吗啡的不良反应与防治.ppt
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1、吗吗啡的不良反啡的不良反应应与防治与防治自治区人民医院自治区人民医院曹曹丽丽蒙蒙1 1.EAPC(欧洲姑息学会欧洲姑息学会)专专家家 1998年年2月在葡萄月在葡萄牙通牙通过过一一项项建建议议:成功的阿片成功的阿片类药类药物治物治疗疗是是:从止痛治从止痛治疗获疗获得得的受益明的受益明显优显优于治于治疗疗相关的不良反相关的不良反应应从事从事恶恶性性肿肿瘤治瘤治疗疗的医的医师师必必须须了解阿片了解阿片类类药药物的不良反物的不良反应应,掌握,掌握预预防或控制防或控制这这些不些不良反良反应应的策略的策略2 2.吗吗啡有多种啡有多种给药给药方式方式 口服、静脉注射、皮下注射、脊髓硬膜外口服、静脉注射、皮
2、下注射、脊髓硬膜外给药给药、直、直肠给药肠给药等等口服使用方便,适合所有能口服使用方便,适合所有能够够口服的患者口服的患者吗吗啡控啡控释释片(美施康定)片(美施康定)l延延长长有效作用有效作用时间时间,方便患者服用,改善患者睡眠,方便患者服用,改善患者睡眠l使有效血使有效血药浓药浓度相度相对对平平稳稳,不良反,不良反应应更少,更不易更少,更不易“成成瘾瘾”口服口服吗吗啡治啡治疗疗中重度癌痛,其中中重度癌痛,其中90%-70%的患者可以达的患者可以达到理想到理想镇镇痛痛3 3.阿片阿片类药规类药规范化使用于疼痛治范化使用于疼痛治疗疗致使病人成致使病人成瘾瘾的的现现象极象极为为罕罕见见。因因为为当
3、疼痛的当疼痛的伤伤害性刺激沿着害性刺激沿着传递传递疼痛的神疼痛的神经经通路上行的通路上行的过过程中,疼痛患者的体内程中,疼痛患者的体内产产生了特殊的阿片受体。生了特殊的阿片受体。这这些受体散布在已有阿些受体散布在已有阿片片类类物物质质中中间间,分散了,分散了进进入体内的入体内的缓缓解疼痛的解疼痛的药药物。而没有疼痛的个体并不存在物。而没有疼痛的个体并不存在这这些特殊的受体。些特殊的受体。因此,任何因此,任何进进入体内的阿入体内的阿4 4.片片类类物物质质大部分都直接与大部分都直接与脑脑内受体内受体结结合,造成阿合,造成阿片片类类物物质质突然升高,增加了突然升高,增加了药药物成物成瘾瘾的可能。此
4、的可能。此外成外成瘾瘾的的发发生率与生率与药药物物给药给药方式有关。静脉直接方式有关。静脉直接注射使血注射使血药浓药浓度突然升高易于度突然升高易于导导致成致成瘾瘾。在慢性。在慢性疼痛治疼痛治疗疗中采用阿片中采用阿片类药类药物控物控释释、缓释缓释制制剂剂,使,使血液中的活性物血液中的活性物质质在一定程度上恒定。因此,在在一定程度上恒定。因此,在正确使用正确使用时时成成瘾瘾的的风险风险不存在或极少。不存在或极少。5 5.Friedman DP.(1990)Friedman DP.(1990)报报告,告,2400024000例使用阿片例使用阿片类类药镇药镇痛(无痛(无药药物物滥滥用史)患者,用史)患
5、者,发现发现只有只有7 7例成例成瘾瘾,占占0.029%0.029%Porter J.Jick H.1980 Porter J.Jick H.1980调查调查1200012000例使用阿片例使用阿片类类药药的中度到重度疼痛患者,的中度到重度疼痛患者,发现发现只有只有4 4例例产产生精神生精神依依赖赖性,占性,占0.033%0.033%2 2篇大篇大样样本本调查报调查报告告结结果一致,果一致,说说明慢性癌痛患者明慢性癌痛患者长长期使用阿片期使用阿片类药镇类药镇痛的成痛的成瘾瘾性性发发生率生率约约有有3/100003/10000左右,属于低左右,属于低发发生率。生率。6 6.癌痛未理想控制的原因癌
6、痛未理想控制的原因阿片阿片类药类药物理想控制癌痛要求:既要达到足物理想控制癌痛要求:既要达到足够够的的镇镇痛痛剂剂量而又没有不可量而又没有不可接受的不良反接受的不良反应应 在用口服在用口服吗吗啡治啡治疗疗的患者中有的患者中有10-30%10-30%未达理想未达理想镇镇痛其原因:痛其原因:l出出现现了不可接受的不良反了不可接受的不良反应应l剂剂量不足量不足l前两者的前两者的结结合合 这这就意味着就意味着应详细应详细了解阿片了解阿片类药类药物的不良反物的不良反应应,详细详细了解了解预预防及控制防及控制这这些不良反些不良反应应的的对对策、技能策、技能7 7.目前常目前常见见的的误误区区 简单简单地地
7、归结为归结为阿片阿片类药类药物,而不物,而不进进行各种可行各种可能原因的分析能原因的分析当当应应用阿片用阿片类药类药物出物出现现不良反不良反应时应时立刻立刻换换用另一种阿片用另一种阿片类药类药物,而不是分析物,而不是分析原因,原因,给给予相予相应应治治疗疗8 8.阿片阿片类药类药物的不良反物的不良反应应与防治与防治一、便秘:一、便秘:发发生率生率90100%,多数病人需多数病人需缓缓泻泻剂剂 预预防便秘。用防便秘。用药药初期不初期不仅仅会便秘,且会持会便秘,且会持续续于止于止疼治疼治疗疗的全的全过过程。通程。通畅畅大便可大便可缓缓解有些病人的解有些病人的恶恶心、呕吐症状。因此心、呕吐症状。因此
8、预预防和治防和治疗疗便秘始便秘始终终是阿片是阿片类药类药止疼治止疼治疗疗期不容忽期不容忽视视的的问题问题。引起便秘原因:可提高胃引起便秘原因:可提高胃肠肠道平滑肌及括道平滑肌及括约约肌肌张张力力使蠕使蠕动动减弱、减慢,从而促减弱、减慢,从而促进进水、水、盐盐在胃在胃肠肠道吸道吸收,加之中枢抑制作用收,加之中枢抑制作用对对引起排便反射不敏感而引起排便反射不敏感而引起便秘。引起便秘。9 9.预预防:防:多多饮饮水(水(810杯),多食含杯),多食含纤维纤维素的食物,适当素的食物,适当运运动动。缓缓泻泻剂剂:番泻叶、麻仁丸等:番泻叶、麻仁丸等缓缓泻泻剂剂。调节饮调节饮食食结结构,构,规规律的排便律的
9、排便习惯习惯。三天未排便。三天未排便应应治治疗疗。治治疗疗:便秘的原因及程度;便秘的原因及程度;增加刺激性泻增加刺激性泻药药的用的用药剂药剂量;量;1010.重度便秘:重度便秘:强强效泻效泻药药(容(容积积性泻性泻药药):硫酸):硫酸镁镁3060ml,qd;比沙可;比沙可啶啶23片,片,qd;比沙可;比沙可啶啶直直肠肠内灌内灌肠肠,qd;山梨醇;山梨醇30ml,q12d,连连用用3次,次,继继后必要后必要时时重复用重复用药药。乳果糖。乳果糖3060ml,qd。必要必要时时灌灌肠肠;必要必要时时减少阿片减少阿片类剂类剂量,合用其他止疼量,合用其他止疼药药。1111.阿片阿片类药类药物的不良反物的
10、不良反应应:二、二、恶恶心呕吐:心呕吐:发发生率生率约约30%,多多发发于用于用药药一周内,一周内,症状多在症状多在47天天缓缓解,个体差异解,个体差异较较大。大。应应排出除排出除便秘、便秘、脑转脑转移、化移、化疗疗、放、放疗疗、高、高钙钙血症等原因引血症等原因引起的起的恶恶心呕吐。心呕吐。恶恶心呕吐症状随心呕吐症状随时间时间的延的延长长逐逐渐渐减减轻轻并完全消失。并完全消失。预预防:初用阿片防:初用阿片类药类药的第一周内,最好同的第一周内,最好同时给时给予胃予胃复安等止吐复安等止吐药预药预防,症状消失可停用。防,症状消失可停用。1212.治治疗轻疗轻度度恶恶心:胃复安、心:胃复安、氯氯丙丙嗪
11、嗪、氟、氟哌啶哌啶醇等。醇等。重度重度恶恶心呕吐:按心呕吐:按时给时给予止吐予止吐药药必要必要时时用恩丹西用恩丹西酮酮、格拉西、格拉西酮酮等。等。持持续续重度重度恶恶心呕吐:是否合并便秘。便秘可能加心呕吐:是否合并便秘。便秘可能加重重恶恶心呕吐的反心呕吐的反应应,故,故对严对严重重恶恶心呕吐心呕吐应应注意及注意及时时解除便秘的症状。解除便秘的症状。恶恶心呕吐持心呕吐持续续一周以上需减一周以上需减少阿片少阿片类类的的剂剂量或量或换药换药,也可改,也可改变变用用药药途径。途径。1313.阿片阿片类药类药物的不良反物的不良反应应:三、三、过过度度镇镇静:静:表表现为现为瞌睡,嗜睡瞌睡,嗜睡 少数人最
12、初几天出少数人最初几天出现现,数日后多自行消失。如出,数日后多自行消失。如出现过现过度度镇镇静症状,静症状,则则减低用减低用药剂药剂量,症状减量,症状减轻轻再逐再逐渐调渐调整整剂剂量至量至满满意意止疼。止疼。少数情况下病人少数情况下病人过过度度镇镇静症状加重,静症状加重,应应注意注意药药物物过过量中毒量中毒及呼吸抑制等。及呼吸抑制等。病人嗜睡及病人嗜睡及过过度度镇镇静静应应排出引起嗜睡及意排出引起嗜睡及意识识障碍等原因。障碍等原因。如如脑转脑转移,使用其他中枢移,使用其他中枢镇镇静静药药、高、高钙钙血症等。血症等。1414.阿片阿片类药类药物的不良反物的不良反应应:预预防:初次使用防:初次使用
13、剂剂量不宜量不宜过过高,高,剂剂量量调调整以整以25%50%幅度逐幅度逐渐渐增加。老年人尤其注意增加。老年人尤其注意谨谨慎滴慎滴定用定用药剂药剂量。量。治治疗疗:减少用:减少用药剂药剂量或减低分次用量或减低分次用药药量而增加用量而增加用药药次数,或次数,或换换用其他用其他镇镇痛痛药药,或改,或改变变用用药药途径。除途径。除茶、咖啡等茶、咖啡等饮饮食食调节调节外,必要外,必要时时可可给给予予兴奋剂兴奋剂治治疗疗,如咖啡因,如咖啡因100mg 200mg,口服,口服,q6h;左旋;左旋苯丙胺苯丙胺5mg10mg,口服,口服,1次次/d。哌哌甲甲酯酯5mg 10mg,分,分别别于早上或中午用于早上或
14、中午用药药。1515.阿片阿片类药类药物的不良反物的不良反应应:四、尿潴留:四、尿潴留:发发生率低于生率低于5%5%。某些情况可能。某些情况可能增加尿潴留的危增加尿潴留的危险险性,如性,如镇镇静静剂剂、腰麻、腰麻术术后、合并前列腺增生症等。腰麻后、合并前列腺增生症等。腰麻术术后用阿后用阿片片类药发类药发生尿潴留的危生尿潴留的危险险性可能增加至性可能增加至30%30%。在同在同时时使用使用镇镇静静剂剂的病人中,尿潴留的病人中,尿潴留发发生生率可能高达率可能高达20%20%。1616.预预防:避免同防:避免同时时用用镇镇静静剂剂。避免膀胱。避免膀胱过过度充盈,度充盈,给给病人良好的排尿病人良好的排
15、尿时间时间和空和空间间。治治疗疗:诱导诱导自行排尿可用流水自行排尿可用流水诱导诱导法或法或热热水充盈会水充盈会阴部法或膀胱区按摩法。阴部法或膀胱区按摩法。诱导诱导排尿失排尿失败时败时可可导导尿。尿。对对于持于持续续尿潴留尿潴留难缓难缓解的病人。可考解的病人。可考虑换虑换用用镇镇痛痛药药。1717.阿片阿片类药类药物的不良反物的不良反应应:五、精神五、精神错错乱及中枢神乱及中枢神经经毒性反毒性反应应:精神精神错错乱罕乱罕见见,主要出,主要出现现于老年及于老年及肾肾功能不全的功能不全的患者。患者。临临床要注意床要注意鉴别鉴别其它原因所致的精其它原因所致的精神神错错乱,如其他精神乱,如其他精神药药物
16、所致高血物所致高血钙钙症。症。治治疗疗:合用:合用辅辅助性助性药药以减少阿片以减少阿片类药类药的用的用药药剂剂量;可量;可给给予氟予氟哌啶哌啶醇醇0.5mg 2mg 口服口服q4h q6h。1818.六、阿片六、阿片类药类药物物过过量和中毒:量和中毒:临临床表床表现现:针针尖尖样样瞳孔,呼吸抑制(呼吸次数减少瞳孔,呼吸抑制(呼吸次数减少8次次/分或潮气量减少、潮式呼吸、紫分或潮气量减少、潮式呼吸、紫绀绀),嗜睡状至昏迷,骨),嗜睡状至昏迷,骨骼肌松弛,皮肤潮冷,有骼肌松弛,皮肤潮冷,有时时出出现现心心动过缓动过缓和低血和低血压压。极度。极度过过量量时时呼吸呼吸暂暂停、深昏迷、循停、深昏迷、循环
17、环衰竭、心衰竭、心脏脏搏停、死亡。搏停、死亡。呼吸抑制解救:通呼吸抑制解救:通畅畅呼吸道,呼吸道,辅辅助或控制通气;呼吸复助或控制通气;呼吸复苏苏使用阿片拮抗使用阿片拮抗剂剂:纳络酮纳络酮0.4mg+0.9%NS10ml静脉静脉缓缓慢慢推注,必要推注,必要时时每每2分分钟钟增加增加0.1mg。严严重呼吸抑制重呼吸抑制时时每每23分分钟钟重复重复给药给药,或,或纳络酮纳络酮2mg+500 ml NS或或5%GS静脉静脉滴注(滴注(0.004mg/ml)。滴速由病情决定,)。滴速由病情决定,严严密密监测监测直到直到病人恢复自主呼吸,解救治病人恢复自主呼吸,解救治疗应疗应考考虑虑阿片阿片类类控控释释
18、片可在体片可在体内持内持续释续释放放问题问题。口服用。口服用药药中毒者必要中毒者必要时时洗胃。洗胃。阿片阿片类药类药物的不良反物的不良反应应:1919.阿片阿片类药类药物的不良反物的不良反应应:七、瘙痒:发发生率低于生率低于1%。皮脂腺萎。皮脂腺萎缩缩的老的老年患者、皮肤干燥、晚期癌症、黄疸及伴年患者、皮肤干燥、晚期癌症、黄疸及伴有糖尿病等患者,使用阿片有糖尿病等患者,使用阿片类镇类镇痛痛药时药时容容易出易出现现瘙痒。瘙痒。预预防:皮肤防:皮肤护护理,避免加重理,避免加重药药物性瘙痒的不物性瘙痒的不良刺激。治以皮肤良刺激。治以皮肤卫卫生,避免搔抓、摩擦、生,避免搔抓、摩擦、强强刺激性外用刺激性
19、外用药药、强强碱性肥皂等不良刺激,碱性肥皂等不良刺激,贴贴身内衣身内衣选择质选择质地松地松软软的棉的棉织织品。品。2020.治治疗疗:对对于于轻轻度瘙痒,适当皮肤度瘙痒,适当皮肤护护理即可,理即可,严严重者可适当重者可适当选择选择局部或全身用局部或全身用药药。局部用局部用药药:选择选择无刺激性止痒无刺激性止痒药药。皮肤干燥可。皮肤干燥可选选用凡士林、用凡士林、羊毛脂或尿素脂等羊毛脂或尿素脂等润润肤肤剂剂。全身用全身用药药:选择选择H1受体拮抗受体拮抗剂类剂类的抗的抗组织组织胺胺药药,苯海拉明,苯海拉明4口服每日口服每日3次或次或12 口服每日口服每日1次。托普帕敏次。托普帕敏5口服,口服,每日
20、每日2次。异丙次。异丙嗪嗪25口服,每日口服,每日2次。次。羟嗪羟嗪10口服,口服,每日每日2次。阿利次。阿利马嗪马嗪5口服,每日口服,每日2次。次。该类药该类药有明有明显显的的镇镇静作用与阿片静作用与阿片类药类药物同期物同期应应用可能增用可能增强强相互的相互的镇镇静作用。静作用。故建故建议选择议选择低低剂剂量注意个体化用量注意个体化用药药。2121.阿片阿片类药类药物的不良反物的不良反应应:八、眩八、眩晕晕:发发生率生率约约6%。眩。眩晕晕主要主要发发生于阿片生于阿片类药类药物治物治疗疗的初期。晚期癌症、老年人、体的初期。晚期癌症、老年人、体质质虚弱、合并虚弱、合并贫贫血等患者,血等患者,用
21、阿片用阿片类药类药物物时时容易容易发发生眩生眩晕晕。预预防:初次使用阿片防:初次使用阿片类药类药物物时剂时剂量不宜量不宜过过高,高,应应避免初始避免初始用用药剂药剂量量过过高。高。治治疗疗:轻轻度眩度眩晕晕可能在使用阿片可能在使用阿片类药类药数日后自行数日后自行缓缓解。中解。中重度眩重度眩晕则晕则需酌情减低阿片需酌情减低阿片类药剂类药剂量。量。严严重者可以酌情考重者可以酌情考虑选择虑选择抗抗组织组织胺胺药药、抗胆碱能、抗胆碱能类药类药或催眠或催眠镇镇静静类药类药,以减,以减轻轻眩眩晕晕症状。苯海拉明症状。苯海拉明25口服,或美克洛口服,或美克洛嗪嗪25口服口服2222.阿片阿片类药类药物的不良
22、反物的不良反应应:九、九、药药物物滥滥用及成用及成瘾问题瘾问题:药药物物滥滥用:用:为为具有精神作用、依具有精神作用、依赖赖作用、引作用、引发发自自杀杀企企图图或行或行为为的的药药物在非医物在非医疗疗情况下使用。情况下使用。美国美国滥滥用用药药物警告网物警告网络调查络调查分析分析1990 1996年全美国阿片年全美国阿片类镇类镇痛痛药药医医疗应疗应用与用与药药物物滥滥用情况。被用情况。被调查调查的包括阿片的包括阿片类类止痛止痛药药(5种种强强阿片阿片类药类药)、非阿片)、非阿片类镇类镇痛痛药药、酒精、酒精类类、非法非法药药物(海洛因等)、物(海洛因等)、镇镇静催眠静催眠药药及其他。其及其他。其
23、结结果果显显示,示,19901996年年吗吗啡、芬太尼、啡、芬太尼、羟羟考考酮酮、氢吗氢吗啡啡酮酮等等4种阿种阿片片类药类药的消耗量的消耗量骤骤增。增增。增长长率分率分别为别为59%(2172kg增至增至3462kg)、)、1169%(3.26增至增至41.37kg)、)、23%(1642kg增至增至2016kg)19%(118kg增至增至114kg)。)。2323.相反,相反,哌哌替替啶啶消耗量减少了消耗量减少了35%(5223kg减减3380kg)。)。在此期在此期间间除除吗吗啡啡滥滥用人数略有增加(用人数略有增加(838人增至人增至865人,人,增增3%),其他阿片),其他阿片类镇类镇痛
24、痛滥滥用人数明用人数明显显减少。芬太尼减少。芬太尼滥滥用人数从用人数从59人减至人减至24人,减人,减59%;羟羟考考酮滥酮滥用人数从用人数从4526人减至人减至3190人,减人,减29%;氢吗氢吗啡啡酮滥酮滥用人数从用人数从718人人减至减至609人,减人,减15%;哌哌替替啶滥啶滥用人数从用人数从1335人减至人减至806人,减人,减39%。此外。此外1996年阿片年阿片类药滥类药滥用人数用人数仅仅占所有占所有药药物物滥滥用人数的用人数的3.8%,也,也较较1990年(年(5.1%)降低。)降低。2424.调查结调查结果果显显示:示:痛疼治痛疼治疗疗工作的开展使阿片工作的开展使阿片类类止疼
25、止疼药药 的医的医疗疗用用药药出出现现明明显显增加的增加的趋势趋势,然而阿,然而阿片片类药类药物的物的滥滥用人数却呈用人数却呈现现下降下降趋势趋势。由。由此可此可见见,阿片,阿片类镇类镇痛痛药药医医疗疗用用药药并未增加并未增加阿片阿片类药滥类药滥用的危用的危险险。2525.小小结结综综上所述,阿片上所述,阿片类药类药不良反不良反应应除便秘外多数是除便秘外多数是暂暂时时性或可耐受的。呕吐性或可耐受的。呕吐镇镇静等不良反静等不良反应应一般出一般出现现在用在用药药最初几天,数日后多自行消失。最初几天,数日后多自行消失。预预防性治防性治疗疗可减可减轻轻或避免其不良反或避免其不良反应应。便秘可通。便秘可
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