抗菌药物临床应用指导原则指南在合理用药中的价值.pptx
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1、2024/4/20周六Dr.HUBijie1“抗菌药物临床应用指导原则”在指导临床合理用药中的价值复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院胡必杰胡必杰2024/4/20周六Dr.HUBijie2抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则前言前言.指导原则指导原则对感染性疾病中最重要的对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述,并列出常用抗菌药物的适应证及注意行阐述,并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项,各种常见细菌性感染的病原治疗,以期事项,各
2、种常见细菌性感染的病原治疗,以期达到达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平,减提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平,减缓细菌耐药性的发展,降低医药费用缓细菌耐药性的发展,降低医药费用的目的。的目的。2024/4/20周六Dr.HUBijie3如何发挥“抗菌药物临床应用指导原则”在指导临床合理用药中的作用2024/4/20周六Dr.HUBijie4抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用抗菌药物的应用目的抗菌药物的应用目的预防,治疗预防,治疗抗菌药物的品种选择抗菌药物的品种选择目标性和经验性目标性和经验性抗菌药物的使用方法抗菌药物的使用方法局部与全身(口服,肌注,静脉)局部与全身(口服,肌注,静脉)单用与
3、联合单用与联合疗程疗程特殊人群中的应用特殊人群中的应用抗菌治疗的策略抗菌治疗的策略序贯治疗,逐步升级与降阶梯治疗,轮换用药序贯治疗,逐步升级与降阶梯治疗,轮换用药2024/4/20周六Dr.HUBijie5抗感染治疗选择是抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗?(是感染性疾病吗)要不要进行抗感染治疗?(是感染性疾病吗)用那一类抗感染药物?(是细菌、真菌或其他病原体感染)用那一类抗感染药物?(是细菌、真菌或其他病原体感染)用哪一种抗菌药物?(是什么细菌引起的感染)用哪一种抗菌药物?(是什么细菌引起的感染)细菌对所选药物敏感吗?(近期当地耐药性监测结果如何
4、)细菌对所选药物敏感吗?(近期当地耐药性监测结果如何)用药剂量足够吗?每天一次还是分次给药?(药物用药剂量足够吗?每天一次还是分次给药?(药物PK/PD)静脉用药还是口服治疗?(药物的生物利用度)静脉用药还是口服治疗?(药物的生物利用度)药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗?(药物的组织浓度)药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗?(药物的组织浓度)药物作用够强大吗?(杀菌或抑菌,要联合用药吗)药物作用够强大吗?(杀菌或抑菌,要联合用药吗)病人的身体状况能承受这种药物吗?(肝肾功能等副作用)病人的身体状况能承受这种药物吗?(肝肾功能等副作用)没有更便宜但效果仍良好的药物?(药物经济学分析)没有更便宜但效
5、果仍良好的药物?(药物经济学分析)用用1周就停药感染会复发吗?(用药疗程问题)周就停药感染会复发吗?(用药疗程问题)会引起二重感染吗?(对正常菌群的影响)会引起二重感染吗?(对正常菌群的影响)会出现耐药菌吗?(防细菌耐药突变浓度)会出现耐药菌吗?(防细菌耐药突变浓度)2024/4/20周六Dr.HUBijie6在中国临床有供货的抗菌药物在中国临床有供货的抗菌药物超过超过100种!种!青霉素类青霉素类一代头孢一代头孢二代头孢二代头孢三代头孢与四代头孢三代头孢与四代头孢B内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂碳青霉烯类碳青霉烯类头霉素类与其他头霉素类与其他B内酰胺类内酰胺类氟喹诺
6、酮类氟喹诺酮类大环内酯类大环内酯类氨基糖苷类氨基糖苷类糖肽类糖肽类抗真菌药物抗真菌药物2024/4/20周六Dr.HUBijie7临床医师在感染领域临床医师在感染领域已陷入有史以来最严重的困境已陷入有史以来最严重的困境在传统的感染病尚未完全控制的同时,新的感染在传统的感染病尚未完全控制的同时,新的感染病和病原体仍在不断涌现病和病原体仍在不断涌现在抗感染化疗药物不断增加的同时,许多微生物在抗感染化疗药物不断增加的同时,许多微生物对化疗药的耐药现象在迅速加剧对化疗药的耐药现象在迅速加剧感染感染-微生物微生物-抗生素的学科发展和知识爆炸程度抗生素的学科发展和知识爆炸程度不亚于其他医学专业,但临床缺乏
7、足够认识不亚于其他医学专业,但临床缺乏足够认识药物选择错误导致药费增加、治疗失败的现象屡药物选择错误导致药费增加、治疗失败的现象屡屡发生屡发生2024/4/20周六Dr.HUBijie8细菌耐药防治策略建立医院处方委员,对一定时期内医院建立医院处方委员,对一定时期内医院用药方针作出决策用药方针作出决策提高病原学诊断水平,改善临床用药提高病原学诊断水平,改善临床用药的针对性和选择性的针对性和选择性有限药敏报告(实验室报告药敏从简单有限药敏报告(实验室报告药敏从简单药物开始,仅报告药物开始,仅报告12种,限制临床用种,限制临床用药的随意性和不适当使用高新品种)药的随意性和不适当使用高新品种)制定抗
8、菌药物治疗指南制定抗菌药物治疗指南停用高耐药抗生素或定期停用高耐药抗生素或定期“开放开放”高新高新抗生素抗生素为决策和管理部门提供咨询为决策和管理部门提供咨询抗生素处方附加申请表(包括病原学诊抗生素处方附加申请表(包括病原学诊断和选药指征)断和选药指征)48h医嘱自动停止(医嘱自动停止(48h后是否继续或更改由上级医师根据病原后是否继续或更改由上级医师根据病原学诊断和临床重新评价后决定)学诊断和临床重新评价后决定)研究和开发新药,包括新型抗生素和研究和开发新药,包括新型抗生素和非抗生素抗感染药物非抗生素抗感染药物临床医师分级处方权临床医师分级处方权开展耐药性监测,与临床密切结合,开展耐药性监测
9、,与临床密切结合,为临床服务并指导临床为临床服务并指导临床对非医学领域的抗生素及其应用进行管对非医学领域的抗生素及其应用进行管理理普及和强化抗菌药物学及其相关教育普及和强化抗菌药物学及其相关教育管理管理学术和教育学术和教育2024/4/20周六Dr.HUBijie9社区呼吸道感染社区呼吸道感染经验性治疗经验性治疗VS目标目标(病原学病原学)治疗治疗需要时间需要时间检验技术落后检验技术落后尚未认识的病原菌尚未认识的病原菌感染菌与污染菌区分感染菌与污染菌区分常规培养病原菌分离不出常规培养病原菌分离不出常规抗菌药物容易覆盖常规抗菌药物容易覆盖2024/4/20周六Dr.HUBijie10社区获得性肺
10、炎病原菌社区获得性肺炎病原菌门诊病人门诊病人4050%病原体不明病原体不明肺炎链球菌肺炎链球菌920,所有痰培养的病人,所有痰培养的病人肺炎支原体肺炎支原体1337,所有血清学的病人,所有血清学的病人肺炎衣原体肺炎衣原体17%嗜肺军团菌嗜肺军团菌0.713%住院但不入住院但不入ICU肺炎链球菌肺炎链球菌2060流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌310%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒体、肺炎衣原体、病毒10%入入ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原
11、体、假单胞菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌2024/4/20周六Dr.HUBijie11哪些哪些CAP需要病原学检查?需要病原学检查?积累当地的病原学流行病学资料积累当地的病原学流行病学资料需要住院的中度病情的肺炎需要住院的中度病情的肺炎需要住需要住ICUICU的重症肺炎必须做的重症肺炎必须做诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳是否感染:是否感染:肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎是否耐药菌感染:绿脓杆菌,是否耐药菌感染:绿脓杆菌,MRSAMRSA,PRSPPRSP是否特殊病原感染:结核,真菌,是否特殊病原感染:结核,真菌,PCPPCP,
12、肺吸虫,肺吸虫2024/4/20周六Dr.HUBijie12应该建立什么样的经验性用药?应该建立什么样的经验性用药?经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案效果的经验性治疗基础上的用药方案“抗菌药物应用指南抗菌药物应用指南”可以规范经验性用药可以规范经验性用药2024/4/20周六Dr.HUBijie13指导文件该如何称呼?指导文件该如何称呼?抗菌药物临
13、床应用指南抗菌药物临床应用指南抗菌药物标准治疗指南抗菌药物标准治疗指南抗菌药物使用规范抗菌药物使用规范抗菌药物临床合理应用指导方案抗菌药物临床合理应用指导方案抗菌药物应用原则抗菌药物应用原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则须强制执行的程度差别:指南,规范,方法,原则。须强制执行的程度差别:指南,规范,方法,原则。2024/4/20周六Dr.HUBijie14“零售药店出售抗菌药物须凭医生处方零售药店出售抗菌药物须凭医生处方”的规的规定定减少寻常百姓滥用一些口服抗菌药物和由此引起的减少寻常百姓滥用一些口服抗菌药物和由此引起的细菌耐药现象细菌耐药现象引起公众对抗菌药物问题的关注引起
14、公众对抗菌药物问题的关注抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则在制度上和技术层面上科学、全面地规范临床医生在制度上和技术层面上科学、全面地规范临床医生合理使用各个品种、各个剂型的抗菌药物合理使用各个品种、各个剂型的抗菌药物提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越来越严重提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越来越严重的细菌耐药现象、节省有限的医疗卫生资源和减低的细菌耐药现象、节省有限的医疗卫生资源和减低抗菌药物的毒副反应抗菌药物的毒副反应2024/4/20周六Dr.HUBijie15指导原则指导原则VS应用指南应用指南由于我国地广人多,不同地区不同级别医院所面对的病种、由于我国地广人多,不同
15、地区不同级别医院所面对的病种、病人的病情、抗菌药物供应和用药习惯等都有很大的差异,病人的病情、抗菌药物供应和用药习惯等都有很大的差异,要求这些医院都用统一的要求这些医院都用统一的“指南指南”来指导临床用药是不现实来指导临床用药是不现实的,也是不合理的的,也是不合理的如果只有原则而没有细则(如果只有原则而没有细则(“指南指南”),即对某种感染性),即对某种感染性疾病的常见病原体的判读、具体抗菌治疗的给药方案、剂量、疾病的常见病原体的判读、具体抗菌治疗的给药方案、剂量、疗程、不同人群的给药方法等,则很难有效发挥指导临床用疗程、不同人群的给药方法等,则很难有效发挥指导临床用药的作用药的作用不同地区、
16、不同医院应根据各自的情况、根据自己医院所收不同地区、不同医院应根据各自的情况、根据自己医院所收治的病人的病种和病情,制定实施细则治的病人的病种和病情,制定实施细则抗菌药物临床应用指导原则实施细则抗菌药物临床应用指导原则实施细则抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用指南2024/4/20周六Dr.HUBijie16应该制订怎样的应该制订怎样的抗菌药物应用指南?抗菌药物应用指南?2024/4/20周六Dr.HUBijie17抗菌药物应用指南的类型抗菌药物应用指南的类型总体原则与大纲总体原则与大纲专门领域或疾病的具体细则专门领域或疾病的具体细则全国性、省市级、医院层面全国性、省市级、医院层面2024/
17、4/20周六Dr.HUBijie18合理地使用抗生素原则合理地使用抗生素原则(医院感染管理规范)(医院感染管理规范)1、抗抗生生素素使使用用的的原原则则是是能能用用窄窄谱谱的的不不用用广广谱谱的的,能能用用低低级级的的不不用用高高级级的的,用用一种能解决问题的就不用一种能解决问题的就不用联合联合2、病病毒毒性性感感染染或或病病毒毒感感染染可可能能性性较较大大的的患患者者,一一般般不不使使用用抗抗生生素素。对对发发热热原原因因不不明明,且且无无可可疑疑细细菌菌感感染染征征象象者者,不不宜宜使使用用抗抗生生素素。对对病病情情严严重重或或细细菌菌性性感感染染不不能能排排除除者者,可可针针对对性性地地
18、选选用用抗抗生生素素,并并密密切切注注意意病病情情变变化化,一一旦旦确确认认为非细菌性感染者,应立即停用抗生素。为非细菌性感染者,应立即停用抗生素。3、对对重重症症细细菌菌感感染染、医医院院感感染染或或难难治治性性感感染染,应应力力争争采采集集标标本本进进行行细细菌菌培培养养和体外药敏试验。根据细菌学检查结果,结合临床选用敏感的抗生素。和体外药敏试验。根据细菌学检查结果,结合临床选用敏感的抗生素。4、要要避避免免外外用用青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类及及氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗生生素素;对对眼眼科科、耳耳鼻鼻喉喉科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素也应严格管理,掌握适应症。科、外科
19、、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素也应严格管理,掌握适应症。5、细菌性感染所致发热,经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后,要及时、细菌性感染所致发热,经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后,要及时停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染,在使用某种抗生素停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染,在使用某种抗生素72小时后,临小时后,临床效果不明显,或病情加重者,应分析原因,根据细菌培养及药敏试验结果,床效果不明显,或病情加重者,应分析原因,根据细菌培养及药敏试验结果,改用其它敏感的药物。改用其它敏感的药物。6、一般情况不要因预防目的而使用抗生素,特别是广谱抗生素。围术期抗菌、一般情况不要因预防目的而使用抗
20、生素,特别是广谱抗生素。围术期抗菌药物使用的时间不要过长,不要过分依赖抗菌药物。药物使用的时间不要过长,不要过分依赖抗菌药物。7、预防和减少抗生素的毒副作用,要注意剂量和疗程,避免产生耐药菌株,、预防和减少抗生素的毒副作用,要注意剂量和疗程,避免产生耐药菌株,同时要密切注意病人体内正常菌群失调,以免因此而诱发二重感染。同时要密切注意病人体内正常菌群失调,以免因此而诱发二重感染。2024/4/20周六Dr.HUBijie19抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原,根据病原
21、种类及细菌药物敏感试验二、尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订药物特点制订(一)品种选择:(一)品种选择:(二)给药剂量:(二)给药剂量:(三)给药途径:(三)给药途径:(四)给药次数:(四)给药次数:(五)疗程:(五)疗程:(六)抗菌药物的联合应用要有明确指征:(六)抗菌药物的联合应用要有明确指征:2024/4/20周六Dr.HUBij
22、ie20抗菌药物联合应用指征抗菌药物联合应用指征病因未明的严重感染病因未明的严重感染单一抗菌药物难以控制的混合感染单一抗菌药物难以控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染联合用药可显著增加抗菌作用联合用药可显著增加抗菌作用(顽固感染顽固感染)感染部位抗菌药物不易渗入感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎)较长期用药细菌易产生耐药较长期用药细菌易产生耐药2024/4/20周六Dr.HUBijie21内科领域抗菌药物的预防应用内科领域抗菌药物的预防应用已感染但尚处在潜伏期,以图阻止其发生已感染但尚处在潜伏期,以图阻止其发生防止原有感染的复发(如风湿热)
23、防止原有感染的复发(如风湿热)预防潜伏感染激活再治疗预防潜伏感染激活再治疗高危人群与易感病原体密切接触后高危人群与易感病原体密切接触后免疫抑制患者机会性感染免疫抑制患者机会性感染2024/4/20周六Dr.HUBijie22外科手术预防用药基本原则外科手术预防用药基本原则1.清洁手术:清洁手术:手手术术野野为为人人体体无无菌菌部部位位,局局部部无无炎炎症症、无无损损伤伤,也也不不涉涉及及呼呼吸吸道道、消消化化道道、泌泌尿尿生生殖殖道道等等人人体体与与外外界界相相通通的的器器官官。手手术术野野无无污污染染,通通常常不不需需预预防防用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑预防用药:用抗菌药物,仅在下列情况
24、时可考虑预防用药:手术范围大、时间长、污染机会增加;手术范围大、时间长、污染机会增加;手手术术涉涉及及重重要要脏脏器器,一一旦旦发发生生感感染染将将造造成成严严重重后后果果者者,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;异异物物植植入入手手术术,如如人人工工心心瓣瓣膜膜植植入入、永永久久性性心心脏脏起起博博器放置、人工关节置换等;器放置、人工关节置换等;高龄或免疫缺陷者等高危人群。高龄或免疫缺陷者等高危人群。2024/4/20周六Dr.HUBijie232.清洁清洁-污染手术:污染手术:上上、下下呼呼吸吸道道、上上、下下消消化化道道、泌泌尿尿生生殖殖道道手手术术,或或
25、经经以以上上器器官官的的手手术术,如如经经口口咽咽部部大大手手术术、经经阴阴道道子子宫宫切切除除术术、经经直直肠肠前前列列腺腺手手术术,以以及及开开放放性性骨折或创伤手术。骨折或创伤手术。由由于于手手术术部部位位存存在在大大量量人人体体寄寄殖殖菌菌群群,手手术术时时可可能能污污染染手手术术野野引引致致感感染染,故故此此类类手手术术需需预预防防用用抗抗菌药物。菌药物。3.污染手术:污染手术:由由于于胃胃肠肠道道、尿尿路路、胆胆道道体体液液大大量量溢溢出出或或开开放放性性创创伤伤未未经经扩扩创创等等已已造造成成手手术术野野严严重重污污染染的的手手术术。此类手术需预防用抗菌药物。此类手术需预防用抗菌
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