抗菌药应用与处方书写.ppt
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1、处方书写处方书写 抗菌药应用抗菌药应用 张延方张延方处方书写模式处方书写模式lR 药品全称药品全称 剂型剂型 规格规格*总剂量总剂量 用法用法 1次用量次用量 1日用药次数日用药次数 用药途径用药途径l 例例1(口服口服):罗红霉素胶囊罗红霉素胶囊 150 mg*12粒粒 用法用法 150mg 日日2次次 口服口服复合维生素复合维生素B片片 100片片 用法用法 2片片 日日3次次 口服口服l例2(注射给药)地塞米松注射液地塞米松注射液 5 5mg*3*3支支 用法用法 5 5mg 日日1 1次次 肌肌注注l例例3(3(输液输液)头孢唑啉粉针 0.5g*24瓶 0.9%氯化钠注射液 100ml
2、*4瓶 用法用法 分分4 4次日次日2 2次次 静脉点静脉点滴滴l例例4(4(混合输液混合输液)三磷酸腺苷注射液三磷酸腺苷注射液 20mg*420mg*4支支 辅酶辅酶A A注射剂注射剂 100IU*4100IU*4支支 5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 500ml*4500ml*4瓶瓶 用法用法 分分4 4次一并日次一并日1 1次次 静脉点滴静脉点滴l例例5(5(滴眼液滴眼液)氯霉素滴眼液氯霉素滴眼液 8ml*18ml*1支支 用法 2滴 日4次 点右眼l例 6(外用药)氯氟舒松乳膏氯氟舒松乳膏 10克*1支 用法用法 适量适量 日日2 23 3次次 外用涂患外用涂患处处 抗菌药应用抗菌药应
3、用l1合理用药的定义合理用药的定义l安全、有效、经济安全、有效、经济l 解读:三者缺一不可,顺序差别。解读:三者缺一不可,顺序差别。l2 如何做到合理应用如何做到合理应用l诊断、程序、药物、管理、诊断、程序、药物、管理、l 解读:诊断是前提,程序须规范,药物特点解读:诊断是前提,程序须规范,药物特点应掌握,管理是保障应掌握,管理是保障一、手术和外伤预防用药一、手术和外伤预防用药l目的:目的:l预防手术后切口感染,以及清洁污染或污染预防手术后切口感染,以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。而非预防术后在感染。而非预防术后在ICU停
4、留时间长等发生停留时间长等发生的感染。的感染。1、手术切口的分类:、手术切口的分类:l类:类:清洁切口,手术未进入炎症区及三清洁切口,手术未进入炎症区及三“道道”,以及闭合性创伤手术。,以及闭合性创伤手术。l类:清洁类:清洁-污染切口,手术经三污染切口,手术经三“道道”但无但无明显污染,以及开放性骨折或创伤手术。明显污染,以及开放性骨折或创伤手术。l类:污染切口,由于胃肠道、尿路、胆道体类:污染切口,由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等造成手术液大量溢出或开放性创伤未经扩创等造成手术野严重污染的手术。野严重污染的手术。2、手术部位感染的诊断标准、手术部位感染的诊断标准切口浅
5、部感染切口浅部感染:术后:术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染,并至少具备下述情况之一者:组织的感染,并至少具备下述情况之一者:切口切口浅层有脓性分泌物;浅层有脓性分泌物;切口浅层分泌物培养出细菌;切口浅层分泌物培养出细菌;具有下列症状之一:疼痛或压痛,肿胀、红热,具有下列症状之一:疼痛或压痛,肿胀、红热,因而医师将切口开放者。缝线脓点及戳孔周围感染因而医师将切口开放者。缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染。不列为手术部位感染。l切口深部感染切口深部感染:术后:术后30天内(如有人工植入物天内(如有人工植入物则术后则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及年内
6、)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染,并至少具备下述情况之一者:肌层的感染,并至少具备下述情况之一者:从切口深部流出脓液;从切口深部流出脓液;切口深部自行裂开切口深部自行裂开或由医师主动打开,且具备下列症状体征之一:或由医师主动打开,且具备下列症状体征之一:体温体温 38;局部疼痛或压痛;局部疼痛或压痛;临床或临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿。感染同时累及切口浅部及深部者,部有脓肿。感染同时累及切口浅部及深部者,应列为深部感染应列为深部感染器官腔隙感染:器官腔隙感染:术后30天内(如有人工植入物*则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位
7、的器官或腔隙的感染,通过手术打开或其他手术处理,并至少具备以下情况之一者:放置于放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物;器官腔隙的引流管有脓性引流物;器官器官腔隙的液体或组织培养有致病菌;腔隙的液体或组织培养有致病菌;经手经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿。肿。3、各类手术最易引起、各类手术最易引起SSI的病原菌的病原菌l心脏、神经外科、血管、乳房、头颈、腹外疝、应用心脏、神经外科、血管、乳房、头颈、腹外疝、应用植入物或假体的手术植入物或假体的手术-金葡菌,凝固酶阴性葡萄球菌l矫形外科手术矫形外科手术-金葡菌等葡萄球菌,革兰阴性杆菌l经口咽部粘膜切口
8、的大手术经口咽部粘膜切口的大手术-金葡菌,链球菌,口厌氧菌(如消化链球菌)l胸外科手术(食管、肺胸外科手术(食管、肺)-金葡菌,凝固酶阴性葡萄球菌,肺炎链球菌,革兰阴性杆菌l胃十二指肠手术胃十二指肠手术-革兰阴性杆菌,链球菌,口咽部厌氧菌(如消化链球菌)l胆道手术、阑尾手术,结、直肠手术胆道手术、阑尾手术,结、直肠手术-革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆弱类杆菌)l泌尿外科手术泌尿外科手术-革兰阴性杆菌l妇产科手术妇产科手术-革兰阴性杆菌,肠球菌,B族链球菌,厌氧菌4手术预防使用抗菌药物的适应症手术预防使用抗菌药物的适应症 类(清洁)切口:通常不需预防用抗菌药物类(清洁)切口:通常不需预防用抗菌药物,
9、仅在,仅在下列情况时可考虑预防用药:下列情况时可考虑预防用药:l(1)手术范围大、时间长、污染机会增加;)手术范围大、时间长、污染机会增加;l(2)手术涉及重要脏器,如头颅、心脏和大血管)手术涉及重要脏器,如头颅、心脏和大血管手术、门体静脉分流或断流术、脾切除、眼内手术手术、门体静脉分流或断流术、脾切除、眼内手术等;等;l(3)异物植入手术,如人工心瓣膜、人工血管、)异物植入手术,如人工心瓣膜、人工血管、永久性心脏起博器、人工关节置换等;永久性心脏起博器、人工关节置换等;l(4)病人有感染高危因素:如高龄、糖尿病、免)病人有感染高危因素:如高龄、糖尿病、免疫功能低下(或缺陷)、营养不良等。经检
10、测认定疫功能低下(或缺陷)、营养不良等。经检测认定病区内某种致病菌致病区内某种致病菌致SSI发病率异常增高时发病率异常增高时。介入介入治疗可参照治疗可参照类切口处理类切口处理。类(清洁类(清洁-污染)切口污染)切口:手术部位存在大量人体寄殖菌群,可能污染手术野,需预防用抗菌需预防用抗菌药物药物。类(污染)切口类(污染)切口:此类手术需预防用抗菌药物此类手术需预防用抗菌药物。5、外科预防用抗菌药物的选择、外科预防用抗菌药物的选择 l选用的药物必须是疗效肯定、安全、选用的药物必须是疗效肯定、安全、使用方便使用方便,原则上原则上应选择杀菌剂应选择杀菌剂而非而非抑菌剂,能覆盖手术部位感染大多数抑菌剂,
11、能覆盖手术部位感染大多数病原菌的抗菌药物,病原菌的抗菌药物,并兼顾安全、价廉。表表2 手术预防抗菌药物选择手术预防抗菌药物选择心脏手术心脏手术 唑啉或拉定;氯唑;呋辛;克林或万古唑啉或拉定;氯唑;呋辛;克林或万古神外手术神外手术 唑啉或拉定;氯唑;曲松;克林或万古唑啉或拉定;氯唑;曲松;克林或万古血管手术血管手术 唑啉或拉定;氯唑;呋辛;克林或万古唑啉或拉定;氯唑;呋辛;克林或万古乳房手术乳房手术 唑啉或拉定;过敏则用克林或万古唑啉或拉定;过敏则用克林或万古头颈手术头颈手术 唑啉或拉定;过敏则用克林或万古唑啉或拉定;过敏则用克林或万古口咽部术口咽部术 唑啉或拉定;氯唑;呋辛;甲硝唑唑啉或拉定;
12、氯唑;呋辛;甲硝唑腹外疝外科腹外疝外科 唑啉或拉定;过敏则用克林或万古唑啉或拉定;过敏则用克林或万古植入物或假体手术植入物或假体手术 唑啉或拉定;呋辛;克林或万古唑啉或拉定;呋辛;克林或万古矫形外科手术(包括用螺钉、钢板、金属关节置换):矫形外科手术(包括用螺钉、钢板、金属关节置换):拉定或唑啉;呋辛;拉定或唑啉;呋辛;氯唑;过敏氯唑;过敏-克林或万古克林或万古胸外科手术(食管、肺)胸外科手术(食管、肺)唑啉或拉定;呋辛;曲松;过敏则用克林或万唑啉或拉定;呋辛;曲松;过敏则用克林或万古古胃十二指肠手术胃十二指肠手术 呋辛;美他醇呋辛;美他醇胆道手术胆道手术 曲松或哌酮;呋辛曲松或哌酮;呋辛阑尾
13、手术阑尾手术 呋辛或噻肟;甲硝唑;或单用西丁呋辛或噻肟;甲硝唑;或单用西丁结、直肠手术结、直肠手术 曲松或呋辛或噻肟甲硝唑;单用西丁曲松或呋辛或噻肟甲硝唑;单用西丁泌尿外科手术泌尿外科手术 呋辛;左氧;或庆大(或丁卡)呋辛;左氧;或庆大(或丁卡)妇产科手术妇产科手术 呋辛或曲松或噻肟甲硝唑;或单用西丁呋辛或曲松或噻肟甲硝唑;或单用西丁6、给药方法及疗程、给药方法及疗程 l在术前在术前 0.5 2 小时内给药,或麻醉开始时给药小时内给药,或麻醉开始时给药,手手术时间超过术时间超过 3 小时,或失血量大小时,或失血量大(1500 ml),可手术,可手术中给予第中给予第 2 剂。剂。l总的预防用药时
14、间不超过总的预防用药时间不超过 24 小时,个别情况可延长至小时,个别情况可延长至 48 小时小时。手术时间较短手术时间较短(65岁,伴基础疾病或相关因素:慢阻肺疾病;糖尿病;岁,伴基础疾病或相关因素:慢阻肺疾病;糖尿病;慢性心、肾功能不全;吸入或易致吸入因素;近慢性心、肾功能不全;吸入或易致吸入因素;近1年内因年内因CAP住院史;慢性酗酒或营养不良。)住院史;慢性酗酒或营养不良。)【致病菌致病菌】肺炎球菌、流感杆菌、复合菌肺炎球菌、流感杆菌、复合菌(包括厌氧菌包括厌氧菌)、革兰阴、革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎衣原体、支原体、呼吸道病毒等性杆菌、金葡菌、肺炎衣原体、支原体、呼吸道病毒等【首选首选
15、】呋辛、噻肟或曲松呋辛、噻肟或曲松大环内酯类,阿莫大环内酯类,阿莫/棒酸棒酸大环内酯。大环内酯。【可选可选】头孢过敏头孢过敏:新喹诺酮类新喹诺酮类大环内酯(左氧氟沙星、加替沙大环内酯(左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星,吉米沙星);泰利霉素。星、莫西沙星,吉米沙星);泰利霉素。l合并厌氧菌感染:头孢三代复合制剂合并厌氧菌感染:头孢三代复合制剂大环内酯;头孢三代大环内酯;头孢三代+甲甲硝唑;碳青霉烯(重症耐药菌感染)。硝唑;碳青霉烯(重症耐药菌感染)。【疗程疗程】同同 (3)院内肺炎)院内肺炎轻、中症轻、中症HAP,无危险因素,无危险因素【致病菌致病菌】肠杆菌科菌,金葡菌,肺炎球菌,流感杆菌,肠杆菌
16、科菌,金葡菌,肺炎球菌,流感杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌,厌氧菌。绿脓杆菌,不动杆菌,厌氧菌。【首选首选】常规常规:头孢二、三代:头孢二、三代氨基糖;或氨苄氨基糖;或氨苄/舒巴坦,舒巴坦,或阿莫或阿莫/棒酸。棒酸。PC速敏或头孢过敏:速敏或头孢过敏:氟喹诺酮氟喹诺酮氨基糖苷类。氨基糖苷类。吸入病史或近期腹部手术史吸入病史或近期腹部手术史:头孢二、三代:头孢二、三代+甲硝唑;甲硝唑;氨苄氨苄/舒巴坦或阿莫舒巴坦或阿莫/棒酸;克林霉素棒酸;克林霉素+氨基糖苷类氨基糖苷类【可选可选】三代三代+氯唑(外伤史,合并金葡菌感染);头孢氯唑(外伤史,合并金葡菌感染);头孢三代三代+万古霉素(万古霉素(MRSA)
17、;克林);克林氨曲南(青霉素过敏氨曲南(青霉素过敏或厌氧菌感染者);哌拉或哌拉或厌氧菌感染者);哌拉或哌拉/三唑巴坦三唑巴坦丁胺卡那丁胺卡那(3)院内肺炎)院内肺炎l重症重症HAP,或有合并症及其他危险因素,或有合并症及其他危险因素【致病菌致病菌】肠杆菌科菌、绿脓杆菌、金葡菌、不动杆菌、真肠杆菌科菌、绿脓杆菌、金葡菌、不动杆菌、真菌、厌氧菌等。菌、厌氧菌等。【首选首选】常规:(常规:(他啶或哌拉他啶或哌拉/三唑巴坦)三唑巴坦)丁胺卡那(或妥布)。氨丁胺卡那(或妥布)。氨基糖苷类不能用者,可用环丙代替。基糖苷类不能用者,可用环丙代替。青霉素、头孢类过敏者青霉素、头孢类过敏者:氟喹诺酮丁胺卡那。:
18、氟喹诺酮丁胺卡那。【可选可选】常规常规3天效果不佳天效果不佳:吡肟或哌酮:吡肟或哌酮/舒巴坦舒巴坦+丁胺;或碳丁胺;或碳青霉烯类。青霉烯类。多多重耐药,或疑有军团菌等重耐药,或疑有军团菌等:碳青霉烯类呼吸氟喹诺酮类:碳青霉烯类呼吸氟喹诺酮类(左氧氟、加替、莫西)。(左氧氟、加替、莫西)。针对针对MRSA:万古:万古利福平或磷霉素利福平或磷霉素。(4)儿童肺炎)儿童肺炎 疾病疾病病原病原首选首选可选可选新生儿新生儿(1个个月)月)5日新生儿:金葡菌、日新生儿:金葡菌、肠杆菌科、绿脓为主;肠杆菌科、绿脓为主;母体获得性肺炎:多由母体获得性肺炎:多由吸入羊水或阴道分泌物,吸入羊水或阴道分泌物,B组链
19、球菌、李斯德菌组链球菌、李斯德菌和肠杆菌多见。和肠杆菌多见。轻症:哌拉或呋辛;轻症:哌拉或呋辛;重症:曲松或噻肟。重症:曲松或噻肟。【疗程疗程】1014天。天。氨苄或阿莫氨苄或阿莫氨基苷;磷霉氨基苷;磷霉素,大环内酯,素,大环内酯,万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺 对氨基糖苷,需权衡利弊对氨基糖苷,需权衡利弊慎用,并应进行血药浓度慎用,并应进行血药浓度监测监测 13个个月月 沙眼衣原体,呼吸道合沙眼衣原体,呼吸道合胞病毒,副流感病毒及胞病毒,副流感病毒及其他病毒,肺炎球菌、其他病毒,肺炎球菌、流感杆菌等;金葡菌罕流感杆菌等;金葡菌罕见见 轻症:罗红或阿齐轻症:罗红或阿齐(po)或口服阿莫西
20、林)或口服阿莫西林住院不热:红或阿齐住院不热:红或阿齐(静静滴滴),或口服阿莫;,或口服阿莫;高热或已除外衣原体及重高热或已除外衣原体及重高热及重症可选氨苄高热及重症可选氨苄/舒巴舒巴坦,阿莫坦,阿莫/棒酸,头孢二代、棒酸,头孢二代、三代其他品种三代其他品种大环内酯。大环内酯。【疗程疗程】1014天天 症:呋辛、曲松或噻肟症:呋辛、曲松或噻肟大环内酯大环内酯典型肺炎球菌肺炎:典型肺炎球菌肺炎:PC 儿童肺炎儿童肺炎疾病疾病病原病原首选首选可选可选4个月个月5岁岁 呼吸道合胞病毒等,呼吸道合胞病毒等,肺炎球菌,流感杆菌,肺炎球菌,流感杆菌,支原体,金葡菌(罕支原体,金葡菌(罕见),结核杆菌等。见
21、),结核杆菌等。病毒感染不用抗菌药病毒感染不用抗菌药轻症轻症:阿莫或氨苄阿莫或氨苄(po)高热重症高热重症:噻肟或曲松噻肟或曲松【疗程疗程】1014天天。轻症:克洛、妥仑、呋辛酯、轻症:克洛、妥仑、呋辛酯、泊肟酯),大环泊肟酯),大环中度或典型肺炎:青霉素。中度或典型肺炎:青霉素。高热及重症:高热及重症:头三代,氨苄头三代,氨苄/舒巴坦,阿舒巴坦,阿莫莫/棒酸,万古霉素棒酸,万古霉素 515岁岁 支原体、衣原体、肺支原体、衣原体、肺炎球菌;少数有流感炎球菌;少数有流感杆菌、葡萄球菌、结杆菌、葡萄球菌、结核杆菌,病毒等。核杆菌,病毒等。轻症或不典型:罗红、阿轻症或不典型:罗红、阿齐、克拉等;或阿
22、莫齐、克拉等;或阿莫+罗罗红红中度或不典型:青霉素中度或不典型:青霉素+罗红或阿齐罗红或阿齐(静滴静滴)重症:呋辛、曲松,无改重症:呋辛、曲松,无改善加用大环内酯。善加用大环内酯。典型肺炎球菌肺炎:典型肺炎球菌肺炎:青霉素青霉素G或氨苄西林。或氨苄西林。轻症或不典型:轻症或不典型:阿莫(阿莫(po)+多西环素。多西环素。重症:重症:氨苄氨苄/舒巴坦舒巴坦大环内酯;大环内酯;阿莫阿莫/棒酸棒酸大环内酯;大环内酯;噻肟等头孢噻肟等头孢大环内酯。大环内酯。(5)吸入性肺炎)吸入性肺炎病原病原首选首选可选可选院外院外口腔厌氧菌口腔厌氧菌 大剂量青霉素大剂量青霉素青霉素过敏者:青霉素过敏者:克林霉素克林
23、霉素 氨苄氨苄/舒巴坦,阿莫舒巴坦,阿莫/棒酸;棒酸;甲硝唑甲硝唑+头孢一、二代;头孢一、二代;头孢西丁等;亚胺培南头孢西丁等;亚胺培南 院内院内厌氧菌、厌氧菌、肠杆菌科肠杆菌科菌菌 哌拉西林或头孢哌拉西林或头孢三代三代+甲硝唑甲硝唑 阿莫阿莫/棒酸棒酸丁胺卡那,头孢丁胺卡那,头孢三代三代+克林,哌拉克林,哌拉/三唑巴坦,三唑巴坦,哌酮哌酮/舒巴坦;头霉素类;碳舒巴坦;头霉素类;碳青霉烯类;氟喹诺酮类青霉烯类;氟喹诺酮类+克林克林或甲硝唑;莫西沙星;氨基或甲硝唑;莫西沙星;氨基糖苷类糖苷类+甲硝唑甲硝唑(6)肺脓肿)肺脓肿l【治疗原则治疗原则】l 保持脓液引流通畅至关重要。保持脓液引流通畅至关
24、重要。l 在病原菌未明确前应选用能覆盖抗需氧菌在病原菌未明确前应选用能覆盖抗需氧菌和厌氧菌药物。和厌氧菌药物。l 抗菌药物总疗程抗菌药物总疗程610周,或直至临床症状周,或直至临床症状完全消失,完全消失,X线胸片显示脓腔及炎性病变完全线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散,仅残留纤维条索状阴影为止消散,仅残留纤维条索状阴影为止。肺脓肿肺脓肿病原病原首选首选可选可选痰痰臭臭味味类杆菌属、消类杆菌属、消化链球菌、梭化链球菌、梭杆菌属杆菌属 阿莫阿莫/棒酸,棒酸,氨苄氨苄/舒巴坦;舒巴坦;过敏者:克林过敏者:克林 阿莫阿莫+甲硝唑;复合制剂;头甲硝唑;复合制剂;头霉素类;碳青霉烯类;氯霉霉素类;碳青霉烯类
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