横纹肌溶解与CRRT.ppt
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1、横纹肌溶解横纹肌溶解(Rhabdomyolysis,RMRhabdomyolysis,RM)横纹肌溶解症(横纹肌溶解症(Rhabdomyolysis,RMRhabdomyolysis,RM)是指由于挤压、运动、高热、药物、炎症等多种原因导致机体横纹肌破坏、崩解,细胞膜完整性改变,细胞内容物如肌酸激酶(肌酸激酶(creatine creatine kinasekinase,CK,CK)、肌红蛋白)、肌红蛋白(Myoglobin,MB)(Myoglobin,MB)、电解质、电解质等成分进入细胞外液及血循环,引起一系列并发症的临床综合征,包括急性肾损伤,水电解质紊乱,弥漫性血管内凝血等急性肾损伤(急
2、性肾损伤(Acute kidney injury,AKI)是横纹肌溶解症的一个常见、可危及生命的严重并发症,有效的预防AKI可以延缓疾病进程,改善预后定义定义 物理性物理性 非物理性非物理性病因病因物理性原因-挤压与创伤 地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起的以横纹肌溶解为主要表现的的以横纹肌溶解为主要表现的挤压综合征挤压综合征,在临床上比较常见。在临床上比较常见。一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、脑一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、脑血管意外等所致的肢体长期受压。血管意外等所致的肢体长期受压。各种肌肉创伤,包括拷打和外伤。各种肌肉创伤,包括拷打和外伤。剧烈
3、运动或长时间不运动后的突然运动,如马拉松赛跑、剧烈运动或长时间不运动后的突然运动,如马拉松赛跑、五公里武装越野、滑雪、划艇、登山、举重、冲浪等,均五公里武装越野、滑雪、划艇、登山、举重、冲浪等,均可导致横纹肌溶解,称为可导致横纹肌溶解,称为运动性横纹肌溶解症运动性横纹肌溶解症。高温、高湿环境或高海拔地区进行剧烈运动及滥用利尿剂,高温、高湿环境或高海拔地区进行剧烈运动及滥用利尿剂,会增加运动性横纹肌溶解症的发病风险。会增加运动性横纹肌溶解症的发病风险。(热射病)(热射病)物理性原因-运动性横纹肌溶解症 剧烈运动或长时间不运动后的突然运动,如马拉松赛跑、剧烈运动或长时间不运动后的突然运动,如马拉松
4、赛跑、五公里武装越野、滑雪、划艇、登山、举重、冲浪等,均五公里武装越野、滑雪、划艇、登山、举重、冲浪等,均可导致横纹肌溶解,称为可导致横纹肌溶解,称为运动性横纹肌溶解症运动性横纹肌溶解症。高温、高湿环境或高海拔地区进行剧烈运动及滥用利尿剂,高温、高湿环境或高海拔地区进行剧烈运动及滥用利尿剂,会增加运动性横纹肌溶解症的发病风险。会增加运动性横纹肌溶解症的发病风险。(热射病)(热射病)物理性原因-运动性横纹肌溶解症 物理性原因-肌肉过度活动 肌肉过度活动状态所致的横纹肌溶解,常见于痉挛性肌肉过度活动状态所致的横纹肌溶解,常见于痉挛性癫癫痫持续状态痫持续状态以及服用毒品、药物后过度兴奋、持续运动。以
5、及服用毒品、药物后过度兴奋、持续运动。非物理性原因-药物 镇静催眠药镇静催眠药巴比妥、苯二氮类巴比妥、苯二氮类抗组胺剂抗组胺剂苯海拉明苯海拉明抗精神病药抗精神病药抗抑郁药抗抑郁药 奋乃静、氯丙嗪奋乃静、氯丙嗪成瘾药成瘾药降脂药降脂药他汀类他汀类 贝特类贝特类 其他:如利尿剂、其他:如利尿剂、抗生素、免疫抑制剂等抗生素、免疫抑制剂等 有机磷农药、重金属、昆虫的毒液以及蛇有机磷农药、重金属、昆虫的毒液以及蛇 毒等常见。毒等常见。非物理性原因-毒物 有机磷农药、重金属、昆虫的毒液以及蛇有机磷农药、重金属、昆虫的毒液以及蛇 毒等常见。毒等常见。非物理性原因-毒物 非物理性原因-感染 病毒和细菌感染均可
6、导致横纹肌溶解。病毒和细菌感染均可导致横纹肌溶解。横纹肌溶解症的发病机制 病因病因引起细胞破坏的机制引起细胞破坏的机制挤压、创伤、剧烈运动或挤压、创伤、剧烈运动或肌肉活动过度、电击肌肉活动过度、电击直接损伤肌细胞膜直接损伤肌细胞膜血管闭塞、受压、休克、高热及血管闭塞、受压、休克、高热及各种原因所致的肌细胞缺血缺氧各种原因所致的肌细胞缺血缺氧肌细胞肌细胞ATPATP耗竭,进而影响耗竭,进而影响NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶和酶和CaCa+-Na-Na+的交换的交换低血钾、低血钠等低血钾、低血钠等电解质紊乱电解质紊乱影响影响NaNa+-K-K+泵的功能泵的功能细胞外钙离子进入细胞内,细胞外
7、钙离子进入细胞内,细胞内钙离子浓度升高细胞内钙离子浓度升高。细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响,激活细胞内蛋白酶,引起肌肉破坏和肌纤维坏死。激活细胞内蛋白酶,引起肌肉破坏和肌纤维坏死。肌细胞内的物质进入细胞外液和血循环,引发一系列肌细胞内的物质进入细胞外液和血循环,引发一系列病理生理学变化病理生理学变化 共同通路共同通路发病机制发病机制Ca-ATPaseRyanodine ReceptorCa Na exchangerNa-K-ATPaseMyofibril ATPCa Sarcoplasmic reticulumMitochondri
8、al oxidative phosphrylationAnaerobic glycolysissarcolemmaATP deleptionSarcoplasmic Ca Continuous myofibril contractionMitochondrial dysfunctionMiscellaneous causesMyofibil destructionProtease and phospholipase activationSarcolemma destructionRhabodmyolysisFree radicalMechanism of Rhabdomolysis临床表现临床
9、表现横纹肌溶解典型的横纹肌溶解典型的“三联征三联征”:肌痛、乏力和深色尿肌痛、乏力和深色尿横纹肌溶解 并发症 炎症反应表现 发热 全身乏力 白细胞和(或)中性粒细胞比例升高受累肌肉的表现 肌肉的疼痛、压痛、肿胀及无力 骨99TcMDP显像:受累肌肉高摄取 MRI:受累肌肉肿胀且T1、T2相均为高信号 肌电图:受累部位肌源性损伤肌细胞坏死的特征性表现 血清肌酶增高 肌红蛋白血症 肌红蛋白尿 尿外观:呈茶色或红葡萄酒色尿 常规:联苯胺实验显示血阳性、常有蛋白尿 沉渣:无红细胞或少量红细胞、颗粒管型 尿肌红蛋白升高肌间隙综合征血液系统异常 血小板低减 轻度贫血 弥漫性血管内凝血(DIC)血生化紊乱
10、高钾血症 代谢性酸中毒 高尿酸血症 高磷血症 低钙血症(早期)高钙血症(晚期)低蛋白血症低血容休克急性肾衰(13-50%)肝损害(25%)胰腺损害 临床表现临床表现 病因诊断病因诊断 有明确引起横纹肌溶解的病因有明确引起横纹肌溶解的病因1 1横纹肌溶解症的诊断横纹肌溶解症的诊断 临床表现、辅助检查临床表现、辅助检查2 2合并症的诊断合并症的诊断 急性肾衰竭、血液系统病变等急性肾衰竭、血液系统病变等3 3诊断诊断以下高度怀疑:以下高度怀疑:1、有典型病史(包括可疑病因、肌肉表现及尿色改变)、有典型病史(包括可疑病因、肌肉表现及尿色改变);2、尿常规有尿常规有“血血”,但镜检无红细胞或少量红细胞;
11、,但镜检无红细胞或少量红细胞;3、血、血CK高于正常值高于正常值5倍(即倍(即 CK 1000U/L),但无明),但无明 显心脑疾病或同功酶提示为骨骼肌来源。显心脑疾病或同功酶提示为骨骼肌来源。确诊有赖于血或尿的肌红蛋白(确诊有赖于血或尿的肌红蛋白(Myoglobin,Mb)的测)的测定:定:Mb,分子量,分子量17500,半衰期,半衰期2-3h,发病,发病8-12h达峰值,达峰值,24小时恢复正常。小时恢复正常。血或尿中血或尿中Mb的检测对早期的检测对早期RM的诊断具有特殊意义。的诊断具有特殊意义。1 1、血肌红蛋白阳性率为、血肌红蛋白阳性率为50%50%2 2、肌红蛋白尿时显微镜检无、肌红
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