血培养-临床医生应该知道什么-PPT.pptx
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1、血培养-临床医生应该知道什么Conflicts of InterestSpeaker fee or consultation fee from the following pharmaceutical companiesGSKEli lillyPfizerSanofi-AventisXian JasenMSDBayerWyeth危重病患者的全身性感染全身性感染9%细菌学证实71%菌血症56%Brun-Buisson C,Doyon F,Carlet J,et al.Incidence,risk factors,and outcome of severe sepsis and septic sh
2、ock in adults:a multicenter prospective study in intensive care units;French ICU Group for Severe Sepsis.JAMA 1995;274:968-974 血行性感染:概述在医院获得性感染中所占比例逐渐增加 200,000例血行性感染/年病死率40 50%血行性感染的致病菌分离株比例致病菌美国1芬兰2凝固酶阴性葡萄球菌31.9%31%金黄色葡萄球菌15.7%11%肠球菌11.1%6%念珠菌属7.6%4%大肠杆菌5.7%11%克雷白菌属5.4%5%肠杆菌属4.5%3%假单胞菌属4.4%5%沙雷氏菌属
3、1.4%草绿色链球菌1.4%5%1.Michael B.Edmond,Sarah E.Wallace,Donna K.McClish,et al.Nosocomial Bloodstream Infections in United States Hospitals:A Three-Year Analysis.Clin Infect Dis 1999;29:239-44.2.Lyytikainen O,Lumio J,Sarkkinen H,et al.Nosocomial Bloodstream Infections in Finnish Hospitals during 19992000.
4、Clin Infect Dis 2002;35:e14-9血培养:临床意义Perez A,Herranz M,Segura M,et al.Epidemiologic impact of blood culture practices and antibiotic consumption on pneumococcal bacteraemia in children.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008;27:717-724Navarre vs.Majorca(2000 2004)Occult bacteraemiaRR 11.8(4.7 29.7)Bact
5、eraemic pneumoniaRR 2.6(1.5 4.4)MeningitisRR 0.8(0.2 2.8)大家有疑问的,可以询问和交流大家有疑问的,可以询问和交流可以互相讨论下,但要小声点可以互相讨论下,但要小声点可以互相讨论下,但要小声点可以互相讨论下,但要小声点血培养:临床意义200220032004NavarreAmox376358385Amox/Clav370366356Oral Ceph277268240Clari978270Azi225208169MajorcaAmox383363365Amox/Clav387400428Oral Ceph420412347Clari145
6、140111Azi241230206Perez A,Herranz M,Segura M,et al.Epidemiologic impact of blood culture practices and antibiotic consumption on pneumococcal bacteraemia in children.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008;27:717-724PCG-REry-R0%10%20%30%40%50%60%Navarre,PCG-R,32.6%Navarre,Ery-R,30.3%Majorca,PCG-R,54.3%
7、Majorca,Ery-R,45.7%NavarreMajorca内容鉴别菌血症患者提高血培养阳性率识别致病菌与污染菌 菌血症的预测指标菌血症与非菌血症患者的血流动力学、临床和实验室指标变量均值P 值非菌血症(n=268)菌血症(n=197)体温,F100.7(2.9)101.1(3.1)0.22呼吸频率呼吸频率,bpm31(10)31(10)29(9)29(9)0.0470.047PaCO2,mmHg33(11)31(9)0.051脉搏,bpm118(17)118(19)0.64收缩压收缩压,mmHg104(30)104(30)95(31)95(31)0.0020.002白细胞计数,x 10
8、918(16)17(10)0.42中性粒细胞,%67(22)65(22)0.30未成熟中性粒细胞未成熟中性粒细胞,%,%17(17)17(17)21(16)21(16)0.020.02血小板计数血小板计数,x 103279(186)279(186)219(145)219(145)0.00010.0001Peduzzi P,et al.Predictors of bacteremia and Gram-negative bacteremia in patients with sepsis.Arch Intern Med 1992;152:529-535 菌血症的预测指标逻辑回归分析结果预测因素系
9、数标准误2P 值体温体温,线性线性-3.683-3.6831.1841.1844.024.020.0450.045体温体温,二次二次0.0190.0190.0090.0094.164.160.0410.041呼吸频率-0.0210.0113.410.065PaCO2-0.0170.0102.620.105脉搏0.0030.0060.240.625收缩压收缩压-0.010-0.0100.0030.0039.269.260.0020.002白细胞计数-0.0010.0070.010.942中性粒细胞计数0.0040.0050.490.484未成熟中性粒细胞计数0.0130.0073.400.065
10、血小板计数血小板计数-0.002-0.0020.0010.0018.358.350.0040.004Peduzzi P,et al.Predictors of bacteremia and Gram-negative bacteremia in patients with sepsis.Arch Intern Med 1992;152:529-535菌血症:预测指标主要标准次要标准(每项1分)怀疑心内膜炎(3分)体温 39.4C(103.0F)(3分)留置血管内导管(2分)体温38.3 39.3C(101.0 102.9F)年龄 65岁寒战呕吐低血压(收缩压 18,000杆状核 5%血小板 2
11、.0 mg/dLShapiro NI,Wolfe RE,Wright SB,et al.Who needs a blood culture?A prospectively derived and validated prediction rule.J Emerg Med 2008;35(3):255-264菌血症:预测指标RiskBacteremiaLow(0-1)Moderate(2-5)High(5)0%5%10%15%20%25%30%Derivation,Low(0-1),0.6%Derivation,Moderate(2-5),6.8%Derivation,High(5),26.0%
12、Validation,Low(0-1),0.9%Validation,Moderate(2-5),9.1%Validation,High(5),15.4%DerivationValidationShapiro NI,Wolfe RE,Wright SB,et al.Who needs a blood culture?A prospectively derived and validated prediction rule.J Emerg Med 2008;35(3):255-264鉴别菌血症患者发热是重要的临床指标BT 38.5C,低体温,白细胞增加,低血压,意识障碍警惕体温正常的菌血症鉴别引
13、起体温升高的其他疾病内科危重病患者更为复杂Shafazand S,Weinacker AB.Blood cultures in the critical care unit.Chest 2002;122:1727-1736内容鉴别菌血症患者提高血培养阳性率识别致病菌与污染菌血培养阳性率的影响因素血液屏障细菌数量少间断性菌血症血液成分中的杀菌机制(溶酶体,补体,中性粒细胞,抗体)临床和实验室因素采血量抗生素使用血培养数目血培养时机培养时间培养环境培养基Shafazand S,Weinacker AB.Blood cultures in the critical care unit.Chest 2
14、002;122:1727-1736提高血培养阳性率的措施Shafazand S,Weinacker AB.Blood cultures in the critical care unit.Chest 2002;122:1727-1736留取血培养前应对皮肤进行充分消毒避免仅留取一套血培养;24小时内应在不同静脉穿刺部位留取2或3套培养(包括需氧和厌氧瓶)每个培养瓶应至少留取10 mL血标本如从静脉导管留取血标本,应同时经外周静脉留取,以帮助鉴别污染菌及真正的致病菌应根据临床情况及微生物实验室的建议使用适当的培养基和收集系统如有可能,应在应用抗生素前留取血标本.如果已经使用抗生素,当抗生素血药浓
15、度达到谷值时留取培养可能提高阳性率提高血培养阳性率何时留取血培养皮肤消毒穿刺部位留取血培养次数留取血标本量送检时间是否需要常规留取厌氧培养采集血培养的时机菌血症发生1 2小时后出现发热寒战1培养的时机体温高峰后尽早留取血培养临床研究结果不支持21.Chandrasekar PH,Brown WJ.Clinical issues of blood cultures.Arch Intern Med 1994;154:841-8492.Li J,Plorde JJ,Carlson LG.Effects of volume and periodicity on blood cultures.J.Cli
16、n.Microbiol 1994;32:2829-31.抗生素治疗前后血培养的阳性率139139名患者名患者抗生素治疗前抗生素治疗前抗生素治疗过程中抗生素治疗过程中开始抗生素治疗开始抗生素治疗8383名患者名患者(60%)血培养阴性或血培养阴性或分离出污染菌分离出污染菌0/83(0%)0/83(0%)分离到致病菌分离到致病菌5656名患者名患者(40%)分离到致病菌分离到致病菌26/56(45%)26/56(45%)分离到致病菌分离到致病菌2525名患者名患者(45%)分离到致分离到致病的葡萄球菌病的葡萄球菌19/25(76%)19/25(76%)分离到葡萄球菌分离到葡萄球菌1414名患者名患
17、者(25%)分离到致分离到致病的链球菌病的链球菌5/14(36%)5/14(36%)分离到链球菌分离到链球菌1717名患者名患者(30%)分离到革分离到革兰阴性杆菌兰阴性杆菌2/17(12%)2/17(12%)分离到革兰阴性杆菌分离到革兰阴性杆菌1/139(0.72%)1/139(0.72%)分离到新的致病菌分离到新的致病菌Grace CJ,Lieberman J,Pierce K,et al.Usefulness of Blood Culture for Hospitalized Patients Who Are Receiving Antibiotic Therapy.Clin Infec
18、t Dis 2001;32:1651-5 临床意义应用抗生素前进行血培养分离到致病菌的可能性增加2.2倍在开始抗生素治疗最初72小时内,连续进行血培养的结果,可以根据应用抗生素前血培养的结果预测极少分离到新的致病菌医生可以等待应用抗生素前的血培养结果回报后,再进行新的血培养Grace CJ,Lieberman J,Pierce K,et al.Usefulness of Blood Culture for Hospitalized Patients Who Are Receiving Antibiotic Therapy.Clin Infect Dis 2001;32:1651-5血培养:留取
19、血标本的时机对于血流动力学不稳定的患者,应当在应用抗生素前留取2套血培养Shafazand S,Weinacker AB.Blood cultures in the critical care unit.Chest 2002;122:1727-1736应用抗生素后的血培养应当在抗生素达到谷浓度时留取血培养未经过深入研究缺乏临床实用性Chandrasekar PH,Brown WJ.Clinical issues of blood cultures.Arch Intern Med 1994;154:841-849Mylotte JM,Tayara A.Blood cultures:clinica
20、l aspects and controversies.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;19:157-163吸附抗生素的血培养瓶Flayhart D,Borek AP,Wakefield T,et al.Comparison of BACTEC PLUS blood culture media to BacT/Alert FA blood culture media for detection of bacterial pathogens in samples containing therapeutic levels of antibiotics.J
21、 Clin Microbiol 2007;45(3):816-8210时间点时抗生素种类时间点时抗生素种类BACTEC PLUS浓度浓度 g/ml(%)BacT/Alert FA浓度浓度 g/ml(%)万古霉素无0(0)0(0)谷值(10 g/mL)0(0)8.8(88)中值(25 g/mL)0(0)22.5(90)峰值(50 g/mL)15(30)36(72)头孢西丁无 10(0)10(0)中值(60 g/mL)10(0)43(71)峰值(110 g/mL)95%间断菌血症阳性率 85%污染菌阳性阳性率 5%后续血培养阳性率 1%Shafazand S,Weinacker AB.Blood
22、cultures in the critical care unit.Chest 2002;122:1727-1736血培养次数Shafazand S,Weinacker AB.Blood cultures in the critical care unit.Chest 2002;122:1727-1736多数情况下,24小时内无需留取超过2 3套血培养从2 3个不同部位留取血标本应当留取1次以上的血培养有助于鉴别真正菌血症和细菌污染采集血培养的次数血培养之间的时间间隔并不明确同时,间隔2小时,间隔24小时采血并无差异Li J,Plorde JJ,Carlson LG.Effects of v
23、olume and periodicity on blood cultures.J Clin Microbiol 1994;32:2829-2831采集血培养的方法:采血量成人菌血症时血液中细菌密度 103 cfu/mL推荐留取20 30 ml血液血标本每增加1 ml,培养检出率增加3%Mermel LA,Maki DG.Detection of bacteremia in adults:consequences of culturing an inadequate volume of blood.Ann Intern Med 1993;119:270-272血培养:采血量The higher
24、 the volume of blood cultured the higher the yield of blood cultures Washington II JAWashington JA.Blood cultures:principles and techniques.Mayo Clin Proc 1975;50:91-95Washington JA.Evolving concepts on the laboratory diagnosis of septicemia.Infect Dis Clin Pract 1993;2:65-69Washington JA II,Ilstrup
25、 DM.Blood cultures:issues and controversies.Rev Infect Dis 1986;8:792-802血培养:采血量Donnino MW,Goyal N,Terlecki TM,et al.Inadequate blood volume collected for culture:a survey of health care professionals.Mayo Clin Proc 2007;82(9):1069-1072血培养:采血量Donnino MW,Goyal N,Terlecki TM,et al.Inadequate blood vol
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