心脏手术和肺动脉高压患者的麻醉方案.ppt
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1、肺动脉高压Pulmonary hypertensionPulmonary hypertension南方医院麻醉科南方医院麻醉科南方医院麻醉科南方医院麻醉科肖金仿肖金仿肖金仿肖金仿n n2121岁男性患者,因岁男性患者,因岁男性患者,因岁男性患者,因“活动后胸闷、气短活动后胸闷、气短活动后胸闷、气短活动后胸闷、气短2 2年,加重并年,加重并年,加重并年,加重并咯血咯血咯血咯血4 4个月个月个月个月”入院。入院。入院。入院。n n2 2年前,患者出现活动后胸闷、气短、盗汗、干咳年前,患者出现活动后胸闷、气短、盗汗、干咳年前,患者出现活动后胸闷、气短、盗汗、干咳年前,患者出现活动后胸闷、气短、盗汗、
2、干咳等症状,曾经外院诊断为等症状,曾经外院诊断为等症状,曾经外院诊断为等症状,曾经外院诊断为“结核病结核病结核病结核病”,经过半年的,经过半年的,经过半年的,经过半年的抗结核治疗,患者病情无明显好转。抗结核治疗,患者病情无明显好转。抗结核治疗,患者病情无明显好转。抗结核治疗,患者病情无明显好转。n n4 4个月前,上述症状较前加重,活动量明显下降、个月前,上述症状较前加重,活动量明显下降、个月前,上述症状较前加重,活动量明显下降、个月前,上述症状较前加重,活动量明显下降、夜间不能平卧(外院夜间不能平卧(外院夜间不能平卧(外院夜间不能平卧(外院X X线胸片提示肺间质性水肿),线胸片提示肺间质性水
3、肿),线胸片提示肺间质性水肿),线胸片提示肺间质性水肿),并开始出现咯血症状,每日并开始出现咯血症状,每日并开始出现咯血症状,每日并开始出现咯血症状,每日2323次,每次次,每次次,每次次,每次2323毫升。毫升。毫升。毫升。当地医院给予强心、利尿和扩血管等治疗后,患者当地医院给予强心、利尿和扩血管等治疗后,患者当地医院给予强心、利尿和扩血管等治疗后,患者当地医院给予强心、利尿和扩血管等治疗后,患者症状好转,为进一步诊治收入我院。症状好转,为进一步诊治收入我院。症状好转,为进一步诊治收入我院。症状好转,为进一步诊治收入我院。患者既往体健。患者既往体健。患者既往体健。患者既往体健。n n入院检查
4、入院检查入院检查入院检查 体格检查体格检查体格检查体格检查 体温:体温:体温:体温:3636,心率:,心率:,心率:,心率:8080次次次次/分,分,分,分,呼吸:呼吸:呼吸:呼吸:1818次次次次/分,血压:分,血压:分,血压:分,血压:95/65mmHg95/65mmHg。患者口唇无患者口唇无患者口唇无患者口唇无紫绀,颈静脉未见怒张。双肺呼吸音清,未闻及明紫绀,颈静脉未见怒张。双肺呼吸音清,未闻及明紫绀,颈静脉未见怒张。双肺呼吸音清,未闻及明紫绀,颈静脉未见怒张。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿罗音。腹软,无压痛和反跳痛,下肢无浮肿。显干湿罗音。腹软,无压痛和反跳痛,下肢无浮肿。显干湿罗音。腹
5、软,无压痛和反跳痛,下肢无浮肿。显干湿罗音。腹软,无压痛和反跳痛,下肢无浮肿。未闻及心包摩擦音,心尖部可闻及未闻及心包摩擦音,心尖部可闻及未闻及心包摩擦音,心尖部可闻及未闻及心包摩擦音,心尖部可闻及2/62/6级吹风样收缩级吹风样收缩级吹风样收缩级吹风样收缩期杂音。期杂音。期杂音。期杂音。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 血常规、肝肾功能、血沉、血常规、肝肾功能、血沉、血常规、肝肾功能、血沉、血常规、肝肾功能、血沉、C C反应蛋白和类风湿因子水平均在正常范围内。反应蛋白和类风湿因子水平均在正常范围内。反应蛋白和类风湿因子水平均在正常范围内。反应蛋白和类风湿因子水平均在正常范围内。n n
6、X线胸片线胸片n n双肺淤血、散在少许条索影。左侧肋膈角钝,双肺淤血、散在少许条索影。左侧肋膈角钝,双侧少许胸膜改变表现,主动脉结不宽,肺动脉双侧少许胸膜改变表现,主动脉结不宽,肺动脉段轻度凸出,右心室增大,心胸比为段轻度凸出,右心室增大,心胸比为0.54。超声超声心动图检查心动图检查右心房、右心室增大,右心室壁增右心房、右心室增大,右心室壁增厚、运动程度降低。厚、运动程度降低。左心室内径减小,室间隔左心室内径减小,室间隔左移,左心室呈左移,左心室呈D形。形。主肺动脉扩张,右肺动脉主肺动脉扩张,右肺动脉近端内径偏窄,腔内未见明显异常回声。肺静脉近端内径偏窄,腔内未见明显异常回声。肺静脉内径狭窄
7、。内径狭窄。多普勒超声检查探及右侧和左侧肺多普勒超声检查探及右侧和左侧肺静脉均有高速血流(静脉均有高速血流(4米米/秒),估测肺动脉收缩秒),估测肺动脉收缩压为压为126mmHg。n n 肺血管检查肺血管检查肺血管检查肺血管检查 n n肺血管增强肺血管增强肺血管增强肺血管增强CTCT检查结果显示,左肺动脉充盈延迟,检查结果显示,左肺动脉充盈延迟,检查结果显示,左肺动脉充盈延迟,检查结果显示,左肺动脉充盈延迟,左下前内基底段肺动脉充盈不均匀,右肺动脉粗细不均,左下前内基底段肺动脉充盈不均匀,右肺动脉粗细不均,左下前内基底段肺动脉充盈不均匀,右肺动脉粗细不均,左下前内基底段肺动脉充盈不均匀,右肺动
8、脉粗细不均,有狭窄及扩张性改变,右肺上叶肺动脉缺如。有狭窄及扩张性改变,右肺上叶肺动脉缺如。有狭窄及扩张性改变,右肺上叶肺动脉缺如。有狭窄及扩张性改变,右肺上叶肺动脉缺如。n n仅见仅见仅见仅见3 3支肺静脉,左上肺静脉未显影。多发肺静脉入支肺静脉,左上肺静脉未显影。多发肺静脉入支肺静脉,左上肺静脉未显影。多发肺静脉入支肺静脉,左上肺静脉未显影。多发肺静脉入口狭窄。继发性肺动脉高压和肺静脉高压,纵隔内及右口狭窄。继发性肺动脉高压和肺静脉高压,纵隔内及右口狭窄。继发性肺动脉高压和肺静脉高压,纵隔内及右口狭窄。继发性肺动脉高压和肺静脉高压,纵隔内及右肺门处可见较多软组织密度影,并包绕气管及右上肺支
9、肺门处可见较多软组织密度影,并包绕气管及右上肺支肺门处可见较多软组织密度影,并包绕气管及右上肺支肺门处可见较多软组织密度影,并包绕气管及右上肺支气管,不除外纵隔纤维化可能。气管,不除外纵隔纤维化可能。气管,不除外纵隔纤维化可能。气管,不除外纵隔纤维化可能。两肺少许陈旧病变,两肺少许陈旧病变,两肺少许陈旧病变,两肺少许陈旧病变,未见明确占位。未见明确占位。未见明确占位。未见明确占位。n n心脏血管磁共振检查结果显示,右肺动脉干及分支狭心脏血管磁共振检查结果显示,右肺动脉干及分支狭心脏血管磁共振检查结果显示,右肺动脉干及分支狭心脏血管磁共振检查结果显示,右肺动脉干及分支狭窄闭塞性改变。肺静脉入口处
10、多发狭窄,左上肺静脉闭窄闭塞性改变。肺静脉入口处多发狭窄,左上肺静脉闭窄闭塞性改变。肺静脉入口处多发狭窄,左上肺静脉闭窄闭塞性改变。肺静脉入口处多发狭窄,左上肺静脉闭塞可能性大。上腔静脉重度狭窄,气管下段亦见狭窄。塞可能性大。上腔静脉重度狭窄,气管下段亦见狭窄。塞可能性大。上腔静脉重度狭窄,气管下段亦见狭窄。塞可能性大。上腔静脉重度狭窄,气管下段亦见狭窄。结合纵隔内较多纤维信号影,不除外纵隔纤维化。胸腔结合纵隔内较多纤维信号影,不除外纵隔纤维化。胸腔结合纵隔内较多纤维信号影,不除外纵隔纤维化。胸腔结合纵隔内较多纤维信号影,不除外纵隔纤维化。胸腔和心包存在少量积液,如图所示。和心包存在少量积液,
11、如图所示。和心包存在少量积液,如图所示。和心包存在少量积液,如图所示。n n n n诊治分析诊治分析n n结合患者既往结核病史和影像学检查,结合患者既往结核病史和影像学检查,最后该患者的临床诊断为最后该患者的临床诊断为“慢性纤维性纵慢性纤维性纵隔炎、肺动脉狭窄、肺静脉狭窄、上腔静隔炎、肺动脉狭窄、肺静脉狭窄、上腔静脉狭窄、气管狭窄以及重度肺动脉高压脉狭窄、气管狭窄以及重度肺动脉高压”。患者入院后予以强心、利尿和抗凝等治疗。患者入院后予以强心、利尿和抗凝等治疗。27天后,患者突发胸闷、憋气、大汗,端天后,患者突发胸闷、憋气、大汗,端坐呼吸,血压下降,心率增快,双肺满布坐呼吸,血压下降,心率增快,
12、双肺满布干湿罗音,随即神智不清,经积极抢救无干湿罗音,随即神智不清,经积极抢救无效死亡。效死亡。先天性心脏病肺血管阻力与手术后死亡率的关系病种病种PVRdynes.s.cmdynes.s.cm5 5死亡率死亡率室间隔缺损室间隔缺损80032%房间隔缺损房间隔缺损64050%肺高压和心脏移植 肺高压和肺血管阻力升高的程度和可逆性成分与肺高压和肺血管阻力升高的程度和可逆性成分与肺高压和肺血管阻力升高的程度和可逆性成分与肺高压和肺血管阻力升高的程度和可逆性成分与移植早期死亡率、预后密切相关,对受体术前预移植早期死亡率、预后密切相关,对受体术前预移植早期死亡率、预后密切相关,对受体术前预移植早期死亡率
13、、预后密切相关,对受体术前预存的肺高压的可逆性的评价直接关系到病人手术存的肺高压的可逆性的评价直接关系到病人手术存的肺高压的可逆性的评价直接关系到病人手术存的肺高压的可逆性的评价直接关系到病人手术方式的选择和病人的预后方式的选择和病人的预后方式的选择和病人的预后方式的选择和病人的预后 HosepudHosepudHosepudHosepud JD,Bennett LE Keck BM,et al JD,Bennett LE Keck BM,et al JD,Bennett LE Keck BM,et al JD,Bennett LE Keck BM,et al Heart and lung t
14、ransplantation:Heart and lung transplantation:Heart and lung transplantation:Heart and lung transplantation:Seventeenth official report 2000.Seventeenth official report 2000.Seventeenth official report 2000.Seventeenth official report 2000.J Heart Lung transplant 2000;19:909-31 J Heart Lung transpla
15、nt 2000;19:909-31 J Heart Lung transplant 2000;19:909-31 J Heart Lung transplant 2000;19:909-31心脏移植前评价肺高压的意义1.1.1.1.移植的心脏希望肺循环阻力移植的心脏希望肺循环阻力移植的心脏希望肺循环阻力移植的心脏希望肺循环阻力足够地低足够地低足够地低足够地低,以使供体的正常,以使供体的正常,以使供体的正常,以使供体的正常右室可以适应受体的肺循环。右室可以适应受体的肺循环。右室可以适应受体的肺循环。右室可以适应受体的肺循环。2.2.2.2.供体的正常右室不能供体的正常右室不能供体的正常右室不能供
16、体的正常右室不能承受承受承受承受严重肺高压所需的严重肺高压所需的严重肺高压所需的严重肺高压所需的额外额外额外额外工作量工作量工作量工作量的急剧增加,以致发生急性右心衰。的急剧增加,以致发生急性右心衰。的急剧增加,以致发生急性右心衰。的急剧增加,以致发生急性右心衰。3.3.3.3.肺高压可逆程度差的受体,移植后死亡率大约为无肺高肺高压可逆程度差的受体,移植后死亡率大约为无肺高肺高压可逆程度差的受体,移植后死亡率大约为无肺高肺高压可逆程度差的受体,移植后死亡率大约为无肺高压受体的压受体的压受体的压受体的4 4 4 4倍,即使是对血管扩张药反应良好的肺高压受倍,即使是对血管扩张药反应良好的肺高压受倍
17、,即使是对血管扩张药反应良好的肺高压受倍,即使是对血管扩张药反应良好的肺高压受体,其移植后死亡率仍然比无肺高压受体高体,其移植后死亡率仍然比无肺高压受体高体,其移植后死亡率仍然比无肺高压受体高体,其移植后死亡率仍然比无肺高压受体高肺动脉压及阻力肺动脉压及阻力是终末期心衰受体能否接受心脏移植的内在标准是终末期心衰受体能否接受心脏移植的内在标准n n 肺动脉收缩压低于肺动脉收缩压低于肺动脉收缩压低于肺动脉收缩压低于50505050mmHg mmHg mmHg mmHg、肺动脉舒张压低于肺动脉舒张压低于肺动脉舒张压低于肺动脉舒张压低于25252525mmHgmmHgmmHgmmHg 是可以施行心脏移
18、植手术的临界值;是可以施行心脏移植手术的临界值;是可以施行心脏移植手术的临界值;是可以施行心脏移植手术的临界值;n n 静息状态下的肺血管阻力静息状态下的肺血管阻力静息状态下的肺血管阻力静息状态下的肺血管阻力 6 6 6 6WUWUWUWU,或最大血管扩张时,或最大血管扩张时,或最大血管扩张时,或最大血管扩张时,肺血管阻力肺血管阻力肺血管阻力肺血管阻力 3 3 3 3WUWUWUWU时尚可施行心脏移植;时尚可施行心脏移植;时尚可施行心脏移植;时尚可施行心脏移植;n n 跨肺梯度超过跨肺梯度超过跨肺梯度超过跨肺梯度超过15151515mmHgmmHgmmHgmmHg与原位心脏移植后与原位心脏移植
19、后与原位心脏移植后与原位心脏移植后6 6 6 6个月,个月,个月,个月,12121212个月的个月的个月的个月的 死亡率相关。死亡率相关。死亡率相关。死亡率相关。尽尽尽尽管管管管积积积积极极极极有有有有效效效效的的的的围围围围手手手手术术术术期期期期处处处处理理理理,右右右右心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全所所所所占占占占心心心心脏脏脏脏移移移移植并发症的植并发症的植并发症的植并发症的50%50%50%50%,心脏移植后早期死亡率的,心脏移植后早期死亡率的,心脏移植后早期死亡率的,心脏移植后早期死亡率的19%19%19%19%。正常肺循环的特点n n肺循环:肺循环:肺循环:肺循环:高流
20、量、高容量、低阻力高流量、高容量、低阻力n n毛细血管前肺动脉:毛细血管前肺动脉:毛细血管前肺动脉:毛细血管前肺动脉:壁薄易伸展、富有弹性壁薄易伸展、富有弹性n n负荷增加负荷增加负荷增加负荷增加肺血容量增加肺血容量增加肺血容量增加肺血容量增加(32525mmHgmmHg活动状态时,肺动脉平均动脉压活动状态时,肺动脉平均动脉压3030mmHgmmHgn n心导管正常值心导管正常值心导管正常值心导管正常值PAP22/11(15mmHg)PAP22/11(15mmHg)正常正常SPAP40SPAP4050mmHg50mmHg轻度增高轻度增高50508080mmHgmmHg中度增高中度增高80801
21、00100mmHgmmHg以上以上重度增高重度增高PVR90PVR90120120dyne.s.cmdyne.s.cm-5-5正常正常肺血阻肺血阻300300dyne.s.cmdyne.s.cm-5-5重度肺高压重度肺高压正确评估肺高压及肺血管病变n n肺高压:肺高压:肺高压:肺高压:反应了小动脉的反应了小动脉的重构重构导致的血管壁僵硬和血管扩导致的血管壁僵硬和血管扩 张反应的下降。张反应的下降。n n评估目的:评估目的:评估目的:评估目的:由于内皮功能紊乱造成结构改变,导致的肺高由于内皮功能紊乱造成结构改变,导致的肺高 压为固定的、不可逆的改变。评估是对于肺高压为固定的、不可逆的改变。评估是
22、对于肺高 压中压中可逆和不可逆可逆和不可逆的两种成分的两种成分比重比重的判断。的判断。n n常用方法:常用方法:常用方法:常用方法:用用一系列一系列肺血管扩张药物治疗后,进行肺血管扩张药物治疗后,进行重复重复、动态动态地肺循环参数测定来识别肺高压中可逆和地肺循环参数测定来识别肺高压中可逆和 不可逆的两种成分的比重。不可逆的两种成分的比重。肺动脉高压严重程度的评估n n肺动脉压:肺动脉压:肺动脉压:肺动脉压:舒张压越高肺血管阻力越大;舒张压越高肺血管阻力越大;肺动脉舒张压肺动脉舒张压 33时,无明显肺血管阻力升高;时,无明显肺血管阻力升高;n n肺肺肺肺/体动脉血氧饱和度:体动脉血氧饱和度:体动
23、脉血氧饱和度:体动脉血氧饱和度:肺肺SaOSaO2 2能较好反映肺血流和能较好反映肺血流和PVRPVR取决于肺取决于肺/体血流比值和体血流比值和PVR/SVRPVR/SVR比值比值肺肺SaOSaO2 2越高,肺越高,肺/体血流比值越大,体血流比值越大,PVRPVR越低越低SaOSaO2288%88%,提示肺,提示肺/体血流比值体血流比值22SaOSaO2285%300300dyne.s.cmdyne.s.cm-5-5重度肺高压重度肺高压n n判断肺高压可逆性方法判断肺高压可逆性方法判断肺高压可逆性方法判断肺高压可逆性方法吸氧试验吸氧试验药物试验药物试验肺组织活检肺组织活检吸氧和药物试验n n用
24、于此目的血管扩张药物有硝普钠、腺苷、酚妥拉用于此目的血管扩张药物有硝普钠、腺苷、酚妥拉用于此目的血管扩张药物有硝普钠、腺苷、酚妥拉用于此目的血管扩张药物有硝普钠、腺苷、酚妥拉明、前列腺素明、前列腺素明、前列腺素明、前列腺素E E E E1 1、前列环素和一氧化氮(、前列环素和一氧化氮(、前列环素和一氧化氮(、前列环素和一氧化氮(NONONONO)n n经过扩血管药物调节经过扩血管药物调节经过扩血管药物调节经过扩血管药物调节“vasodilatorconditioningvasodilatorconditioning”长时间的,长时间的,长时间的,长时间的,一个又一个相继一个又一个相继一个又一个
25、相继一个又一个相继使用的正性肌力药(多使用的正性肌力药(多使用的正性肌力药(多使用的正性肌力药(多巴酚丁胺或米力农)和血管扩张药的积极处理顺序巴酚丁胺或米力农)和血管扩张药的积极处理顺序巴酚丁胺或米力农)和血管扩张药的积极处理顺序巴酚丁胺或米力农)和血管扩张药的积极处理顺序(aggressivesequenceaggressivesequence)的的的的调理调理调理调理,让肺血管达到,让肺血管达到,让肺血管达到,让肺血管达到最大最大最大最大扩张状态扩张状态扩张状态扩张状态,使原本认为不可逆的固定的肺高压转变,使原本认为不可逆的固定的肺高压转变,使原本认为不可逆的固定的肺高压转变,使原本认为不
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