颈内动脉狭窄-PPT.pptx
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1、颈内动脉狭窄脑脑血管疾病已成血管疾病已成血管疾病已成血管疾病已成为为人人人人类类疾病得第三大死亡疾病得第三大死亡疾病得第三大死亡疾病得第三大死亡原因原因原因原因,仅仅次于心次于心次于心次于心脏脏病和癌症。病和癌症。病和癌症。病和癌症。在在在在脑脑血管疾病中血管疾病中血管疾病中血管疾病中,61%,61%得病人是由于得病人是由于得病人是由于得病人是由于动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化导导致血管狭窄致血管狭窄致血管狭窄致血管狭窄,引起引起引起引起脑脑梗死。梗死。梗死。梗死。而而而而颈颈内内内内动动脉起始部及虹吸部是脉起始部及虹吸部是脉起始部及虹吸部是脉起始部及虹吸部是颈颈内内内内动动脉粥脉粥
2、脉粥脉粥样样硬化好硬化好硬化好硬化好发发部位部位部位部位,由此引起得由此引起得由此引起得由此引起得颈颈内内内内动动脉狭窄是脉狭窄是脉狭窄是脉狭窄是目前目前目前目前脑脑血管病得常血管病得常血管病得常血管病得常见见原因。原因。原因。原因。流行病学流行病学颈内内动脉自甲状脉自甲状软骨上骨上缘或平或平对第四第四颈椎高度起自椎高度起自颈总动脉脉,沿咽后壁上行至沿咽后壁上行至庐底底,经颈动脉管入脉管入颅腔腔,通通过海海绵窦,于前穿于前穿质附近分附近分为大大脑前前动脉和大脉和大脑中中动脉脉,供供应眼部、大眼部、大脑半球前半球前3/5血液。血液。按行程可分四部按行程可分四部:颈部、岩部、海部、岩部、海绵窦部及
3、大部及大脑部部,一般把大一般把大脑部与海部与海绵窦部合部合称称为颈内内动脉虹吸部。脉虹吸部。颈内内动脉解剖脉解剖颈内内动脉狭窄可引起脉狭窄可引起TIA、RIND、脑梗死梗死,从而从而产生相生相应得得临床表床表现。颈内内动脉狭窄脉狭窄发生卒中得危生卒中得危险性与性与动脉粥脉粥样硬化得程度有关硬化得程度有关,狭窄越狭窄越严重重,发生生卒中得危卒中得危险性越大。性越大。有症状有症状颈内内动脉狭窄比无症状得狭窄脉狭窄比无症状得狭窄发生卒中得危生卒中得危险性更高性更高,约为无症状狭窄无症状狭窄得得1、5倍。倍。临床表床表现根据根据临床表床表现及及辅助助检查:多多谱勒超声勒超声(CDUS)和血管造影和血管
4、造影(CTA、MRA或或DSA)。诊断断颈内内动脉狭窄得常用方法脉狭窄得常用方法形形态学指学指标,即通即通过超声超声检查,测量内径量内径减少得百分比或面减少得百分比或面积减少得百分比来减少得百分比来计算算。超声超声计算算颈内内动脉狭窄得方法一脉狭窄得方法一超超声声计算算颈内内动脉狭窄得方法一脉狭窄得方法一公式公式为:内径减少百分比内径减少百分比=狭窄近端管腔内径狭窄近端管腔内径(或彩色血流或彩色血流宽度度)-狭窄狭窄处残留管腔内径残留管腔内径(或彩或彩色血流色血流宽度度)/狭窄近端管腔内径狭窄近端管腔内径(或彩色血流或彩色血流宽度度)。超声超声计算算颈内内动脉狭窄得方法一脉狭窄得方法一注注:也
5、可使用狭窄也可使用狭窄处原血管内径或使用狭窄原血管内径或使用狭窄远端血管内径来端血管内径来计算算,但由于粥但由于粥样斑斑块本身本身对血血管内径得影响及狭窄管内径得影响及狭窄远端血管端血管扩张,使使测量不量不准确准确,故多采用狭窄近端血管内径来故多采用狭窄近端血管内径来计算。算。血液血液动力学指力学指标,即即应用多用多谱勒勒频谱测量量动脉血流速度脉血流速度,根据速度与狭窄程度成正比来根据速度与狭窄程度成正比来计算算 超声超声计算算颈内内动脉狭窄得方法二脉狭窄得方法二诊诊断断断断标标准准准准(1)(1)无血液无血液无血液无血液动动力学意力学意力学意力学意义义狭窄狭窄狭窄狭窄(0%-50%):(0%
6、-50%):收收收收缩缩期峰血流期峰血流期峰血流期峰血流速率速率速率速率120cm/s;120cm/s;120cm/s;舒舒舒舒张张末期流速末期流速末期流速末期流速40cm/s;170cm/s;170cm/s;舒舒舒舒张张末期流速末期流速末期流速末期流速40cm/s;40cm/s;频频窗消失窗消失窗消失窗消失;颈颈内内内内动动脉收脉收脉收脉收缩缩期峰速期峰速期峰速期峰速与与与与颈总动颈总动脉之比小于脉之比小于脉之比小于脉之比小于2 2。(4)(4)极极极极严严重狭窄重狭窄重狭窄重狭窄(91-99%):(91-99%):收收收收缩缩期峰期峰期峰期峰值值流速流速流速流速200cm/s;200cm/
7、s;舒舒舒舒张张末期流速末期流速末期流速末期流速100cm/s;100cm/s;频频窗消失窗消失窗消失窗消失;颈颈内内内内动动脉收脉收脉收脉收缩缩期峰期峰期峰期峰速与速与速与速与颈总动颈总动脉之比小于脉之比小于脉之比小于脉之比小于4 4。超声超声计算算颈内内动脉狭窄得方法二脉狭窄得方法二DSA、MRA计计算算颈动颈动脉狭窄方法脉狭窄方法有有3种种大家学习辛苦了,还是要坚持继续保持安静继续保持安静DSA、MRA计计算算颈动颈动脉狭窄方法脉狭窄方法NASCET法法,公式公式:狭窄率狭窄率=(狭窄狭窄远远端正常直径端正常直径-狭窄段最窄直径狭窄段最窄直径)/狭窄狭窄远远端正常直径。端正常直径。ECS
8、T法法,公式公式:狭窄率狭窄率=(狭窄段估狭窄段估计计得正常直得正常直径径-狭窄段最窄直径狭窄段最窄直径)/狭窄段估狭窄段估计计得正常直径。得正常直径。CC法法,公式公式:(颈总动颈总动脉直径脉直径-狭窄段直径狭窄段直径)/颈总颈总动动脉直径。脉直径。其中以其中以NASCET法最常用。法最常用。ECSTECST法法法法:(C(C A)/C100%A)/C100%NASCETNASCET法法法法:(B(BA)/B100%A)/B100%CCCC法法法法:(D(DA)/D100%A)/D100%北美症状性北美症状性颈动脉内膜切除脉内膜切除术标准准(NASCET)评价狭窄程度和分价狭窄程度和分级轻度
9、度:狭窄狭窄029%中度中度:狭窄狭窄3069%重度重度:狭窄狭窄7099%闭塞塞:狭窄狭窄100%经皮皮颈内内动脉血管成形脉血管成形术和支架植入和支架植入(Percutaneous Carotid Angioplasty and Stenting,CAS)(Percutaneous Carotid Angioplasty and Stenting,CAS)定定义是一种通是一种通过应用用导管介入、放置支架、血管管介入、放置支架、血管成形成形,从而从而扩张狭窄得狭窄得颈内内动脉脉,达到治达到治疗目得目得方法。方法。1980年年,Mullan等等实施了第施了第1例例颈动脉脉经皮腔内血管成形皮腔内血
10、管成形术(PTA)实验证明效果并不理想明效果并不理想,NACPTAR于于1993年年报道道147例研究例研究,术后狭窄率后狭窄率为37%,30天内天内发生中生中风、死亡率、死亡率为9%,并且并且术后并后并发症、再狭窄率也症、再狭窄率也较高。高。发展展简史史渐发展展应用支架来治用支架来治疗颈动脉狭窄脉狭窄,安安全性和有效性全性和有效性显著提高。著提高。Dietrich等在等在1996年年报道了道了110例狭窄例狭窄70有症状病人有症状病人,应用支架用支架术后死亡率后死亡率为1、8%(2人人),中中风率率为6、3%(7人人)发展展简史史近年来近年来,在在CAS中中应应用保用保护护技技术术,显显著降
11、低著降低了了术术后并后并发发症。症。随着随着CAS技技术渐术渐走向成熟走向成熟,已成已成为为治治疗颈疗颈动动脉狭窄得重要手段之一。脉狭窄得重要手段之一。发展展简史史CAS得得优优点点、避免了、避免了颈部切口和全身麻醉部切口和全身麻醉,以及由插以及由插管管带来得不适和潜在得肺炎等并来得不适和潜在得肺炎等并发症症、避免了外科手、避免了外科手术所致得并所致得并发症症、术后恢复快后恢复快,节省省资源源PalmazWallstentSMART(shape-memory-alloy-recoverable-technology)目前常用得支架目前常用得支架Palmaz支架支架为为球囊球囊扩张扩张式支架式支
12、架Wallstent、SMART为为自膨式支架自膨式支架自膨式支架可以减少与自膨式支架可以减少与颈动颈动脉硬化斑脉硬化斑块块得接触得接触,减少了栓子脱落得减少了栓子脱落得风险风险,故近来多故近来多应应用自膨式支架。用自膨式支架。自膨式支架自膨式支架其他支架其他支架第一代支架第一代支架为裸露金属不裸露金属不锈钢、钛、形状、形状记忆合金制成。缺点是在人体内存在合金制成。缺点是在人体内存在组织相相容性等容性等问题,另外支架表面得粗糙度另外支架表面得粗糙度对再狭窄再狭窄发生有很大得影响。生有很大得影响。聚合物涂聚合物涂层支架支架:减少了身体排异反减少了身体排异反应,减减轻了炎症得了炎症得发生生将将将将
13、药药物通物通物通物通过过一定得一定得一定得一定得处处理涂在金属支架上理涂在金属支架上理涂在金属支架上理涂在金属支架上,当支架当支架当支架当支架植入人体后植入人体后植入人体后植入人体后药药物持物持物持物持续续高高高高浓浓度度度度释释放放放放,有效有效有效有效预预防支架防支架防支架防支架术术后再狭窄后再狭窄后再狭窄后再狭窄,有良好得效果。有良好得效果。有良好得效果。有良好得效果。带药带药方式有两种方式有两种方式有两种方式有两种:物理包覆法和机械物理包覆法和机械物理包覆法和机械物理包覆法和机械镶镶嵌法。嵌法。嵌法。嵌法。携携携携带药带药物可分物可分物可分物可分为为:血小板功能抑制血小板功能抑制血小板
14、功能抑制血小板功能抑制剂剂:潘生丁、抵克力得等潘生丁、抵克力得等潘生丁、抵克力得等潘生丁、抵克力得等抗凝血抗凝血抗凝血抗凝血药药物物物物:肝素、肝素、肝素、肝素、华发华发令、水蛭素等令、水蛭素等令、水蛭素等令、水蛭素等抗增生抗增生抗增生抗增生药药物物物物:紫杉醇、雷帕霉素等紫杉醇、雷帕霉素等紫杉醇、雷帕霉素等紫杉醇、雷帕霉素等(效果良好效果良好效果良好效果良好)药物支架物支架(Drug-eluting Stent)辅辅助支架置入助支架置入术术:先球囊先球囊扩张扩张,满满意后意后再放支架再放支架;基本支架置入基本支架置入术术:先放置自膨式支架先放置自膨式支架,扩张扩张狭窄血管狭窄血管,如效果不理
15、想再如效果不理想再应应用球用球囊囊扩张扩张。支架安放方法支架安放方法保保护装置装置 得得应用用、动动物及物及临临床床实验实验已已经证实经证实了在放置了在放置支架得各个支架得各个过过程中均有微栓子程中均有微栓子释释放放,且且颈颈动动脉狭窄程度呈正相关。脉狭窄程度呈正相关。、CEA术术后后发现发现硬化硬化斑斑块块表面有血栓及表面有血栓及质质地脆弱得碎屑松散附地脆弱得碎屑松散附着、着、应用依据用依据保保护装置装置类型型、近端球囊阻塞、近端球囊阻塞、近端球囊阻塞、近端球囊阻塞(Proximal balloon occlusion):(Proximal balloon occlusion):Kachel
16、 balloonKachel balloon、Parodi anti-embolization catherterParodi anti-embolization catherter、远远端球囊阻塞端球囊阻塞端球囊阻塞端球囊阻塞(Distal balloon(Distal balloon occlusion):Henry-Amor balloonocclusion):Henry-Amor balloon、PercuSurg PercuSurg GuardWireGuardWire、Theron balloonTheron balloon、远远端端端端颈动颈动脉脉脉脉滤过滤过装置装置装置装置(D
17、istal carotid(Distal carotid filter):AccuNetfilter):AccuNet、AngioguardAngioguard、Bate floating filterBate floating filter、CapturaCaptura、Carotid TrapCarotid Trap、E-TrapE-Trap、FilterwireFilterwire、NeuroShieldNeuroShieldTheron等首先采用球囊保等首先采用球囊保护技技术,将球囊将球囊送至狭窄送至狭窄远端得血管端得血管,在在扩张血管和放置支血管和放置支架架过程前程前,膨膨胀保保护球
18、囊球囊,阻断阻断颈内内动脉血流脉血流和脱落得栓子通和脱落得栓子通过,放置支架后放置支架后,将脱落得碎将脱落得碎屑冲入屑冲入颈外外动脉。脉。球囊保球囊保护球囊保球囊保护缺点缺点、手、手术中中预扩张时容易容易导致斑致斑块碎片脱落碎片脱落、手、手术中需阻断血流中需阻断血流约分分钟、冲入、冲入颈外外动脉得碎片可能栓塞脉得碎片可能栓塞视网膜网膜动脉或通脉或通过大得吻合支栓塞大得吻合支栓塞颅内血管内血管、冲洗及抽吸球囊近端血液不能保、冲洗及抽吸球囊近端血液不能保证所有所有得得较大碎片被清除大碎片被清除滤器保器保护CordisCordis公司研公司研公司研公司研发发发发。是在支架置入前在狭窄。是在支架置入前
19、在狭窄。是在支架置入前在狭窄。是在支架置入前在狭窄远远远远端放端放端放端放置置置置滤伞滤伞滤伞滤伞并打开并打开并打开并打开,网住脱落斑网住脱落斑网住脱落斑网住脱落斑块块块块。滤滤滤滤器器器器为为为为微孔微孔微孔微孔结结结结构构构构,允允允允许许许许血液成份通血液成份通血液成份通血液成份通过过过过,对脑对脑对脑对脑供血影响小。供血影响小。供血影响小。供血影响小。第一代第一代第一代第一代AngioguardAngioguard滤滤滤滤器器器器第二代第二代第二代第二代Angioguard XPAngioguard XP滤滤滤滤器通器通器通器通过过过过外径小外径小外径小外径小,伞伞伞伞架安架安架安架安
20、全性高全性高全性高全性高ReimersReimers等等等等报报报报道在道在道在道在53%53%患者得患者得患者得患者得滤滤滤滤器收集内容中器收集内容中器收集内容中器收集内容中,肉眼肉眼肉眼肉眼可可可可见见见见碎屑碎屑碎屑碎屑,其成份其成份其成份其成份为为为为泡沫泡沫泡沫泡沫细细细细胞、胞、胞、胞、纤维纤维纤维纤维蛋白和胆固醇碎蛋白和胆固醇碎蛋白和胆固醇碎蛋白和胆固醇碎片。片。片。片。滤器保器保护优点点不需阻断血流不需阻断血流,显著降低了栓塞著降低了栓塞发生得机会生得机会,手手术期栓塞并期栓塞并发症症发生率降低到生率降低到01、2%,使用使用滤器保器保护装置装置时得注意事得注意事项、选择选择合
21、适大小得合适大小得合适大小得合适大小得滤滤器器器器,打开后直径打开后直径打开后直径打开后直径较较狭窄狭窄狭窄狭窄远远端端端端正常血管直径大正常血管直径大正常血管直径大正常血管直径大0 0、5151、0mm0mm。过过小小小小时时无法完全无法完全无法完全无法完全过滤过滤过过大大大大时时滤滤器器器器边缘边缘未完全撑开未完全撑开未完全撑开未完全撑开,会会会会遗遗留空隙留空隙留空隙留空隙、根据狭窄近端血管得走行、根据狭窄近端血管得走行、根据狭窄近端血管得走行、根据狭窄近端血管得走行对过滤伞头对过滤伞头端端端端导丝导丝进进行合理塑形行合理塑形行合理塑形行合理塑形,使使使使导丝导丝和和和和滤滤器器器器顺顺
22、利通利通利通利通过过狭窄部位狭窄部位狭窄部位狭窄部位、滤滤器放置到狭窄器放置到狭窄器放置到狭窄器放置到狭窄远远端端端端约约cmcm以外以外以外以外,留出距离放留出距离放留出距离放留出距离放置支架置支架置支架置支架、滤滤器回收器回收器回收器回收时时必必必必须须使用回收鞘使用回收鞘使用回收鞘使用回收鞘,使回收鞘使回收鞘使回收鞘使回收鞘标记标记和和和和滤滤器器器器导丝导丝上得近端上得近端上得近端上得近端标记标记重叠重叠重叠重叠,将二者将二者将二者将二者锁紧锁紧,防止防止防止防止滤滤器意器意器意器意外打开外打开外打开外打开导导致碎片脱落。致碎片脱落。致碎片脱落。致碎片脱落。滤器保器保护装置得缺陷装置得
23、缺陷、对于于严重狭窄重狭窄时使用使用滤器亦可能器亦可能导致碎致碎片脱落片脱落、滤器并不能器并不能滤过所有得碎片所有得碎片、碎片、碎片较多多时,回收回收滤器器时也可能使碎片也可能使碎片外滋外滋滤器保器保护装置装置颈动脉支架置入脉支架置入术(CAS)操作步操作步骤术前准前准备术术前天前天前天前天给给予予予予肠肠溶阿司匹林、溶阿司匹林、溶阿司匹林、溶阿司匹林、噻氯噻氯吡吡吡吡啶啶口服口服口服口服完善各完善各完善各完善各项检查项检查:血常血常血常血常规规、肝、肝、肝、肝肾肾功、凝血功能、心功、凝血功能、心功、凝血功能、心功、凝血功能、心电电图图、胸片等、胸片等、胸片等、胸片等术术前前前前谈话谈话,取得
24、病人及家属得主取得病人及家属得主取得病人及家属得主取得病人及家属得主动动配合配合配合配合术术前常前常前常前常规规行造影行造影行造影行造影剂过剂过敏敏敏敏实验实验、普、普、普、普鲁鲁卡因皮卡因皮卡因皮卡因皮试试、青、青、青、青霉素皮霉素皮霉素皮霉素皮试试术术前腹股沟及会阴部前腹股沟及会阴部前腹股沟及会阴部前腹股沟及会阴部备备皮皮皮皮术术前小前小前小前小时时禁食、建立静脉通道禁食、建立静脉通道禁食、建立静脉通道禁食、建立静脉通道术中操作中操作、经经皮穿刺血管造影皮穿刺血管造影皮穿刺血管造影皮穿刺血管造影评评价价价价:采用采用采用采用SeldingerSeldinger技技技技术术在股在股在股在股动
25、动脉穿脉穿脉穿脉穿刺行升主刺行升主刺行升主刺行升主动动脉造影脉造影脉造影脉造影,行双行双行双行双颈动颈动脉脉脉脉选择选择性造影性造影性造影性造影对颈动对颈动脉狭窄程度脉狭窄程度脉狭窄程度脉狭窄程度作出精确得作出精确得作出精确得作出精确得评评估估估估,再行双再行双再行双再行双侧脑侧脑血管造影了解血管造影了解血管造影了解血管造影了解颈动颈动脉脉脉脉远远段及段及段及段及颅颅内内内内动动脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄闭闭塞情况。确定施行塞情况。确定施行塞情况。确定施行塞情况。确定施行CASCAS时时,即全身肝素化。即全身肝素化。即全身肝素化。即全身肝素化。2 2、长长鞘鞘鞘鞘(指引指引指引指引导导管管管管)
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