整与监测心脏及其它脏器功能是减低围术期调整与监测心脏及其它脏器功能是减低围术期调整与监测心脏及其它脏器功能是减低围术期死亡的重要手段死亡的重要手段死亡的重要手段死亡的重要手段ll术中及术后术中及术后术中及术后术中及术后24
7、24小时内的处理是术后合并症发生小时内的处理是术后合并症发生小时内的处理是术后合并症发生小时内的处理是术后合并症发生的主要原因的主要原因的主要原因的主要原因围术期死亡病例分析(三)围术期死亡病例分析(三)围术期死亡病例分析(三)围术期死亡病例分析(三)循环系统的调控与并发症的处理循环系统的调控与并发症的处理循环系统的调控与并发症的处理循环系统的调控与并发症的处理心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗术后心脏功能不全的主要因素(一)术后心脏功能不全的主要因素(一)术后心脏功能不全的主要因素(一)术后心脏功能不全的主要因素(
8、一)术前因素术前因素术前因素术前因素ll心衰状态或心功能低下心衰状态或心功能低下心衰状态或心功能低下心衰状态或心功能低下ll巨大左室(巨大左室(巨大左室(巨大左室(LVEDD70mm)LVEDD70mm)合并合并合并合并EFEF低低低低ll小左心室(小左心室(小左心室(小左心室(EDVI60ml/mEDVI33小时小时小时小时ll手术纠正不彻底或有误手术纠正不彻底或有误手术纠正不彻底或有误手术纠正不彻底或有误ll药物不良反应药物不良反应药物不良反应药物不良反应术后心脏功能不全的主要因素(二)术后心脏功能不全的主要因素(二)术后心脏功能不全的主要因素(二)术后心脏功能不全的主要因素(二)心脏手术
9、后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗术后因素术后因素术后因素术后因素ll血容量补充不足或超负血容量补充不足或超负血容量补充不足或超负血容量补充不足或超负ll液体量控制不严液体量控制不严液体量控制不严液体量控制不严ll心包积血,心脏受压心包积血,心脏受压心包积血,心脏受压心包积血,心脏受压ll应用缩血管或扩血管药物有误应用缩血管或扩血管药物有误应用缩血管或扩血管药物有误应用缩血管或扩血管药物有误术后心脏功能不全的主要因素(三)术后心脏功能不全的主要因素(三)术后心脏功能不全的主要因素(三)术后心脏功能不全的主要因素(三)心脏手术
10、后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗CABGCABGCABGCABG手术手术手术手术术后术后术后术后2 2小时心功能略高小时心功能略高小时心功能略高小时心功能略高4-64-6小时减低(小时减低(小时减低(小时减低(50-90%50-90%)2424小时恢复术前水平。术后小时恢复术前水平。术后小时恢复术前水平。术后小时恢复术前水平。术后EKGEKG的改娈对心的改娈对心的改娈对心的改娈对心肌缺血改变有很大价值肌缺血改变有很大价值肌缺血改变有很大价值肌缺血改变有很大价值术后心功能状态一般规律(一)术后心功能状态一般规律(一)术后心功
11、能状态一般规律(一)术后心功能状态一般规律(一)心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗换瓣手术换瓣手术换瓣手术换瓣手术诱导期诱导期诱导期诱导期CICI下降下降下降下降术后术后术后术后1-21-2小时小时小时小时CICI高峰出现高峰出现高峰出现高峰出现术后术后术后术后4-64-6小时,低峰不稳定小时,低峰不稳定小时,低峰不稳定小时,低峰不稳定2424小时后恢复术前水平小时后恢复术前水平小时后恢复术前水平小时后恢复术前水平术前术前术前术前EFEF、FSFS低,表现明显低,表现明显低,表现明显低,表现明显术后心功能监测一般规律
12、(二)术后心功能监测一般规律(二)术后心功能监测一般规律(二)术后心功能监测一般规律(二)心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗不同不同不同不同EFEF、FSFS组换瓣手术前后组换瓣手术前后组换瓣手术前后组换瓣手术前后CICI变化变化变化变化心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗循环功能支持:基本方法循环功能支持:基本方法循环功能支持:基本方法循环功能支持:基本方法ll补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量ll正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物
13、正性肌力药物ll扩血管药物扩血管药物扩血管药物扩血管药物ll缩血管药物缩血管药物缩血管药物缩血管药物ll控制心率及心律控制心率及心律控制心率及心律控制心率及心律ll心室辅助循环心室辅助循环心室辅助循环心室辅助循环心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗指指指指 标标标标llCVP12mmHg PCWP15mmHgCVP12mmHg PCWP15mmHgllHCT 25-35%HCT 25-35%HbHb 9-10g/dl 9-10g/dlll选用:全血、血球、血浆选用:全血、血球、血浆选用:全血、血球、血浆选用:全血、血球
14、、血浆循环功能支持:补充血容量(一)循环功能支持:补充血容量(一)循环功能支持:补充血容量(一)循环功能支持:补充血容量(一)心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗要要要要 求求求求ll体外循环停机时容量补足体外循环停机时容量补足体外循环停机时容量补足体外循环停机时容量补足ll手术室内补充至手术室内补充至手术室内补充至手术室内补充至BPBP、CVPCVP、PCWPPCWP正常水平正常水平正常水平正常水平ll术后根据出血引流量、尿量适当补充术后根据出血引流量、尿量适当补充术后根据出血引流量、尿量适当补充术后根据出血引流量、
15、尿量适当补充ll2424小时后小时后小时后小时后很少容量问题,除外隐匿性出血很少容量问题,除外隐匿性出血很少容量问题,除外隐匿性出血很少容量问题,除外隐匿性出血循环功能支持:补充血容量(二)循环功能支持:补充血容量(二)循环功能支持:补充血容量(二)循环功能支持:补充血容量(二)心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗急性心衰治疗方案急性心衰治疗方案急性心衰治疗方案急性心衰治疗方案急性心衰吸氧吗啡血管扩张剂快速利尿内科学第7版正性肌力药心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏
16、手术后处理及并发症的治疗理想的标准理想的标准理想的标准理想的标准ll增加心排量而不增加心率增加心排量而不增加心率增加心排量而不增加心率增加心排量而不增加心率ll降低周围及肺血管阻力,降低后负荷降低周围及肺血管阻力,降低后负荷降低周围及肺血管阻力,降低后负荷降低周围及肺血管阻力,降低后负荷ll降低左右心室充盈压,改善氧供降低左右心室充盈压,改善氧供降低左右心室充盈压,改善氧供降低左右心室充盈压,改善氧供/氧耗比率氧耗比率氧耗比率氧耗比率循环功能支持:正性肌力药物(一)循环功能支持:正性肌力药物(一)循环功能支持:正性肌力药物(一)循环功能支持:正性肌力药物(一)心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手
17、术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗分分分分 类类类类cAMPcAMPcAMPcAMP非依赖型正性肌力药物非依赖型正性肌力药物非依赖型正性肌力药物非依赖型正性肌力药物肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂钙钙钙钙洋地黄类洋地黄类洋地黄类洋地黄类循环功能支持:正性肌力药物(二)循环功能支持:正性肌力药物(二)循环功能支持:正性肌力药物(二)循环功能支持:正性肌力药物(二)心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗分分分分 类类类类cAMPcAMPcAM
18、PcAMP依赖型正性肌力药依赖型正性肌力药依赖型正性肌力药依赖型正性肌力药肾上腺素能类肾上腺素能类肾上腺素能类肾上腺素能类多巴胺类多巴胺类多巴胺类多巴胺类磷酸二酯酶(磷酸二酯酶(磷酸二酯酶(磷酸二酯酶(PDEPDE)抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂甲状腺素,胰高血糖素甲状腺素,胰高血糖素甲状腺素,胰高血糖素甲状腺素,胰高血糖素循环功能支持:循环功能支持:循环功能支持:循环功能支持:正性肌力药物(二)正性肌力药物(二)正性肌力药物(二)正性肌力药物(二)心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗常用正性肌力药物剂量常用正性肌力药物剂量
19、常用正性肌力药物剂量常用正性肌力药物剂量心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗常用正性肌力药物剂量常用正性肌力药物剂量常用正性肌力药物剂量常用正性肌力药物剂量心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗新的正性肌力药物介绍新的正性肌力药物介绍新的正性肌力药物介绍新的正性肌力药物介绍多巴胺娄多巴胺娄多巴胺娄多巴胺娄ll多培沙明多培沙明多培沙明多培沙明ll丙基丁基多巴胺丙基丁基多巴胺丙基丁基多巴胺丙基丁基多巴胺ll酚罗多哌酚罗多哌酚罗多哌酚罗多哌循环功能支持
20、:正性肌力药物(三)循环功能支持:正性肌力药物(三)循环功能支持:正性肌力药物(三)循环功能支持:正性肌力药物(三)心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗新的正性肌力药物介绍新的正性肌力药物介绍新的正性肌力药物介绍新的正性肌力药物介绍PDEPDEPDEPDE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂ll依诺昔酮依诺昔酮依诺昔酮依诺昔酮ll匹诺昔酮匹诺昔酮匹诺昔酮匹诺昔酮ll硫马咪硫马咪硫马咪硫马咪ll咪苯哒酮咪苯哒酮咪苯哒酮咪苯哒酮循环功能支持:正性肌力药物(三)循环功能支持:正性肌力药物(三)循环功能支持:正性肌力药物(三)循环功能支持
21、:正性肌力药物(三)心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗原则原则原则原则ll容量已补足,证明周围及肺血管阻力高容量已补足,证明周围及肺血管阻力高容量已补足,证明周围及肺血管阻力高容量已补足,证明周围及肺血管阻力高ll循序增加剂量,监测循序增加剂量,监测循序增加剂量,监测循序增加剂量,监测CVPCVP、BPBP、PCWPPCWP达正常范围达正常范围达正常范围达正常范围ll微泵使用微泵使用微泵使用微泵使用循环功能支持:循环功能支持:循环功能支持:循环功能支持:扩血管药物应用扩血管药物应用扩血管药物应用扩血管药物应用心脏手术
22、后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗常用的扩血管药物常用的扩血管药物常用的扩血管药物常用的扩血管药物 药物药物药物药物 用法用法用法用法 备注备注备注备注 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 0.5-15g.kg0.5-15g.kg-1-1.min.min-1-1 静推静推静推静推10-50g10-50g Nitroglycerin Nitroglycerin 硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠 0.5-5g.kg0.5-5g.kg-1-1.min.min-1-1 nitroprussidenitroprusside 0.2g.kg 0.
23、2g.kg-1-1.min.min-1-1 逐渐加大逐渐加大逐渐加大逐渐加大 酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明 一般不用一般不用一般不用一般不用 0.5-1mg0.5-1mg静推静推静推静推 phentolaminphentolamin 前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素EE1 1 0.05-0.12g.kg0.05-0.12g.kg-1-1.min.min-1 -1 (prostavasinprostavasin)腺甘腺甘腺甘腺甘 0.1-50g.kg0.1-50g.kg-1-1.min.min-1-1 肺血管选择性扩张肺血管选择性扩张肺血管选择性扩张肺血管选择性扩张 Adenosine Ad
24、enosine 吸入吸入吸入吸入ON 10-100ppm ON 10-100ppm 心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗循环功能支持:循环功能支持:循环功能支持:循环功能支持:缩血管药物应用缩血管药物应用缩血管药物应用缩血管药物应用指征指征指征指征ll周围阻力低周围阻力低周围阻力低周围阻力低,中毒性休克中毒性休克中毒性休克中毒性休克ll明确原因的低血压明确原因的低血压明确原因的低血压明确原因的低血压,暂时性处理暂时性处理暂时性处理暂时性处理ll短时间使用,体外循环、麻醉中短时间使用,体外循环、麻醉中短时间使用,体外循环
25、、麻醉中短时间使用,体外循环、麻醉中较多应用较多应用较多应用较多应用心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗推荐常用缩血管药推荐常用缩血管药推荐常用缩血管药推荐常用缩血管药 药物药物药物药物 用法用法用法用法去氧肾上腺素去氧肾上腺素去氧肾上腺素去氧肾上腺素(新福林新福林新福林新福林)50-100g )50-100g 静推静推静推静推 10-100g/min10-100g/min麻黄素麻黄素麻黄素麻黄素 2.5-25mg 2.5-25mg 静推静推静推静推去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 0.05g.kg0.
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