甲状旁腺功能(2).ppt
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1、甲状旁腺功能2018年2月14甲状旁腺的解剖 一、甲状旁腺素的分子结构PTH1-84 5%-20%PTH1-84 5%-20%PTH1-34(PPTH1-34(PTH-N)TH-N)很少量很少量很少量很少量PTH56-84(PTH-CPTH56-84(PTH-C)PTH-M 75%-95%PTH-M 75%-95%甲状旁腺激素的作用PTH将骨和将骨和骨细胞骨细胞间骨液间骨液中的钙中的钙转运至转运至血血 刺激破骨刺激破骨细胞活动细胞活动增强,使增强,使骨组织溶骨组织溶解,钙与解,钙与磷大量入磷大量入血血 快速效应快速效应延缓效应延缓效应促进远促进远曲小管曲小管重吸收重吸收钙钙抑制近抑制近曲小管曲
2、小管重吸收重吸收磷磷激活激活1-羟化酶羟化酶25-(OH)D31,25-(OH)2D3促进肠道吸收钙磷促进肠道吸收钙磷血钙血钙 血磷血磷 一、甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进(hyperparathyroidism)指甲状旁腺分泌过多甲状旁腺素(PTH)而引起的钙磷代谢失常。简称甲旁亢。主要表现为骨骼改变、泌尿系统结石、高血钙和低血磷等。一一分分类:1 原原发性甲旁亢(性甲旁亢(primary hyperparathyroidism)2 继发性甲旁亢性甲旁亢(secondary hyperparathyroidism)3 三三发性甲旁亢(性甲旁亢(tertiary hyperparathyr
3、oidism)4 假性甲旁亢假性甲旁亢(pseudohyperparathyroidism)甲状旁腺功能亢进二二定定义:原原发性甲旁亢性甲旁亢(primary hyperparathyroidism,PHPT)是由于是由于甲状旁腺甲状旁腺本身病本身病变引起的引起的 PTH 合成、分泌合成、分泌过多而多而导致的致的钙、磷和骨代磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病,表紊乱的一种全身性疾病,表现为骨吸收增加的骨骼病骨吸收增加的骨骼病变、肾石病、高石病、高钙血症和血症和低磷血症等。低磷血症等。继发继发性甲旁亢性甲旁亢性甲旁亢性甲旁亢系各种原因引起的低血钙长期刺激甲状旁腺所致,系各种原因引起的低血钙长期刺激甲
4、状旁腺所致,系各种原因引起的低血钙长期刺激甲状旁腺所致,系各种原因引起的低血钙长期刺激甲状旁腺所致,如慢性肾功能衰竭,维生素如慢性肾功能衰竭,维生素如慢性肾功能衰竭,维生素如慢性肾功能衰竭,维生素 D D缺乏,肠道、肝和肾脏疾病致维缺乏,肠道、肝和肾脏疾病致维缺乏,肠道、肝和肾脏疾病致维缺乏,肠道、肝和肾脏疾病致维生素生素生素生素 D D吸收不良和生成障碍。妊娠哺乳妇女对钙需要量增加而吸收不良和生成障碍。妊娠哺乳妇女对钙需要量增加而吸收不良和生成障碍。妊娠哺乳妇女对钙需要量增加而吸收不良和生成障碍。妊娠哺乳妇女对钙需要量增加而得不到相应补充时,也出现低血钙症,以上各种情况均可使甲得不到相应补充
5、时,也出现低血钙症,以上各种情况均可使甲得不到相应补充时,也出现低血钙症,以上各种情况均可使甲得不到相应补充时,也出现低血钙症,以上各种情况均可使甲状旁腺增生肥大,分泌过多的状旁腺增生肥大,分泌过多的状旁腺增生肥大,分泌过多的状旁腺增生肥大,分泌过多的 PTHPTH。三三三三发发性甲旁亢性甲旁亢性甲旁亢性甲旁亢系在继发性甲旁亢的基础上,甲状旁腺受到持久系在继发性甲旁亢的基础上,甲状旁腺受到持久系在继发性甲旁亢的基础上,甲状旁腺受到持久系在继发性甲旁亢的基础上,甲状旁腺受到持久和强烈的刺激,增生腺体中的一个或几个可发展为自主性腺瘤,和强烈的刺激,增生腺体中的一个或几个可发展为自主性腺瘤,和强烈的
6、刺激,增生腺体中的一个或几个可发展为自主性腺瘤,和强烈的刺激,增生腺体中的一个或几个可发展为自主性腺瘤,见于慢性肾功能衰竭。见于慢性肾功能衰竭。见于慢性肾功能衰竭。见于慢性肾功能衰竭。假性甲旁亢假性甲旁亢假性甲旁亢假性甲旁亢又称异位性甲旁亢,主要由肺、肾、肝、卵巢和胰又称异位性甲旁亢,主要由肺、肾、肝、卵巢和胰又称异位性甲旁亢,主要由肺、肾、肝、卵巢和胰又称异位性甲旁亢,主要由肺、肾、肝、卵巢和胰腺等恶性肿瘤引起,肿瘤分泌甲状旁腺素样多肽物质或溶骨性腺等恶性肿瘤引起,肿瘤分泌甲状旁腺素样多肽物质或溶骨性腺等恶性肿瘤引起,肿瘤分泌甲状旁腺素样多肽物质或溶骨性腺等恶性肿瘤引起,肿瘤分泌甲状旁腺素样
7、多肽物质或溶骨性因子或前列腺素因子或前列腺素因子或前列腺素因子或前列腺素E E等等等等,刺激破骨细胞,引起高钙血症,常伴有骨刺激破骨细胞,引起高钙血症,常伴有骨刺激破骨细胞,引起高钙血症,常伴有骨刺激破骨细胞,引起高钙血症,常伴有骨吸收。吸收。吸收。吸收。原发性甲旁亢发病机理 1、该病病因目前尚未完全明确 2、部分病人有家族史,系常染色体显性遗传 3、有的病人可能与放射线照射有关 4、可能是多发性内分泌腺瘤病的一个表现:甲状旁腺单个腺瘤 75-80%甲状旁腺增生 10-20%左右 甲状旁腺癌 250mg(女性)和300mg(男性)有诊断意义。主要因为血钙过高后肾小管滤过增加,尿钙也增多。尿磷:
8、2424小时尿磷排量小时尿磷排量 正常24小时尿磷小于1克,甲旁亢时常增高。但受饮食因素的影响,其诊断意义不如尿钙排量那么重要。尿磷清除率(Cp)对甲旁亢有6070%诊断意义。实验室检查血磷:正常成人空腹血磷 0.871.45mmol/L,1.45mmol/L 高血磷 0.87mmol/L 低血磷肾功能测定:肾功能本身也影响血清离子钙浓度、PTH水平等,肾小球滤过率与这二者之间呈负相关。骨转换生化测定 骨吸收指标:血清(浆)TRAP、尿HOP,尿(血)NTX、ICTP、crosslap 骨形成指标:血OC、ALP、PICP影像学检查 X线检查:对骨型及混合型患者必须作各部分的对骨型及混合型患者
9、必须作各部分的X X线检查,最早的线检查,最早的X X线线 征象为骨膜下骨吸收,可发生在骨质疏松前。征象为骨膜下骨吸收,可发生在骨质疏松前。颈部及纵隔CT:上纵隔的阳性率上纵隔的阳性率67%67%,发现的最小病变为,发现的最小病变为1.6cm1.6cm。颈部超声检查:有效率为有效率为70%70%79%,79%,可以发现可以发现0.5-1cm0.5-1cm的肿瘤,的肿瘤,假阳假阳 性仅性仅4%4%。但不容易发现异位和胸骨后甲状旁腺病变。但不容易发现异位和胸骨后甲状旁腺病变。放射性同位素检查:可检出直径可检出直径1cm1cm以上的病变。以上的病变。选择性甲状腺静脉取血测iPTH:此项检查为创伤性此
10、项检查为创伤性 。选择性甲状腺动脉造影:由于该检查可致严重的并发症,由于该检查可致严重的并发症,慎查。慎查。诊 断 常见于常见于25256565岁,起病缓慢,病程长;患有尿路结石,和岁,起病缓慢,病程长;患有尿路结石,和(或)广泛的骨骼脱钙病变,骨病变处疼痛,有或没有发生过(或)广泛的骨骼脱钙病变,骨病变处疼痛,有或没有发生过病理骨折。病理骨折。血血钙钙3.0mmol/L3.0mmol/L,血磷,血磷0.650.650.97mmol/L0.97mmol/L,限钙饮食后,限钙饮食后尿钙排出量尿钙排出量5mmol/24h5mmol/24h。血血碱性磷酸酶增高。碱性磷酸酶增高。甲状旁腺素甲状旁腺素增
11、高。增高。甲状旁腺甲状旁腺彩色超声或彩色超声或CTCT检查,或甲状旁腺检查,或甲状旁腺99m99m锝扫描,可见锝扫描,可见甲状旁腺肿瘤征象。甲状旁腺肿瘤征象。诊断诊断不明确时,可进行肾小管回收磷(不明确时,可进行肾小管回收磷(TRPTRP)试验、快速静)试验、快速静脉输钙试验、骨活检等。脉输钙试验、骨活检等。1.多发性骨髓瘤:可有局部和全身骨痛、骨质破坏 、高钙血症。血ALP正常或轻度增高,血PTH正常或降低。(一)高钙血症的鉴别(一)高钙血症的鉴别 2.恶性肿瘤(1)肺、肝、甲状腺、肾、肾上腺、前列腺、乳腺、和卵巢肿瘤的溶骨性骨转移癌。骨骼受损部位很少在肘和膝部位以下,血磷正常,血PTH正常
12、或降低。临床上有原发肿瘤的特征性表现;(2)假性甲旁亢 肿瘤(非甲状旁腺)能分泌 体液因素如PTH类物质、前列腺素和破骨性细胞因子等引起高血钙。病情进展快、症状严重、常见有贫血。3.结节病结节病(sarcoidosis)有高血钙、高尿钙、低血磷和ALP增高(累及 肝引起),与甲旁亢相似;但无普遍性脱钙;血PTH正常或降低;皮质醇抑制试验可鉴别(血钙降低)。4.甲状腺功能亢进症:甲状腺功能亢进症:由于过多的T3使骨吸收增加,约1/3的病人有高 钙血症,尿磷增多,伴有骨质疏松。甲亢临床 表现易辨认,PTH多数降低,部分正常。如果 血钙持续增高。血PTH亦升高,应注意甲亢合 并甲旁亢的可能。5.良性
13、家族性高钙血症良性家族性高钙血症 较少见,为常染色体显性遗传,无症状,高 血钙,低尿钙2.5mmol(100mg)/24hr,血 PTH正常或降低。1.1.骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症 血清钙、磷和血清钙、磷和ALPALP都正常,为普遍性脱钙;都正常,为普遍性脱钙;牙硬板、头颅、手等牙硬板、头颅、手等X X线无甲旁亢样特征性线无甲旁亢样特征性 骨吸收增加的表现。骨吸收增加的表现。(二)代谢性骨病的鉴别2.骨质软化症骨质软化症 血钙、磷正常或降低,血ALP和PTH均可增高,尿钙和磷排量减少。骨X线有椎体双凹变形、假骨折等特征性表现。3.肾性骨营养不良肾性骨营养不良 骨骼病变有纤维囊性
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