学生心理档案(修订版).doc
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1、学生心理健康档案(修定版)学校名称_学生姓名_年龄(周岁)_性别_ 班 级_班主任姓名_入学时间_联系方式_建档日期_基本资料姓名: 性别: 出生年月: 籍贯: 民族: 政治面貌: 所在班级: 特长或兴趣爱好: 身体状况身高: cm 体重: kg 血型: 视力:一般健康状况:很好 良好 普通 较差 很差 身体是否开始发育:是 否 是否有生理缺陷:是 否曾患特殊疾病:无 脑炎 癫痫 心脏病 哮喘 过敏症 肺结核 小儿麻痹症 其它: 家族是否有遗传疾病史:是 否家庭生活状况目前家庭成员:父 母 祖父母 外祖父母 其它:目前居住:家里 祖父母家 外祖父母家 其它亲友家 住校 居住环境: 城市 农村
2、居民区 商业区 独用房间 共用房间 宽敞 拥挤 安静 嘈杂 其它:每天睡眠时间: 小时 主要休闲活动:课外学习(特长或补习):工作单位及职务: 父亲: 母亲:文化程度: 父亲: 母亲: 家庭月收入:1000元以下 10003000元 30005000元 5000元以上家庭地址: 联系xx:父母教养方式: 民主宽松型 专制强硬型 袒护溺爱型 自由放任型 与父母的关系:很好 良好 普通 较差 很差是否独生子女:是 否 同胞人数: 其中:兄 弟 姐 妹 本人排行:学校学习生活情况入学前是否进入幼儿园:是 否 园 年最喜欢学的科目: 语文 数学 外语 其它:学得最好的科目:语文 数学 外语 其它:最近
3、一次考试的成绩:语文: 数学: 外语: 其它:学习成绩在班级中的排名: 靠前 居中 靠后与老师的关系:很好 良好 普通 较差 很差与同学的关系:很好 良好 普通 较差 很差是否担任过班级干部:是 否 担任职务: 参加班级或学校活动:经常 偶尔 从不曾获的奖励或取得的荣誉:我的理想:日常学习及行为表现: 优点: 不足:自我评价:班主任评价:家长评价:目前需要解决的问题或困惑主要来自以下哪些方面:学习方面: 学习兴趣 学习习惯 学习方法 考试紧张 其它:行为习惯: 注意力不集中 忍不住违反纪律 不能按时完成作业 迟到 其它:情绪问题: 情绪低落 担心害怕 烦躁不安 生气发脾气其它:人际关系问题:与父母 与老师 与同学 与朋友 与长辈自信心不足 缺乏目标和动力 遇到困难不知如何面对青春期困惑 是否有对个人生活有重要影响的重大事件或挫折经历:是 否具体谈一下: 日常行为观察记录:观察时间: 观察地点:观察人(心理老师或班主任老师):观察行为及过程记录:问题分析与教育建议:接受心理辅导记录:时间: 地点: 辅导教师:辅导形式:辅导过程:问题分析及教育建议:接受心理咨询记录:来访时间: 咨询地点: 第 次来访 咨询教师:基本情况及求助问题:咨询过程:问题分析与教育建议:
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