精神科急诊处理--.ppt
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1、 精神科急诊精神科急诊1.目目 的的重视重视规范规范 统一对象、标准、评估方统一对象、标准、评估方法、诊断鉴别思路、基本法、诊断鉴别思路、基本治疗处理指南治疗处理指南了解、初步掌握常见了解、初步掌握常见急诊的临床表现和处理急诊的临床表现和处理 主要内容主要内容概述概述常见综合征常见综合征实用性实用性 技能性技能性 本章学习目的和主要内容本章学习目的和主要内容2.急诊精神病学急诊精神病学临床精神病学的重要内容之一临床精神病学的重要内容之一 急诊医学的重要分支之一急诊医学的重要分支之一在相应的机构中(法律认可);对有急诊情况;在特定时在相应的机构中(法律认可);对有急诊情况;在特定时间;快速准确;
2、有计划;治疗和干预。间;快速准确;有计划;治疗和干预。涉及:涉及:服务对象服务对象 急诊标准急诊标准 不同特点不同特点 步骤流程(家属陪伴、肇事肇祸、突发事件)步骤流程(家属陪伴、肇事肇祸、突发事件)常见综合征(疾病)常见综合征(疾病)概概 述述3.观点不一;观点不一;Louis Linn 思维、情感、行为必须立即得思维、情感、行为必须立即得到治疗的精神疾病;到治疗的精神疾病;Shervert 一个人已完全混乱;一个人已完全混乱;美国医院协会美国医院协会 寻求帮助或愿意接受帮助者、寻求帮助或愿意接受帮助者、开始不愿意接受,经说服接受的无反抗者、反抗开始不愿意接受,经说服接受的无反抗者、反抗者或
3、潜在的危险者者或潜在的危险者国内认为:国内认为:服务对象及标准服务对象及标准4.服务对象及标准(服务对象及标准(686)l 精神障碍急性起病,或病情急剧变化(本身、治疗)需精神障碍急性起病,或病情急剧变化(本身、治疗)需精神障碍急性起病,或病情急剧变化(本身、治疗)需精神障碍急性起病,或病情急剧变化(本身、治疗)需紧急处理者;紧急处理者;紧急处理者;紧急处理者;l l 遭受突然的精神创伤需紧急处理者;遭受突然的精神创伤需紧急处理者;遭受突然的精神创伤需紧急处理者;遭受突然的精神创伤需紧急处理者;如自然灾难;重大生活变故(下岗、离婚、亲人意外死如自然灾难;重大生活变故(下岗、离婚、亲人意外死如自
4、然灾难;重大生活变故(下岗、离婚、亲人意外死如自然灾难;重大生活变故(下岗、离婚、亲人意外死亡等),使当事人突然陷入精神活动的普遍紊乱,如绝望、亡等),使当事人突然陷入精神活动的普遍紊乱,如绝望、亡等),使当事人突然陷入精神活动的普遍紊乱,如绝望、亡等),使当事人突然陷入精神活动的普遍紊乱,如绝望、情感麻木,或自杀、冲动伤人情感麻木,或自杀、冲动伤人情感麻木,或自杀、冲动伤人情感麻木,或自杀、冲动伤人心理危机状态心理危机状态心理危机状态心理危机状态需紧急处理者:严重(需紧急处理者:严重(需紧急处理者:严重(需紧急处理者:严重(危害到自身或他人安全;包括危害到自身或他人安全;包括自身躯体、崩溃、
5、意外以及他人安全等);自身躯体、崩溃、意外以及他人安全等);常见原因:精神症状、药物、精神应激常见原因:精神症状、药物、精神应激常见原因:精神症状、药物、精神应激常见原因:精神症状、药物、精神应激 5.狭义:精神病专科医院狭义:精神病专科医院 急诊、门诊紧急处理、病房紧急处理急诊、门诊紧急处理、病房紧急处理广义:精神病专科医院内各种急诊;广义:精神病专科医院内各种急诊;综合医院急诊科急诊、各科急会诊;综合医院急诊科急诊、各科急会诊;社区急诊(包括出诊);社区急诊(包括出诊);自然灾害的紧急救援等;自然灾害的紧急救援等;6.识别症状;症状严重度(目前、再发的风险等);可识别症状;症状严重度(目前
6、、再发的风险等);可 能病因;诊断鉴别诊断;紧急处理;能病因;诊断鉴别诊断;紧急处理;目的:及时缓解或临时控制症状;尽可能避免恶化和意目的:及时缓解或临时控制症状;尽可能避免恶化和意 外发生(特别是安全);为系统治疗提供初步、基本条件;外发生(特别是安全);为系统治疗提供初步、基本条件;更复杂、更严重更复杂、更严重 ICD精神行为分类、精神行为分类、ICD中相关情况中相关情况更强调即刻行为观察和言语交流;更强调即刻行为观察和言语交流;更强调心理社会因素和文化的影响;更强调心理社会因素和文化的影响;更强调和非医务人员的广泛合作;更强调和非医务人员的广泛合作;其它:其它:如涉及更多法律问题等如涉及
7、更多法律问题等医疗保护性住院;强制治疗、住院;医疗保护性住院;强制治疗、住院;保护性约束;危险病人隐私告之问题等!保护性约束;危险病人隐私告之问题等!不同特点不同特点7.五步:五步:接诊(待)接诊(待)评估评估 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗治疗 安排安排 步骤流程步骤流程8.l l评估评估评估评估 快速;快速;恰如其分;病史、躯体检查、实验室检查、精神检查恰如其分;病史、躯体检查、实验室检查、精神检查 精神检查灵活、重点突出、注意观察精神检查灵活、重点突出、注意观察 -重点:既往精神病史;人格特点;首发或复发;既往及急诊前用重点:既往精神病史;人格特点;首发或复发;既往及急诊前用 药;起
8、病缓急;有无意识障碍;药;起病缓急;有无意识障碍;有无酒药依赖;有无精神病有无酒药依赖;有无精神病有无酒药依赖;有无精神病有无酒药依赖;有无精神病 性症状;有无自知力;暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度;有无心理性症状;有无自知力;暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度;有无心理性症状;有无自知力;暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度;有无心理性症状;有无自知力;暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度;有无心理 社会因素及在发病中的作用等;社会因素及在发病中的作用等;社会因素及在发病中的作用等;社会因素及在发病中的作用等;l l诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断 主要症状和综合征;(或初步疾病学)主要症状
9、和综合征;(或初步疾病学)主要症状和综合征;(或初步疾病学)主要症状和综合征;(或初步疾病学)先对症,观察后能诊断者再疾病学诊断;先对症,观察后能诊断者再疾病学诊断;先对症,观察后能诊断者再疾病学诊断;先对症,观察后能诊断者再疾病学诊断;思维方法:思维方法:精神异常是不是因躯体病所致,包括酒精或其他物质依赖、中毒、药精神异常是不是因躯体病所致,包括酒精或其他物质依赖、中毒、药物不良反应所致;物不良反应所致;精神异常是不是因精神分裂症或抑郁、躁狂、应激所致;精神异常是不是因精神分裂症或抑郁、躁狂、应激所致;精神异常是不是因其他诊断,如焦虑、分离(转换)障碍或人格障碍精神异常是不是因其他诊断,如焦
10、虑、分离(转换)障碍或人格障碍等所致;等所致;精神异常是不是与得到好处或逃避惩罚有关精神异常是不是与得到好处或逃避惩罚有关 -评估、诊断和处理原则评估、诊断和处理原则9.l l治疗:治疗:治疗:治疗:初步治疗(紧急处置)初步治疗(紧急处置)初步诊断与鉴别诊断之后;少数在检查中(前)即初步处初步诊断与鉴别诊断之后;少数在检查中(前)即初步处理(约束)等;理(约束)等;药物治疗药物治疗 危机干预危机干预 其它其它 营养支持,营养支持,纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱等等等等l l安排安排安排安排急诊入院:如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自杀危险者。急诊入院:
11、如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自杀危险者。急诊入院:如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自杀危险者。急诊入院:如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自杀危险者。其他依据患者的躯体条件、家属照顾能力、合作程度、经济等安排回其他依据患者的躯体条件、家属照顾能力、合作程度、经济等安排回其他依据患者的躯体条件、家属照顾能力、合作程度、经济等安排回其他依据患者的躯体条件、家属照顾能力、合作程度、经济等安排回家、门诊、转诊治疗。家、门诊、转诊治疗。家、门诊、转诊治疗。家、门诊、转诊治疗。l l注意事项:注意事项:注意事项:注意事项:确保自身他人安全;处理好法律问题(安全保密性原则不能凌驾于自确保自身他人安全;处理
12、好法律问题(安全保密性原则不能凌驾于自确保自身他人安全;处理好法律问题(安全保密性原则不能凌驾于自确保自身他人安全;处理好法律问题(安全保密性原则不能凌驾于自伤或伤害他人威胁之上);器质性疾病尤要积极处置(包括协助);伤或伤害他人威胁之上);器质性疾病尤要积极处置(包括协助);伤或伤害他人威胁之上);器质性疾病尤要积极处置(包括协助);伤或伤害他人威胁之上);器质性疾病尤要积极处置(包括协助);交待好病情;交待好病情;交待好病情;交待好病情;10.药物快速镇静法药物快速镇静法药物快速镇静法药物快速镇静法 氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇510mg im510mg im510mg im510mg
13、 im(预防锥外反应:(预防锥外反应:(预防锥外反应:(预防锥外反应:imimimim东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱0.3mg/0.3mg/0.3mg/0.3mg/次);氯丙嗪次);氯丙嗪次);氯丙嗪次);氯丙嗪50mg im50mg im50mg im50mg im;氯硝西泮;氯硝西泮;氯硝西泮;氯硝西泮1-2mg im 1-2mg im 1-2mg im 1-2mg im 或静推、地西泮或静推、地西泮或静推、地西泮或静推、地西泮5-10mg5-10mg5-10mg5-10mg、劳拉西泮、劳拉西泮、劳拉西泮、劳拉西泮1-2mg im1-2mg im1-2mg im1-2mg im等等等等
14、(口服:传统抗精神病药、(口服:传统抗精神病药、利培酮利培酮利培酮利培酮4-6mg/4-6mg/4-6mg/4-6mg/日,喹硫平日,喹硫平日,喹硫平日,喹硫平600-800 mg/600-800 mg/600-800 mg/600-800 mg/日;碳酸锂日;碳酸锂日;碳酸锂日;碳酸锂0.25-0.50g Tid0.25-0.50g Tid0.25-0.50g Tid0.25-0.50g Tid,丙戊酸盐,丙戊酸盐,丙戊酸盐,丙戊酸盐0.2-0.4g Tid0.2-0.4g Tid0.2-0.4g Tid0.2-0.4g Tid;苯二氮卓类等)苯二氮卓类等)急性幻觉妄想、兴奋冲动、暴力行为、
15、(严重自杀自伤)急性幻觉妄想、兴奋冲动、暴力行为、(严重自杀自伤)注射典型抗精神病药;(氟哌啶醇注射典型抗精神病药;(氟哌啶醇510mg510mg、氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪50mg im50mg im50mg im50mg im )非典型抗精神病药非典型抗精神病药+注射苯二氮卓类;注射苯二氮卓类;急性焦虑状态急性焦虑状态 注射苯二氮卓类注射苯二氮卓类情感暴发情感暴发 注射苯二氮卓类注射苯二氮卓类意识障碍躁动(意识障碍躁动(谵妄)谵妄)谵妄)谵妄)注射氟哌啶醇注射氟哌啶醇EPS -EPS -东莨宕碱、异丙嗪、安坦、苯二氮卓类东莨宕碱、异丙嗪、安坦、苯二氮卓类其他:其他:ECT(MECT)ECT(
16、MECT)、营养支持、病因治疗、针对性药物、危机干预等等;、营养支持、病因治疗、针对性药物、危机干预等等;基本治疗指南基本治疗指南11.l l冲动和暴力行为冲动和暴力行为冲动和暴力行为冲动和暴力行为l l兴奋状态兴奋状态兴奋状态兴奋状态l l自杀自杀自杀自杀l l自伤自伤自伤自伤l l木僵木僵木僵木僵l l急性应激(危机)急性应激(危机)急性应激(危机)急性应激(危机)l l严重睡眠障碍严重睡眠障碍严重睡眠障碍严重睡眠障碍具体内容具体内容常见综合征常见综合征l l 幻觉和妄想状态幻觉和妄想状态幻觉和妄想状态幻觉和妄想状态l l 惊恐发作惊恐发作惊恐发作惊恐发作l l 谵妄谵妄谵妄谵妄l l 戒
17、断综合征戒断综合征戒断综合征戒断综合征l l 精神药物过量与中毒精神药物过量与中毒精神药物过量与中毒精神药物过量与中毒l l 常见精神药物不良反应常见精神药物不良反应常见精神药物不良反应常见精神药物不良反应精神、躯体精神、躯体12.20032006(802)幻觉妄想幻觉妄想 (21.4%)兴奋状态兴奋状态 (14.0%)焦虑状态焦虑状态 (10.8%)抑郁状态抑郁状态 (7.9%)反应状态反应状态 (6.7%)癔症样发作癔症样发作 (6.1%)意识障碍意识障碍 (5.0%戒断反应戒断反应 (4.0%)缄默或(亚)木僵状态缄默或(亚)木僵状态 (3.0%)19721982(1622)幻觉妄想幻觉
18、妄想 (9.4%)兴奋状态兴奋状态 (28.8%)焦虑焦虑 (1.8%)抑郁抑郁 (1.5%)情感暴发情感暴发 (26.4%)意识障碍意识障碍 (15.9%)伤人(伤人(4.0%)、自杀()、自杀(2.2%)、)、毁物(毁物(0.8%)其它(其它(4.6%)木僵、拒食(木僵、拒食(4.1%)(0.7%)临床症状研究比较临床症状研究比较13.(2003-2006)(1972-1982)待诊待诊217例例 (27.1%)(6.8%)精神分裂症精神分裂症197例例 (24.6%)(15.5%)抑郁障碍抑郁障碍62例例 (7.7%)(0.5%)分离(转换)性障碍分离(转换)性障碍56例例 (7.0%)
19、(45.0%)应激相关障碍应激相关障碍55例例 (6.9%)(6.1%)器质性精神障碍器质性精神障碍53例例 (6.6%)(10.8%)酒药依赖酒药依赖43例例 (5.4%)神经症性障碍神经症性障碍38例例 (4.7%)(5.0%)急性短暂性精神病性障碍急性短暂性精神病性障碍30例例(3.7%)药物过量或副反应药物过量或副反应 (3.9%)(7.2%)临床诊断研究比较临床诊断研究比较14.l 什么是冲动行为?暴力行为?什么是冲动行为?暴力行为?指受精神症状影响的异常行为指受精神症状影响的异常行为l 与冲动和暴力有关的精神症状包括:与冲动和暴力有关的精神症状包括:幻觉、妄想、思维逻辑障碍、病理性
20、激幻觉、妄想、思维逻辑障碍、病理性激 情、意识障碍,以妄想最多见情、意识障碍,以妄想最多见l 攻击对象多为亲朋好友、熟人或邻居攻击对象多为亲朋好友、熟人或邻居冲动和暴力行为冲动和暴力行为15.l 精神分裂症:主要受幻觉妄想影响;亦可为兴奋等;精神分裂症:主要受幻觉妄想影响;亦可为兴奋等;精神分裂症:主要受幻觉妄想影响;亦可为兴奋等;精神分裂症:主要受幻觉妄想影响;亦可为兴奋等;l l 心境障碍:急性躁狂发作;抑郁发作的扩大自杀心境障碍:急性躁狂发作;抑郁发作的扩大自杀心境障碍:急性躁狂发作;抑郁发作的扩大自杀心境障碍:急性躁狂发作;抑郁发作的扩大自杀l l 器质性精神障碍:器质性精神障碍:器质
21、性精神障碍:器质性精神障碍:判断力下降或意识障碍或病理性的激情情绪所致:判断力下降或意识障碍或病理性的激情情绪所致:判断力下降或意识障碍或病理性的激情情绪所致:判断力下降或意识障碍或病理性的激情情绪所致:突发性、紊乱性、波动性、突然消失突发性、紊乱性、波动性、突然消失突发性、紊乱性、波动性、突然消失突发性、紊乱性、波动性、突然消失 癫痫性人格改变的患者,更具有残忍性和毁灭性癫痫性人格改变的患者,更具有残忍性和毁灭性癫痫性人格改变的患者,更具有残忍性和毁灭性癫痫性人格改变的患者,更具有残忍性和毁灭性l l 精神活性物质滥用精神活性物质滥用精神活性物质滥用精神活性物质滥用 :醉酒、戒断:醉酒、戒断
22、:醉酒、戒断:醉酒、戒断l l 人格障碍:反社会型、边缘型人格障碍:反社会型、边缘型人格障碍:反社会型、边缘型人格障碍:反社会型、边缘型l l 偏执性精神障碍偏执性精神障碍偏执性精神障碍偏执性精神障碍 ;家庭暴力等;家庭暴力等;家庭暴力等;家庭暴力等;常见原因和临床表现常见原因和临床表现16.20042004年年8 8月月4 4日北大医院幼日北大医院幼儿园有儿园有1515名儿童被该园名儿童被该园5151岁的门卫徐和平砍伤!一岁的门卫徐和平砍伤!一名儿童伤重死亡,二名儿名儿童伤重死亡,二名儿童伤势较重,另有童伤势较重,另有3 3位老师位老师受伤。现场目击者说凶案受伤。现场目击者说凶案发生前凶手有
23、些反常,随发生前凶手有些反常,随后警方证实犯罪嫌疑人有后警方证实犯罪嫌疑人有精神分裂偏执症的精神病精神分裂偏执症的精神病史。史。17.05年年7月月6日至日至8日在新世界商场地日在新世界商场地下超市男卫生间、天坛公园、北京下超市男卫生间、天坛公园、北京站等处先后放置了站等处先后放置了4枚爆炸装置,枚爆炸装置,其中在北京站站前广场所放置的一其中在北京站站前广场所放置的一枚爆炸装置引爆。枚爆炸装置引爆。20岁男子魏某因脑瘫精神发育迟滞;岁男子魏某因脑瘫精神发育迟滞;想证明自己不笨!想证明自己不笨!06、2、25一辆黑色帕萨特在昆明市区一辆黑色帕萨特在昆明市区违禁左转,造成违禁左转,造成4死死22伤
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