护理风险评估量表.ppt
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1、11常用护理风险评估量表2021/3/29 星期一1 新的护理文书书写标准 经入院评估(初筛)后,对存在自理能力缺陷、跌倒/坠床、压疮、疼痛等高危风险(中度以上依赖、中度以上危险、中度以上疼痛)的患者,运用相关护理风险评估量表,对其某一高危风险进行进一步评估,将评估结果简要记录在护理记录单上;并根据患者实际,对其高危风险进行动态评估。2021/3/29 星期一2 l疼痛评估量表l压疮危险因素评估量表(Braden量表)l日常生活能力评定量表(Barthel指数量表)l跌倒/坠床危险因素评估量表(Morse量表)l非计划拔管的评估l泌尿系感染风险评估lAutar深静脉血栓形成风险评估表2021/
2、3/29 星期一3疼痛评估量表2021/3/29 星期一4二 评估方法 1、由病人自己确认:病人说有多痛就有多痛2、评估工具:数字评分法:用010的数字代表不同程度脸谱法:转化为数字,0,1,2,3,4,5分语言描述法:无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、剧痛5级。3、疼痛的部位、性质、时间:打勾选取2021/3/29 星期一5三 疼痛评分时机新入院病人、转科患者当班内评估。患者主诉疼痛时当班必须评估一次。麻醉清醒后。住院期间发生过疼痛的病人每天15:00评估一次并记录到三测单上。药物镇痛:口服药物1h和静脉/肌内注射镇痛药物后30min评价镇痛效果。2021/3/29 星期一6四 镇痛效果的评价完
3、全缓解:疼痛完全消失。部分缓解:疼痛明显减轻,睡眠基本不受干扰,能正常生活。轻度缓解:疼痛有些减轻,但仍感到明显疼痛,睡眠生活受干扰。无效:疼痛没有减轻。2021/3/29 星期一7四 记录:疼痛初评后如评分3分的患者,需建立疼痛评分表,每班进行动态评估一次 直至3分以下为止。2021/3/29 星期一8新观点疼痛是不需要忍耐的。疼痛是病人的主观感受,病人说痛就痛,说有多痛就有多痛。达到无痛,急腹症也应该边止痛边治疗阿片不等于鸦片,用在镇痛时的成瘾性几乎为零,无天花板效应。疼痛是病人的第五生命体征。卫计委即将出台行业标准。2021/3/29 星期一9压疮危险因素评估量表(Braden量表)20
4、21/3/29 星期一10(一)感觉:对压迫有关的不适感觉能力(反应能力)。1、完全丧失:对疼痛刺激没有反应或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2、严重丧失:只对疼痛刺激有反应,能通过呻吟、烦躁的方式表达肌体的不适;或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3、轻度丧失:对其讲话有反应,但不是所有的时间都能用语言表达不适感;或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。4、不受损坏:对其讲话有反应,机体没有对疼痛或不适感的感觉缺失。一 评估项目2021/3/29 星期一11一 评估项目(二)潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度。1、持久潮湿:由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态,每当移动患者或给患
5、者翻身时就可以发现患者皮肤是湿的。2、十分潮湿:皮肤经常但不总是处于潮湿状态,床单每天至少换一次。3、偶然潮湿:每天大概需要额外换一次床单。4、很少发生潮湿:皮肤通常是干燥的,只需按常规换床单即可。2021/3/29 星期一12一 评估项目(三)活动度:体力(躯体)活动的程度。1、卧床不起:限制在床上。2、局限于椅上(轮椅):行动能力严重受限或没有行走能力。3、偶然步行:白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路,每天大部分时间在床上或椅子上度过。4、经常步行:每天至少2次室外行走,白天醒着的时候(治疗时间不算)至少每2h行走一次。2021/3/29 星期一13一 评估项目(四)可动性(移动
6、能力):改变和控制体位的能力。1、完全不能:没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2、严重限制:偶尔能轻微地移动躯体和四肢,但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3、轻度限制:能经常独立的改变躯体或四肢的位置,但变动幅度不大。4、不限制:独立完成经常性的大幅度体位改变。2021/3/29 星期一14一 评估项目(五)营养:通常的摄食情况。1、恶劣:很少吃完一餐饭,通常只能摄入所给食物量的1/2;每天能摄入3份蛋白量(肉或者乳制品),很少摄入液体,没有摄入流质饮食;或者禁食和(或)清流摄入或静脉输入大于5天。2、不足:从来不能吃完一餐饭,很少能摄入所给食物量的1/3;每天能摄入
7、2份或以下的蛋白量(肉或者乳制品);偶尔能摄入规定食物量,或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3、适当:可摄入供给量的一半以上;每天能摄入4份蛋白量(肉或者乳制品),偶尔拒绝肉类,如果供给食物通常会吃掉;或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。4、良好:每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物,通常吃4份或更多的肉和乳制品,两餐间偶尔进食;不需其他补充食物。2021/3/29 星期一15一 评估项目(六)摩擦力和剪切力:1、有危险:移动时需要中到大量的帮助,不可能做到完全抬空而不碰到床单,在床上或椅子上时经常滑落;需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2、有潜在危险:躯体
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