罕见病例ppt课件.ppt

罕见病例罕见病例全骨盆离断濒死伤员全骨盆离断濒死伤员1例例l以腰椎（以腰椎（L5S1）离断并切除骨盆、盆腔）离断并切除骨盆、盆腔内容物、双下肢和外生殖器为特点的全内容物、双下肢和外生殖器为特点的全骨盆离断在临床上罕见，主要原因是很骨盆离断在临床上罕见，主要原因是很少有患者能被及时送到医院。少有患者能被及时送到医院。病历简介病历简介 l患者男性，患者男性，43岁，因汽车撞挤伤致骨盆粉碎离断，岁，因汽车撞挤伤致骨盆粉碎离断，肠管外露，双下肢与躯干分离半小时，被肠管外露，双下肢与躯干分离半小时，被“120”救救护车急送入院。护车急送入院。l入院时患者已呈现严重休克状态，呼吸频率入院时患者已呈现严重休克状态，呼吸频率68次次/min，脉搏，脉搏168次次/min，血压，血压40/0 mmHg，面色苍，面色苍白，血红蛋白白，血红蛋白20g/L，骨盆完全被辗碎，骶骨残存，骨盆完全被辗碎，骶骨残存近端近端1/2，仅右臀部有，仅右臀部有3 cm皮瓣与右下肢相连，似皮瓣与右下肢相连，似乎完整的双下肢与躯干完全分离并失去血运，创面乎完整的双下肢与躯干完全分离并失去血运，创面血肉模糊，出血严重，肠管外露。血肉模糊，出血严重，肠管外露。l立即行右锁骨下静脉穿刺置管及气管插管，快立即行右锁骨下静脉穿刺置管及气管插管，快速输血、输液，先行结扎双侧髂内、外动静脉速输血、输液，先行结扎双侧髂内、外动静脉止血，双上肢再建立止血，双上肢再建立2条静脉通道。条静脉通道。l入院诊断：骨盆以远躯干完全离断伤；重度失入院诊断：骨盆以远躯干完全离断伤；重度失血性休克。血性休克。l经抗休克血压回升至经抗休克血压回升至100/70 mmHg，予清创，予清创，移去已完全与躯干不连接的双下肢。先后用大移去已完全与躯干不连接的双下肢。先后用大量生理盐水、双氧水、碘伏、甲硝唑等清洗被量生理盐水、双氧水、碘伏、甲硝唑等清洗被泥沙污染的创面。泥沙污染的创面。手术共历时手术共历时5 h，完成：，完成：l双侧髂内、外动静脉结扎术；双侧髂内、外动静脉结扎术；左腰动静脉结扎左腰动静脉结扎术；术；双下腹壁动静脉结扎术；双下腹壁动静脉结扎术；残存近端骶骨残存近端骶骨1/2骶前静脉丛缝扎压迫术；骶前静脉丛缝扎压迫术；双侧输尿管（约第二狭双侧输尿管（约第二狭窄处）吻合术；窄处）吻合术；双侧输尿管支架肾盂引流术；双侧输尿管支架肾盂引流术；破裂残存破裂残存1/3膀胱修补及输尿管造瘘术；膀胱修补及输尿管造瘘术；直肠、乙直肠、乙状结肠、大网膜切除术（腹腔减容，便于结肠造瘘状结肠、大网膜切除术（腹腔减容，便于结肠造瘘及腹骶部分的缝合）；及腹骶部分的缝合）；小肠切开减压及胃管引流小肠切开减压及胃管引流术；术；降结肠右上腹造瘘术；降结肠右上腹造瘘术；腹骶部大创面清创腹骶部大创面清创引流术；引流术；右臀残存皮瓣转移缝合腹骶缺损口。右臀残存皮瓣转移缝合腹骶缺损口。l术中输血术中输血3000 ml，输液达，输液达12000 ml，术中联用多巴胺、间羟胺维持血压，同术中联用多巴胺、间羟胺维持血压，同时行强心、利尿、纠酸、维持血氧浓度时行强心、利尿、纠酸、维持血氧浓度在正常范围及水、电解质平衡。在正常范围及水、电解质平衡。术后治疗：术后治疗：l术后患者进入外科重症监护治疗病房术后患者进入外科重症监护治疗病房(SICU)，病情稳定后转入普外科病房，予积极抗炎、护病情稳定后转入普外科病房，予积极抗炎、护肝、护肾、营养支持，每日换药肝、护肾、营养支持，每日换药10余次，患者余次，患者渡过休克及感染关，术后渡过休克及感染关，术后5 d进食。进食。l术后术后13 d下腹部残端皮瓣坏死面积下腹部残端皮瓣坏死面积35 cm40 cm，行坏死组织切除，充分引流、换药；术，行坏死组织切除，充分引流、换药；术后后2个月行残存个月行残存1/3的坏死膀胱及双下段输尿管的坏死膀胱及双下段输尿管切除，输尿管造瘘；术后切除，输尿管造瘘；术后85d行腹骶残端创面行腹骶残端创面游离皮片植皮，皮片成活覆盖创面满意。游离皮片植皮，皮片成活覆盖创面满意。l患者一般情况良好，感染被控制，残身患者一般情况良好，感染被控制，残身情况良好，心、肺、肝、肾、消化等功情况良好，心、肺、肝、肾、消化等功能全面恢复，经心理等多方面康复，患能全面恢复，经心理等多方面康复，患者至今存活。者至今存活。抢救成功的经验抢救成功的经验 l“120”的现场急救处理为院内抢救赢得了时间。的现场急救处理为院内抢救赢得了时间。急救室急救室快速有效的急救处理为手术成功提供了保证。快速有效的急救处理为手术成功提供了保证。绿色通道和绿色通道和多学科、高水平医疗队伍的协同配合为抢救成功奠定了基础。多学科、高水平医疗队伍的协同配合为抢救成功奠定了基础。抗休克和迅速止血是抢救成功的关键。抗休克和迅速止血是抢救成功的关键。彻底清创，腹腔彻底清创，腹腔减容，使腹骶部缺损得以缝合；大剂量有效抗生素的应用，减容，使腹骶部缺损得以缝合；大剂量有效抗生素的应用，使患者顺利渡过了感染关；及时纠正水、电解质及酸碱失衡，使患者顺利渡过了感染关；及时纠正水、电解质及酸碱失衡，保护重要器官功能，阻止了多器官功能衰竭的进展；足够的保护重要器官功能，阻止了多器官功能衰竭的进展；足够的营养支持促进胃肠功能恢复，保证了严重创伤后组织修复的营养支持促进胃肠功能恢复，保证了严重创伤后组织修复的能量需求。能量需求。坏死膀胱等组织的及时清除、输尿管造瘘，保坏死膀胱等组织的及时清除、输尿管造瘘，保证尿液引流通畅，防止尿路感染。证尿液引流通畅，防止尿路感染。准确制订和及时调整了准确制订和及时调整了相应的护理计划，特制垫防骶腰部受压，防腰背部褥疮的发相应的护理计划，特制垫防骶腰部受压，防腰背部褥疮的发生，耐心作好患者心理护理和心理康复。生，耐心作好患者心理护理和心理康复。持续持续125min心肺复苏，成功救治心脏性猝心肺复苏，成功救治心脏性猝死死1例例l经过经过125 min持续心肺复苏持续心肺复苏(CPR)成功救治成功救治1例例急性心肌梗死急性心肌梗死(AMI)致心搏、呼吸骤停患者，致心搏、呼吸骤停患者，并完全康复出院，并完全康复出院，l患者男性，患者男性，68岁。岁。2009年年1月月12日日20:00许患许患者在家中无明显诱因突然晕倒在地，家人求救者在家中无明显诱因突然晕倒在地，家人求救邻居发现患者心搏、呼吸已停止，立即予以胸邻居发现患者心搏、呼吸已停止，立即予以胸外心脏按压，口对口人工呼吸并呼叫外心脏按压，口对口人工呼吸并呼叫120医院医院急救，急救，5 min后后120医护人员到达现场，继续医护人员到达现场，继续CPR，20:20送至我科。送至我科。l查体：呼吸频率、脉搏、血压均为查体：呼吸频率、脉搏、血压均为0，双侧瞳孔散，双侧瞳孔散大固定，全身发绀，已处于临床死亡状态。大固定，全身发绀，已处于临床死亡状态。l即予机械通气即予机械通气,CPR机持续胸外按压，肾上腺素机持续胸外按压，肾上腺素1 mg静脉注射静脉注射(静注静注)，5 min 1次，共次，共3次，但治疗无次，但治疗无效。改用效。改用3 mg静注，静注，10 min 1次，共次，共3次；多巴胺次；多巴胺40 mg静注，继按静注，继按15 gkgmin泵入；纳泵入；纳洛酮洛酮2 mg静注，静注，30 min 1次，次，5%的碳酸氢钠的碳酸氢钠125 ml静脉滴注静脉滴注(静滴静滴)1次。次。l22:05，患者自主循环恢复，患者自主循环恢复(ROSC)，心脏复跳，心脏复跳，为窦性心律，继之自主呼吸恢复、浅慢，瞳孔仍为窦性心律，继之自主呼吸恢复、浅慢，瞳孔仍散大固定，血压散大固定，血压70/30 mm Hg，深昏迷。，深昏迷。l即予降温、扩容，脱水、利尿、纠正内环境紊乱即予降温、扩容，脱水、利尿、纠正内环境紊乱等处理，查心肌酶谱示肌酸激酶等处理，查心肌酶谱示肌酸激酶(CK)2 472 U/L，心电图示，心电图示ST段明显压低，未见病理性段明显压低，未见病理性Q波，考波，考虑虑AMI，即予尿激酶，即予尿激酶500 kU静脉溶栓，静脉溶栓，20 min内内滴毕，心电图示滴毕，心电图示ST段压低明显改善。段压低明显改善。l以以CPR后收入急诊重症监护治疗病房后收入急诊重症监护治疗病房(EICU)行行高级生命支持，予气管切开、机械通气，改善高级生命支持，予气管切开、机械通气，改善微循环、脱水、利尿、抗感染、清除氧自由基微循环、脱水、利尿、抗感染、清除氧自由基(依达拉奉依达拉奉)、神经营养等治疗。、神经营养等治疗。l次日患者意识逐渐恢复，第次日患者意识逐渐恢复，第7 d完全清醒，认完全清醒，认知、定向力、肢体活动均恢复正常，给予脱机、知、定向力、肢体活动均恢复正常，给予脱机、高压氧治疗。高压氧治疗。l于于2月月7日日(复苏后第复苏后第26 d)患者开始下床活动，患者开始下床活动，2月月17日心脏彩色多普勒超声示左心室侧壁心尖段梗死、日心脏彩色多普勒超声示左心室侧壁心尖段梗死、心包少量积液，左室舒张功能降低。心包少量积液，左室舒张功能降低。2月月18日拔除日拔除气管套管。气管套管。2月月21日行选择性冠状动脉造影、经皮日行选择性冠状动脉造影、经皮冠状动脉腔内成形术冠状动脉腔内成形术(PTCA)，见左冠状动脉前降支，见左冠状动脉前降支(LAD)中段重度狭窄，予中段重度狭窄，予3 mm18 mm Cypher支支架植入。架植入。l2月月26日患者痊愈出院，住院日患者痊愈出院，住院44 d，除了复苏时胸，除了复苏时胸骨骨折外，未遗留其他后遗症。骨骨折外，未遗留其他后遗症。l文献报道，只有很少患者文献报道，只有很少患者ROSC后最终能够存活出院，后最终能够存活出院，80%以上的患者在以上的患者在ROSC后最初数小时或几天内死亡。后最初数小时或几天内死亡。l本病例复苏成功的关键是在整个救治过程中保证了本病例复苏成功的关键是在整个救治过程中保证了CPR操操作的连贯性、系统性和有效性。作的连贯性、系统性和有效性。l既往将休克、既往将休克、CPR后或气管插管术后列为急诊静脉溶栓的后或气管插管术后列为急诊静脉溶栓的绝对禁忌证。本患者在心律转复后立即予以溶栓治疗复查心绝对禁忌证。本患者在心律转复后立即予以溶栓治疗复查心电图示电图示ST段压低明显改善，为慎重起见未再进一步追加尿段压低明显改善，为慎重起见未再进一步追加尿激酶，提示溶栓治疗有效，该环节可能是复苏后能顺利康复激酶，提示溶栓治疗有效，该环节可能是复苏后能顺利康复的重要因素。同时提示在对心搏骤停患者急救时，如条件允的重要因素。同时提示在对心搏骤停患者急救时，如条件允许，通过适当延长心肺复苏时间，则有可能获得急救成功。许，通过适当延长心肺复苏时间，则有可能获得急救成功。CPR操作的连贯性、系统性和有效性操作的连贯性、系统性和有效性l患者在心搏骤停第一时间内，有邻居及时、合理、有效地患者在心搏骤停第一时间内，有邻居及时、合理、有效地施行施行CPR术，这是复苏成功的前提保证。术，这是复苏成功的前提保证。120急救人员在急救人员在很短时间内迅速到达现场，实施正规的院前很短时间内迅速到达现场，实施正规的院前CPR术。术。到达到达急诊科后，气管插管、机械通气，改用全机械急诊科后，气管插管、机械通气，改用全机械CPR机持续胸机持续胸外按压，进一步提高了操作的有效性及持久性，为超长外按压，进一步提高了操作的有效性及持久性，为超长CPR的实施提供了保证。本患者持续按压次数约为的实施提供了保证。本患者持续按压次数约为1.2万次，如万次，如采用人工按压是不可想象的。采用人工按压是不可想象的。CPR中应用大剂量肾上腺素，中应用大剂量肾上腺素，虽可增加心脏复跳几率，但可恶化复苏后心肌功能不全，未虽可增加心脏复跳几率，但可恶化复苏后心肌功能不全，未能改善存活率和脑功能。本患者共用能改善存活率和脑功能。本患者共用6次肾上腺素，总剂量次肾上腺素，总剂量12 mg，属中等剂量，同时合用多巴胺、纳洛酮等复苏一线，属中等剂量，同时合用多巴胺、纳洛酮等复苏一线药物，从而保证了药物复苏的有效性。药物，从而保证了药物复苏的有效性。病例分析病例分析l患者邢患者邢，男，男，35岁，职员。一周前右鼻翼旁疖肿，未予注岁，职员。一周前右鼻翼旁疖肿，未予注意，因痛痒用手搔挠后局部红肿加重，外敷意，因痛痒用手搔挠后局部红肿加重，外敷“膏药膏药”后局部后局部肿胀，疼痛未减轻，虽已服用土霉素，但仍不见好转。两天肿胀，疼痛未减轻，虽已服用土霉素，但仍不见好转。两天来发烧，周身不适，今日高烧寒战而就诊。既往健康。来发烧，周身不适，今日高烧寒战而就诊。既往健康。l体检：体检：T39.8，P110次次/分、分、R25次次/分、分、BP120/80mmHgl痛苦面容，右鼻翼根部有痛苦面容，右鼻翼根部有(1.52.0)cm疖肿，破溃，有污秽疖肿，破溃，有污秽的黄色脓汁及坏死组织，整个右侧面颊部肿胀，压痛（的黄色脓汁及坏死组织，整个右侧面颊部肿胀，压痛（+）l心律心律110次次/分，心音无异常，肝脾肋下未触及。分，心音无异常，肝脾肋下未触及。l实验室检查：血液一般检查：实验室检查：血液一般检查：RBC 5.01012/L，Hgb 150g/L，WBC 16.8109/L。中性粒细胞大小。中性粒细胞大小不等，多数中性粒细胞浆内可见较多中毒颗粒，并不等，多数中性粒细胞浆内可见较多中毒颗粒，并可见空泡变性。可见空泡变性。l思考题：思考题：1该患者的初步诊断是什么？该患者的初步诊断是什么？2诊断诊断根据？根据？3是否需要做进一步检查？是否需要做进一步检查？参考答案参考答案l初步诊断：面部疖肿，败血症初步诊断：面部疖肿，败血症(?)l血细胞检查结果分析：血细胞检查结果分析：WBC总数超出参考值上限，明显增总数超出参考值上限，明显增高（高（WBC16.8109/L）。中性粒细胞的一系列中毒性改变）。中性粒细胞的一系列中毒性改变（大小不等，中毒颗粒、空泡变化等），均说明该患者有严（大小不等，中毒颗粒、空泡变化等），均说明该患者有严重的感染中毒表现。结合患者的面部疖肿治疗不当而逐渐加重的感染中毒表现。结合患者的面部疖肿治疗不当而逐渐加重，其疖肿又在鼻翼处重，其疖肿又在鼻翼处,因用手搔挠而造成细菌扩散导致败血因用手搔挠而造成细菌扩散导致败血症，故出现发烧、周身不适而来诊。症，故出现发烧、周身不适而来诊。l应进一步做血培养及抗生素敏感性试验，以明确是否为败血应进一步做血培养及抗生素敏感性试验，以明确是否为败血症，并根据药敏试验结果选择合适的抗生素进行治疗。症，并根据药敏试验结果选择合适的抗生素进行治疗。l男性，男性，27岁，岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健。分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健。l查体：查体：Bp 80/50mmHg，脉搏，脉搏148次次/分，分，R40次次/分。分。l神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋），局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上肋），局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。l左心界叩诊不清，心律整，心率左心界叩诊不清，心律整，心率148次次/分，心音分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。正常，未引出病理反射。l问：诊断及诊断依据？进一步检查？治疗原则？问：诊断及诊断依据？进一步检查？治疗原则？参考答案参考答案l外伤性休克（胸外伤病史，外伤性休克（胸外伤病史，BP80/50mmHg）l多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）显）l张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左左胸叩鼓，呼吸音消失）胸叩鼓，呼吸音消失）l立即胸穿，闭式引流立即胸穿，闭式引流 l胸片正侧位片胸片正侧位片 lBp持续监测，血气分析等持续监测，血气分析等 l纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧 l胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 l抗生素防治感染抗生素防治感染l对症治疗：镇痛、固定胸廓等对症治疗：镇痛、固定胸廓等 l女性，女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于小时，于2009年年3月月12日入院。日入院。l患者于入院前患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温无脓血，体温37-38.5，来我院急诊，查便常规阴性，按，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗。晚间，腹痛加重，予颠茄、黄连素等治疗。晚间，腹痛加重，伴发热伴发热38.6,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象再来就诊，查血象WBC21109/L，急收入院。，急收入院。l既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史史。月经史13(1/27-28)，末次月经，末次月经2009.2.25。l查体：查体：T38.7,P120次次/分，分，BP 100/70mmHg，发育营养，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率心界大小正常，心率120次次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音。未闻干湿罗音。l腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛，以右下腹麦氏点周围腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛，以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次次/分。分。l辅助检查：辅助检查：Hb 162g/L,WBC 24.6109/L,大便常规大便常规:稀水样稀水样便，便，WBC35/高倍，高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。高倍，肝功能正常。l问：诊断及诊断依据？进一步检查？治疗原则？问：诊断及诊断依据？进一步检查？治疗原则？参考答案参考答案l诊断：急性化脓性阑尾炎诊断：急性化脓性阑尾炎 l诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛；诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛；发热，白细胞增高发热，白细胞增高l进一步检查：复查大便常规，血常规；进一步检查：复查大便常规，血常规；B 超：回超：回盲区，阑尾形态盲区，阑尾形态l治疗原则：抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术治疗原则：抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术