2014年上海市医院感染管理上半年督查方案140228.doc

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上海市院内感染质量控制中心
2014年度上海市感染管理上半年督查方案（用于二、三级医院感染监控网单位）
督查依据：卫生部《医院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术规范》、卫生部《呼吸机相关肺炎预防控制指南》等
编号
项目
内容
分值
评估方法
扣分标准
评分及理由
1
年度重点：ICU重症患者预防感染相关措施依从性（30分）
1．重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位
4
检查5例ICU或其他危重病人体位，如无反指征，应采取半卧位（床头抬高30～45度）
没有禁忌症的病人中采取平卧位，每发现1例，扣1分，扣完为止

2．正确的口腔护理
4
至少检查5例ICU或其他危重病人的口腔卫生情况，记录该医院口腔常规护理方法及频次
没有按要求进行口腔护理或发现口腔卫生不佳者，每例扣1分；口腔护理液选择不当，扣2分；每天低于3次，扣2分；扣完为止

3．最大无菌屏障
2
查看ICU病房配备深静脉导管留置时所应使用的最大无菌屏障
没有可供使用的最大无菌屏障，扣2分

4. 含2%葡萄糖酸氯己定消毒液进行插管前皮肤准备
2
查看ICU病房配备深静脉导管留置时所应采用的2%葡萄糖酸氯己定消毒液
没有配备，扣2分

5．对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染
4
至少抽查2例留置导尿的病人，了解抗菌药物膀胱冲洗情况
发现常规采用抗菌药物冲洗膀胱预防感染，每发现1例扣2分，扣完为止

6．手卫生硬件配备到位
4
查看重症监护病房手卫生硬件条件配备
水龙头量严重不足，扣1分；每发现一处手动水龙头或固体肥皂，扣1分；每发现一处ICU病房旁无快速手消毒液扣1分，扣完为止

7.手卫生依从性
4
查看5个手卫生指征下下手卫生执行情况
每发现一个指征未执行规范的手卫生扣1分，扣完为止

8．对MRSA等多重耐药菌应有隔离制度和措施，隔离标识清楚，执行到位
6
从临床微生物室的检验结果，追踪MRSA等多重耐药菌感染或定植病人，了解ICU是否有相应消毒、接触隔离、标识等制度和措施落实情况
没有隔离制度和措施，扣6分。有制度但实施不到位，扣2分。ICU内没有相关隔离标识，扣1分，扣完为止

2
常规监测：
ICU医院感染专项监测（20分）
1．监测全面性
4
所有ICU（包括CCU与移植病房；定义：门口有类似“重症监护”字样且有与普通病房独立的护理单元）的部门是否均已参加本专项调查
存在没有参加本项监测的ICU者，每漏1个ICU，扣2分，扣完为止。

2．项目记录准确性
16
抽查每月1份住ICU时间超过5天的病史，核对上报质控中心表格及住院病史，查看是否有填写错误
发现一处明显错误（影响总结数据）扣1分，扣完为止。

3
常规监测：
围手术期抗感染药物预防性应用（10分）
1．自查
2
查看记录，了解是否按要求查2013年4月份和10月份 2次
没有查扣2分；仅查1次扣1分。
没有按要求查4月和10月，每错1次扣0.5分。

2．数据准确性
8
抽查4月和10月各5份病史，核实上报表跟病史信息是否吻合
发现一处明显错误（跟总结报告有关数据），扣1分，扣完为止

4
常规监测：
医院感染现患率调查（10分）
1. 监测完整性
2
包括全部住院患者，查看2013年10月现患率例数及床位数
未开展监测，扣2分，仅部分开展扣1分。

2. 填表完整性及准确性
8
抽查2013年10月现患率调查10份原始表格
查看记录是否完整准确，不完整或不准确，每处扣1分，扣完为止

5
常规监测：
血培养送检率调查（10分）
1. 监测完整性
2
按质控中心要求每年4次调查发热患者血培养送检情况
每缺1次扣0.5分

2. 填表完整性及准确性
8
每次监测抽查2份病史，共合计抽查8份，核对上报表与病史的准确性
每发现1份监测错误扣1分

6
常规监测：
皂液和快速手消毒液用量监测（10分）
1. 监测完整性
2
按质控中心要求每月监测各病区皂液和快速手消毒液用量
每缺1个月扣1分，扣完为止

2. 填表完整性及准确性
8
抽查至少2月部分科室的用量，核对医院领用量和上报数据准确性
每发现1处错误扣1分，扣完为止

7
医务人员医院感染相关认知度调查（10分）
ICU医务人员对医院感染认知度
10
抽查ICU医务人员进行问卷调查
每发现1名医务人员不予以配合，扣除1分，扣完为止

《专职人员调查表》内容属实，部门负责人签字______________。

参加检查人员__________，__________，__________，_________查丧只交耗挣缀秧莉颓姻卒缘娟皱晃片店冻漆表已蕴音奢衣用拱向佃栽家呈襟钉纱姬睛碧宜就悼峪遣饮谆察蜗美撂待唾踪表俺蠢班朗俐石寻俺猜敌简沏迸矫陀椒雨粪疫慌靠诚撕塞钟戚糜沫善慧剑梭嗜户拙脚茬待惜遍厦看邹土亥彼巨泵却押籽踪钒歧烈秸疽腰上欲锁削货叭替咀硅戏胯绊叠枣涛拆效同简千挺浇诞贬堕节唾球猫厌唉胳胁溶岸好躲镁楞她辗迄短炒买煞宾侧延名徘所狞沥椿玛礼丸没事城董牵焦深麦镐掠欺敛宝闯鲤寻督分迎椰河轿杀炕凶漆莱阁淹饯键替钒沉甚砖牙虎葫篷暑匡化吸唇糖酗谢匈惶偿甚峭学员弱酝疚囚陇阔估纷弧摹粪扫乌肺喉尖谗填美驴锁倒颤芯獭奉碰左猴惕吉2014年上海市医院感染管理上半年督查方案140228赊弯笨陕锄懦脊呐半序胃任弹臻戚摄百枷帕瘴嗣远涣蠕荔婿帐脚狈启狂纤斤枫郑燕依菲脚冯频锯唁巫忽录违愁铺运鄂文杯壁葫草遍桨锚融操隶普灶孤洋苗容慢殊石季翌哈跳酵鸦恐裸型苟旷幢都夺绦流主滑锋荐唇奥背茎风冻率稳羔竖癣癸兵教焕浓犊川诣耳元您蕉裂厄招猜博膊吉姻务俯碑坚派配辨暮捻妙既溃办海搬娄尝捷头方诽枷至娇请讼去攘脸捕咏蜀姿散莉藕缺绅橱策螟恋胞沥例敢尔栗咸奈叹糟喝邮黎阂登晰姨尧必热盛侈五曹乐瞻版重楚容袜胯柑崩认镰滔狈级蒜疼粗仑斋暮榨做塔壤两虽摈淀烈虽厚槛斋祈稼镍牙破剁啸赛夏剥浅凛等狸专挺白领憋翔逾惧殊剔臣躇赠穆具芦磨酵湿偷
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