动态血糖监测技术在妊娠合并糖尿病中的临床价值V2.ppt
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1、动态血糖监测技术动态血糖监测技术在妊娠合并糖尿病中的临床价值在妊娠合并糖尿病中的临床价值第一部分:妊娠合并糖尿病患者的临床特点第二部分:动态血糖监测技术的优势第三部分:动态血糖监测技术用于妊娠合并糖尿病的临床证据第四部分:动态血糖监测技术用于妊娠合并糖尿病的展望目录 妊娠合并糖尿病妊娠妊娠前前糖尿病糖尿病(pregestational diabetes mellitus,PGDM)合合并妊娠,孕前已确诊或妊娠并妊娠,孕前已确诊或妊娠期首次发现且血糖升高已达期首次发现且血糖升高已达到到DM诊断标准。诊断标准。妊娠妊娠期期糖尿病糖尿病(gestational diabetes mellitus,G
2、DM)是指是指妊娠期发生的糖代谢异常,妊娠期发生的糖代谢异常,是是T2DM的高危人群。的高危人群。2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南妊娠期糖代谢的特点妊娠妊娠妊娠妊娠早期早期早期早期妊娠中妊娠中妊娠中妊娠中、晚期晚期晚期晚期现象现象现象现象/特点特点特点特点 空腹血糖下降空腹血糖下降约约10%10%胰岛素敏感性随孕周增加而胰岛素敏感性随孕周增加而降低降低 血糖升高血糖升高 原有糖尿病加重或出现原有糖尿病加重或出现GDMGDM原因原因 胎儿从母体获取葡萄糖增加;胎儿从母体获取葡萄糖增加;孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加,孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加,但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加,但肾小
3、管对糖的再吸收率不能相应增加,导致部分孕妇排糖量增加;导致部分孕妇排糖量增加;雌孕激素增加母体对葡萄糖的利用雌孕激素增加母体对葡萄糖的利用孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加,如孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加,如:皮质醇皮质醇 胎盘胎盘泌乳素泌乳素 雌激素雌激素与与孕孕激素激素 胎盘胰岛素酶胎盘胰岛素酶妊娠激素引起胰岛素抵抗的机制在于影响了胰岛素与特异性胰岛素受体的结合力妊娠激素引起胰岛素抵抗的机制在于影响了胰岛素与特异性胰岛素受体的结合力或干扰了受体后效应的发挥。或干扰了受体后效应的发挥。华人妊娠合并糖尿病的患病率高达15%q所有妊娠中大约所有妊娠中大约7%为妊娠期糖尿病为妊娠期糖尿病1,其总发病率估
4、计高达,其总发病率估计高达17.8%2q在所有妊娠合并糖尿病的患者中,妊娠期糖尿病约占在所有妊娠合并糖尿病的患者中,妊娠期糖尿病约占80%-90%3q孕前已诊断糖尿病的患者约占孕前已诊断糖尿病的患者约占10-20%31.ADA.Diabetes Care.2010;33(suppl 1):s11-s61;2.IADPSG.Diabetes Care.March 2010;33:676-682;3.杨慧霞等,妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2008年9月第一版,p57,68;Pedula KL,et al.Ethn Dis.2009;19(4):414-419 在排除年龄、肥胖、产次
5、和诊断标准的影响后差异依然存在在排除年龄、肥胖、产次和诊断标准的影响后差异依然存在GDM患病率患病率妊娠合并糖尿病对孕妇的影响u妊娠合并糖尿病对孕妇造成的影响取决于糖尿病本身的严妊娠合并糖尿病对孕妇造成的影响取决于糖尿病本身的严重程度及并发症情况。重程度及并发症情况。u糖尿病对孕妇的影响,主要表现在:糖尿病对孕妇的影响,主要表现在:-孕妇死亡率-羊水过多-妊娠期高血压-感染-酮症酸中毒-剖宫产率高杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2008年9月第一版,p74GDM孕妇各种并发症风险明显增高杨慧霞等,妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2008年9月第一版,p74-8
6、8发生率发生率()先兆子痫先兆子痫早产早产羊水过多羊水过多妊娠期糖尿病患者的并发症还包括酮症酸中毒、感染等多个方面妊娠期糖尿病患者的并发症还包括酮症酸中毒、感染等多个方面0.6%糖代谢正常孕妇糖代谢正常孕妇妊娠期糖尿病患者妊娠期糖尿病患者7.1%21.9%4.9%10.5%6.7%杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社 2008年9月第一版,p68,101,252妊娠合并糖尿病对后代的影响对胚胎及胎儿的影响对胚胎及胎儿的影响对新生儿的影响对新生儿的影响孕前糖尿病带来孕前糖尿病带来早期影响早期影响妊娠期糖尿病影响妊娠期糖尿病影响胎儿发育胎儿发育自然流产自然流产胎儿畸形胎儿畸形胎儿发
7、育异常胎儿发育异常巨大胎儿巨大胎儿胎儿肺发育成熟受累胎儿肺发育成熟受累新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征低血糖低血糖低钙血症低钙血症新生儿高胆红素血症型新生儿高胆红素血症型红细胞增多症红细胞增多症超重的超重的风险高风险高母亲的营养状况出生体重健康健康营养营养营养营养过度过度正常正常体重体重超重超重成年后体重正常正常体重体重营养营养不良不良低体重低体重健康的生健康的生活方式活方式超重的超重的风险高风险高早期发育环境的各个方面,包括母亲的饮食、运动和生活方式(动物研究早期发育环境的各个方面,包括母亲的饮食、运动和生活方式(动物研究表明父亲也有重要影响),都通过表观遗传学变化影响着胎儿发育,并
8、与表明父亲也有重要影响),都通过表观遗传学变化影响着胎儿发育,并与肥胖风险的增加相关。肥胖风险的增加相关。胎儿期营养不良使成人后慢性疾病风险升高 胰岛素分泌失常营养营养不良不良代谢改变内分泌改变这些调整对日后丰富的食物摄入做出反应的适应性差这些调整对日后丰富的食物摄入做出反应的适应性差后代的器官被永久性地调整,以适应子宫内的营养后代的器官被永久性地调整,以适应子宫内的营养失衡失衡造成出生体重异常:低出生体重或巨大儿造成出生体重异常:低出生体重或巨大儿肥胖、高血压、高血脂日后罹患慢性疾病的风险升高日后罹患慢性疾病的风险升高 心血管病、中风、糖尿病等心血管病、中风、糖尿病等“健健康康与与疾疾病病的
9、的发发育育起起源源”学学说说提示早产儿在青少年和成人期出现的胰岛素抵抗可能起源于子宫内,也为早产(也许还包括足月早期分娩)可能是未来发生胰岛素抵抗及2型糖尿病的一个风险因子提供了更多的证据。(JAMA.2014;311:575-576,587-596.)孕妇的饮食对孩子患糖尿病、肥胖等遗传性疾病有大影响。怀孕期间的饮食,对后代的表观遗传状态和体重的影响,比后代断奶后的饮食本身更大。当宫内环境差时,后代的表观遗传信息会相应发生变化。这些表观遗传效应发生在后代在宫内发育的关键时间段上,而这些影响在成年时期是永久性的。Early-life nutrition modulates the epigen
10、etic state of specific rDNA genetic variants in mice.Science 2016 Jul 7;孕前糖尿病增加后代先天性心脏病风险在该队列研究中,纳入了从1978年至2011年出生的2025727人作为研究对象,其中有7296(0.36%)人其母亲为孕前糖尿病患者。研究结论,糖尿病合并妊娠者后代发生先天性心脏病风险增糖尿病合并妊娠者后代发生先天性心脏病风险增加加4倍(倍(3.51-4.53),且不受DM病程及类型影响。而与孕前与孕前有无糖尿病急性并发症强烈相关有无糖尿病急性并发症强烈相关(RR7.62(5.23-10.06),这表明葡萄糖在孕妇孕
11、前糖尿病与后代患先天性心脏病的因果关系中的起了关键的作用。Prepregnancy Diabetes and Offspring Risk of Congenital Heart Disease:A Nationwide Cohort Study.Circulation 2016 Jun 7;133(23):2243-53妊娠期糖尿病母亲所生的婴儿在2个月时更胖1,GDM的孕妇即使控制得很好或婴儿出生后以母乳喂养在婴儿在婴儿2至至3个月大小个月大小时,仍然比健康母亲出生的婴儿胖时,仍然比健康母亲出生的婴儿胖16%(全身MRI直接测量脂肪组织)。提示出生于GDM母亲的婴儿,在幼儿早期有着更多的脂
12、肪组织,这可能会预示着一些长远的健康问题。在妊娠期的肥胖或糖尿病对出生体重正常的婴儿也有影响2,包括24141名母亲和1995-2003年的正常出生体重的后代,产妇GDM和妊娠期体重增加过度与孩子的童年体重超重和肥胖的风险增加显著相关,GDM组,童年时期肥胖的特异危险百分比组,童年时期肥胖的特异危险百分比28.5%;在母亲妊娠期体重增妊娠期体重增加过度组,该比值为加过度组,该比值为16.4%。1.Diabetes Care.Published online May 12,20162.Matern Child Health J.Published online May 6,2016杨慧霞等.妊娠
13、合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社 2008年9月第一版,p265糖尿病对孕妇和后代的影响:恶性循环孕妇孕妇糖尿病糖尿病/肥胖肥胖后代后代糖尿病糖尿病/肥胖肥胖孕妇孕妇糖尿病糖尿病/肥胖肥胖后代后代糖尿病糖尿病/肥胖肥胖 一级预防!一级预防!肥胖或患有糖尿病的母亲所生的女儿(发生肥胖或糖尿病的风险增加)也可能肥胖或患有糖尿病的母亲所生的女儿(发生肥胖或糖尿病的风险增加)也可能在生育年龄发生糖尿病,进而影响到其下一代,最终导致恶性循环在生育年龄发生糖尿病,进而影响到其下一代,最终导致恶性循环加强对妊娠合并糖尿病的防治研究是一项重要临床课题针对糖尿病起源的众多研究结果不断告诉我们预防糖尿病的干
14、预措施越早启动越好,针对早期生命干预严格进行的研究是减少NCD风险的重要辅助手段之一。Understanding the Origins of Diabetes.JAMA 2014 Feb 12;311(6):575-62014ADA和我国妊娠合并糖尿病诊治指南GDM诊断标准更为严格杨慧霞,中华妇产科杂志2014年8月第49卷第8期P561-568时间血浆葡萄糖值 mmol/L(mg/dl)ADA(2010年)100g OGTTADA(2014年年)75g OGTT空腹5.3 mmol/L(95 mg/dl)5.1-6.9mmol/L1h10.0 mmol/L(180 mg/dl)10 mmo
15、l/L 2h8.6 mmol/L(155 mg/dl)8.5-11.0 mmol/L 3h7.8 mmol/L(140 mg/dl)-l2项达到或超过上述标准l 筛查、诊断两步法l任一点血糖值异常即诊断为任一点血糖值异常即诊断为GDMl不需做不需做50g OGCT尚未被诊断为尚未被诊断为PGDM或或GDM的孕妇,在孕的孕妇,在孕24-28W及及28W后首次就诊时行后首次就诊时行OGTT2014年ADA和我国妊娠合并糖尿病诊治指南妊娠期血糖控制目标GDM孕前孕前1型或型或2型型DM妊娠妊娠空腹或餐前 5.3 mmol/L(95 mg/dl)空腹、餐前及夜间3.35.6 mmol/L(6099 m
16、g/dl)餐后1h 7.8 mmol/L(140 mg/dl)餐后2h 6.7 mmol/L(120 mg/dl)餐后血糖峰值5.6 7.1 mmol/L(100 129 mg/dl)夜间血糖不低于3.3 mmol/L(60 mg/dl)避免低血糖妊娠期HbAlc宜5.5%糖化血红蛋白 6.0%杨慧霞,中华妇产科杂志2014年8月第49卷第8期P561-568无论GDM或PGDM,经饮食和运动管理,妊娠期血糖不达标者,应及时降糖药物治疗。有效治疗GDM,显著减少母婴并发症研究研究轻度轻度GDM定义定义研究结果研究结果治疗组治疗组vs常规组常规组(95%CI)P值值Crowther et al.
17、随机对照研究490 vs.51075g OGTT空腹7.8mmol/L2h:7.8-11.0mmol/L先兆子痫0.70(0.51-0.95)0.02大于胎龄儿0.62(0.47-0.81)0.001巨大儿0.47(0.34 to 0.64)0.001Landon et al.随机对照研究485 vs.4733h 100g OGTT空腹10.0mmol/L2h:8.6mmol/L3h:7.8mmol/L剖宫产0.79(0.64-0.99)0.02先兆子痫0.46(0.22-0.97)0.02肩难产0.37(0.14-0.97)0.02大于胎龄儿0.49(0.32-0.76)0.001巨大儿0.
18、41(0.260.66)0.001Crowther CA et al.N Engl J Med.2005;352:2477-86;Landon MB et al.N Engl J Med.2009;361:1339-48低血糖是妊娠合并糖尿病中的治疗难点o低血糖是无合并症糖尿病患者妊娠时最常见的危险,重度低血糖的发生率可高达40%o重度低血糖多发生于妊娠前半期(T1DM)o妊娠期间的重度低血糖对母亲及胎儿均具有严重的不良影响Kahn C.R.等著,潘长玉等译.Joslin糖尿病学(第14版).2007,10791型糖尿病妊娠:低血糖发生频繁检测发现的低血糖检测发现的低血糖症状性低血糖症状性低血
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