结直肠及肛管疾病大肠癌.pptx

结直肠及肛管疾病大肠癌肛管解剖解剖概要n n齿状线(dentate line)得重要临床意义解剖概要n n肛门括约肌系统(anal sphincter system)肛门内括约肌肛门内括约肌(internal anal sphincterinternal anal sphincter)n n不随意肌不随意肌,环绕肛管上环绕肛管上2/32/3,自主神经支配自主神经支配肛门外括约肌肛门外括约肌(external anal sphincterexternal anal sphincter)n n随意肌随意肌,围绕肛管下围绕肛管下1/31/3,分皮下部、浅部、深部分皮下部、浅部、深部肛提肌肛提肌(levator ani musclelevator ani muscle)n n随意肌随意肌,分耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌分耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌解剖概要n n直肠肛管周围间直肠肛管周围间隙隙 骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙 直肠后间隙直肠后间隙(骶骶前间隙前间隙)坐骨肛管间隙坐骨肛管间隙 肛管周围间隙肛管周围间隙生理概要n n结肠有消化、吸收、储存、分泌、排泄功能n n直肠有排便、吸收、分泌功能。n n平时直肠内无粪便,肛管关闭。n n粪便进入直肠,排便反射,通过复杂而协调得生理反射,完成排便过程。检查方法n n检查体位左侧卧位左侧卧位(left lateral positionleft lateral position)膝胸位膝胸位(knee-chest positionknee-chest position,genupectoral genupectoral positionposition)截石位截石位(lithotomy positionlithotomy position)蹲位蹲位(squatting positionsquatting position)弯腰前俯位弯腰前俯位俯卧位俯卧位(prone positionprone position)leftlateralpositionknee-chestposition大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点lithotomypositionsquattingpositionproneposition检查方法n n视诊以双手拇指或示、中、环三指分开臀沟以双手拇指或示、中、环三指分开臀沟查看查看:红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痣、红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痣、肿块、直肠粘膜脱垂等肿块、直肠粘膜脱垂等检查方法n n直肠指诊(digital examination of rectum;rectal touch)肛周有无肿块、压痛、疣状物、外痣。肛周有无肿块、压痛、疣状物、外痣。测试肛管括约肌松紧度。测试肛管括约肌松紧度。肛管直肠壁有无触痛、波动、肿块、狭窄肛管直肠壁有无触痛、波动、肿块、狭窄,肿块肿块大小、形状、位置、硬度、活动度。大小、形状、位置、硬度、活动度。检查毕检查毕,查看指套有无血迹、粘液。查看指套有无血迹、粘液。辅助检查n n肛门镜检查(anoscopy)n n乙状结肠镜检查(simoidoscopy)n n纤维结肠镜检查(colonoscopy)n n影像学检查n n直肠肛管功能检查常用肛门镜常见得直肠、肛管疾病n n直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿 临床表现临床表现n n肛瘘肛瘘 分类、典型得症状分类、典型得症状n n肛裂肛裂“三联征三联征”、典型得临、典型得临床表现床表现n n痔痔 分类、临床分期分类、临床分期结、直肠癌Cancer of colon and rectum解剖概要(1)解剖概要(2)解剖概要(3)流行病学n n常见得恶性肿瘤之一常见得恶性肿瘤之一 肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌n n与西方人相比有三个特点与西方人相比有三个特点 直肠癌发病率高直肠癌发病率高 低位直肠癌比高位直肠癌多低位直肠癌比高位直肠癌多 年轻人比例较高年轻人比例较高n n我国结肠癌发病率逐年上升我国结肠癌发病率逐年上升,已超过直肠癌已超过直肠癌,其中其中右半结肠发病率增长更明显右半结肠发病率增长更明显n n癌肿好发部位依次为癌肿好发部位依次为:直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠病因n n环境因素环境因素 饮食习惯饮食习惯n n高蛋白、高脂肪、低纤维高蛋白、高脂肪、低纤维n n动物蛋白高温烹调得热解产物动物蛋白高温烹调得热解产物 肠道细菌肠道细菌:厌氧菌分解胆汁酸、胆固醇厌氧菌分解胆汁酸、胆固醇 化学致癌物质化学致癌物质:亚硝胺、吸烟亚硝胺、吸烟n n内在因素内在因素 基因突变基因突变n n原癌基因、抑癌基因原癌基因、抑癌基因n n抑癌基因突变可能就是家族性大肠癌得根本原因抑癌基因突变可能就是家族性大肠癌得根本原因 癌前病变癌前病变n n腺瘤腺瘤n n慢性结肠炎慢性结肠炎病理(1)n n大体分型大体分型 溃疡型溃疡型(最多见最多见)n n局限溃疡型局限溃疡型n n浸润溃疡型浸润溃疡型 肿块型肿块型(隆起型、菜花型隆起型、菜花型)浸润狭窄型浸润狭窄型(硬癌、浸润型硬癌、浸润型)病理(2)n n组织学分类腺癌腺癌n n管状腺癌管状腺癌n n乳头状腺癌乳头状腺癌n n粘液腺癌粘液腺癌 印戒细胞癌印戒细胞癌(细胞内粘液细胞内粘液)腺鳞癌腺鳞癌(腺棘细胞癌腺棘细胞癌):):见于直肠、肛管见于直肠、肛管鳞癌鳞癌:见于直肠、肛管见于直肠、肛管未分化癌未分化癌类癌类癌病理分级n n癌得恶性程度n n按细胞分化程度分4级 I I级级:高分化高分化,低恶性低恶性,75%75%以上癌细胞分化良好以上癌细胞分化良好 IIII级级:中分化中分化,一般恶性一般恶性,25%75%25%75%癌细胞分化良好癌细胞分化良好 IIIIII级级:低分化低分化,高恶性高恶性,癌细胞分化良好者癌细胞分化良好者25%25%IV IV:未分化癌未分化癌直肠癌Dukes分期n nA A期期 限于直肠壁内限于直肠壁内,未穿出深肌层未穿出深肌层,无淋巴结转移无淋巴结转移n nB B期期 侵及浆膜侵及浆膜,可侵入浆膜外或肠外可侵入浆膜外或肠外,能整块切除能整块切除,无淋巴结无淋巴结转移转移n nC C期期 淋巴结转移淋巴结转移 C1 C1 附近肠旁及系膜淋巴结转移附近肠旁及系膜淋巴结转移 C2 C2 系膜根部淋巴结转移系膜根部淋巴结转移,能切除能切除n nDD期期 远处器官转移、局部广泛浸润、淋巴结广泛转移不能远处器官转移、局部广泛浸润、淋巴结广泛转移不能切除切除扩散和转移n n直接浸润直接浸润:肠壁深层、环状浸润、延纵轴浸润肠壁深层、环状浸润、延纵轴浸润 n n淋巴转移淋巴转移:主要途径主要途径 结肠癌结肠癌(四组淋巴结四组淋巴结):):n n结肠上淋巴结结肠上淋巴结 结肠旁淋巴结结肠旁淋巴结 中间淋巴结中间淋巴结 中央淋巴结中央淋巴结 直肠癌直肠癌(三个方向三个方向):):n n向上直肠上动脉、腹主动脉周围淋巴结向上直肠上动脉、腹主动脉周围淋巴结n n向下肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结、髂内动脉淋巴结向下肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结、髂内动脉淋巴结n n向侧方直肠下动脉旁淋巴结、髂内淋巴结向侧方直肠下动脉旁淋巴结、髂内淋巴结 n n血行转移血行转移:门静脉门静脉n n种植转移种植转移:腹腔内播散腹腔内播散n n神经鞘传播神经鞘传播:直肠癌可浸润神经周围直肠癌可浸润神经周围临床表现n n右半结肠癌腹痛腹痛n n70%80%70%80%有腹部隐痛有腹部隐痛,可有肠梗阻表现可有肠梗阻表现贫血贫血n n肿瘤坏死、慢性失血肿瘤坏死、慢性失血腹部肿块腹部肿块n n常见症状常见症状临床表现n n左半结肠癌便血、粘液血便便血、粘液血便n n占占70%70%以上以上腹痛腹痛n n60%60%出现隐痛出现隐痛,可有肠梗阻表现可有肠梗阻表现腹部肿块腹部肿块n n40%40%左下腹包块左下腹包块临床表现n n直肠癌直肠刺激症状直肠刺激症状n n便意频繁、排便习惯改变、肛门下坠感、排便不尽便意频繁、排便习惯改变、肛门下坠感、排便不尽感感肠腔狭窄症状肠腔狭窄症状n n大便变细、变形大便变细、变形,肠梗阻症状肠梗阻症状癌肿破溃感染症状癌肿破溃感染症状n n大便表面带血及粘液大便表面带血及粘液,甚至脓血便甚至脓血便右半结肠癌病人临床表现右半结肠癌病人临床表现右半结肠癌病人临床表现右半结肠癌病人临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现腹部肿块腹部肿块腹部肿块腹部肿块腹痛腹痛腹痛腹痛贫血贫血贫血贫血便血便血便血便血便频便频便频便频腹胀腹胀腹胀腹胀%79791 173730 058588 836365 527278 817174 4左半结肠癌病人临床表现左半结肠癌病人临床表现左半结肠癌病人临床表现左半结肠癌病人临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现便血便血便血便血腹痛腹痛腹痛腹痛便频便频便频便频腹部肿块腹部肿块腹部肿块腹部肿块粘液便粘液便粘液便粘液便肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻%74748 861613 349496 647477 740405 531315 5直肠癌病人临床表现直肠癌病人临床表现直肠癌病人临床表现直肠癌病人临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现便血便血便血便血便频便频便频便频便细便细便细便细粘液便粘液便粘液便粘液便肛门痛肛门痛肛门痛肛门痛便秘便秘便秘便秘%88885 565658 839395 534347 720202 210103 3诊断n n大便潜血检查大便潜血检查:普查、初筛普查、初筛手段手段n n肿瘤标记物肿瘤标记物:CEACEAn n直肠指诊直肠指诊:最重要得方法最重要得方法n n内镜检查内镜检查:定位、定性定位、定性n n影像学检查影像学检查 钡剂灌肠钡剂灌肠 CTCT 腔内超声腔内超声 MRIMRIn n其她其她 女性女性:阴道检查、双合诊检阴道检查、双合诊检查查 男性男性:膀胱镜检查膀胱镜检查n n直肠癌直肠癌3P3P检查检查:直肠指诊Palpation 直肠镜检查Proctoscopy活组织检查Punch biopsy外科治疗n n手术切除就是主要治疗方法手术切除就是主要治疗方法n n切除范围切除范围 结肠癌结肠癌:包括肿瘤在内得两端肠管包括肿瘤在内得两端肠管,距肿瘤距肿瘤10cm10cm,切除切除区域得全部系膜区域得全部系膜,并清扫主动脉旁淋巴结并清扫主动脉旁淋巴结 直肠癌直肠癌:包括癌肿在内得两端足够肠管包括癌肿在内得两端足够肠管,低位直肠癌得低位直肠癌得下切缘距肿瘤下切缘距肿瘤3cm3cm以上以上,系膜、周围淋巴结及受侵组织系膜、周围淋巴结及受侵组织 全直肠系膜切除术全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TMEtotal mesorectal excision,TME)结、直肠癌内镜治疗n n电切n n套圈切除n n粘膜切除n n经肛内镜显微外科手术右半结肠切除术(right hemicolectomy)盲肠部肿瘤肝曲部肿瘤右半结肠切除术横结肠切除术(transverse colon resection)左半结肠切除术(left hemicolectomy)左半结肠切除术结肠脾曲肿瘤降结肠肿瘤乙状结肠肿瘤直肠癌手术n n直肠癌局部切除术直肠癌局部切除术n n全直肠系膜切除术全直肠系膜切除术(TMETME)n n姑息性手术姑息性手术n n减负荷手术减负荷手术n n肝转移癌切除术肝转移癌切除术直肠癌局部切除术n n完整切除肿瘤及其周围完整切除肿瘤及其周围1cm1cm得全层肠壁得全层肠壁n n适应症适应症 肿瘤位于直肠中下段肿瘤位于直肠中下段 2cm2cm、30%30%周径周径 隆起型隆起型 位于粘膜下层位于粘膜下层,未及肌层未及肌层 高、中分化腺癌高、中分化腺癌n n手术入路手术入路 经肛途径经肛途径 经骶后途径经骶后途径 经前路括约肌途径经前路括约肌途径腹会阴联合直肠癌切除术(Miles 手术)(abdominoperineal resection)直肠低位前切除术(Dixon 手术)(low anterior resection)腹会阴联合直肠癌切除术直肠低位前切除术直肠前切除手工吻合直肠前切除吻合器吻合