严重创伤患者的损伤控制性复苏.pptx
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1、严重创伤患者的严重创伤患者的损伤控制性复苏损伤控制性复苏起源:损伤控制性外科起源:损伤控制性外科 损伤控制性外科损伤控制性外科 Damage control surgery(DCS)损伤损伤控制性手术控制性手术 Damage control operation(DCO)初步形成于20世纪80年代阿富汗和伊拉克战争深化理念把把存活率存活率放在中心地位放在中心地位放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式 核心核心l欧美欧美和日本等国已作为和日本等国已作为严重创伤救治的原则严重创伤救治的原则三个阶段三个阶段快速控制出血、污染,快速关闭胸腹腔快速控制出血、污染,快速关闭
2、胸腹腔对致死性三联征进一步纠正对致死性三联征进一步纠正有计划的再次手术有计划的再次手术起源可追溯到起源可追溯到2020世纪前期,二次世界大战至越南战争期间世纪前期,二次世界大战至越南战争期间短短时间产生生大批的大批的伤员,分,分级救治和救治和期手期手术的概念在的概念在战伤救治中得到充分救治中得到充分发展,并成展,并成为创伤救治的救治的标准程序准程序雏形雏形 当时当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前,该技术一直是肝损伤的主要治疗措施二战结束前,该技术一直是肝损伤
3、的主要治疗措施 然而,然而,1955年以后,随着外科技术的进步,加年以后,随着外科技术的进步,加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症,发症,“填塞填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用不再作为主流外科技术而逐年弃用 此期间,以肝叶切除止血为代表大量高难度、此期间,以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治尤其上世纪尤其上世纪5070年代年代随着,麻醉学的发展、随着,麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高的出现及外科手术水平的提高使得使得创伤期确定性治期确定性治疗的概念的概念风
4、靡一靡一时主张患者生命体征稳定或趋向稳定时,对多个部位创伤同时或先后主张患者生命体征稳定或趋向稳定时,对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗,以期在最短的时间内修复所有创伤进行确定性手术治疗,以期在最短的时间内修复所有创伤多数多数学者学者10多年过去后,人们在总结上述治疗的结果时多年过去后,人们在总结上述治疗的结果时 技术的提高患者的技术的提高患者的死亡率死亡率却没有明显降低。或者说却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效没有取得良好的疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊
5、乱,而引发病人术后的患者内环境的紊乱,而引发病人术后的MOF等严重等严重 并发症是导致患者死亡的主要原因并发症是导致患者死亡的主要原因惊奇地发现惊奇地发现20世纪世纪70年代以后,肝周纱布填塞技术又逐渐年代以后,肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可,并在某些严格适应症的病人中获得获得认可,并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果较好的效果不必迷信新技术不必迷信新技术1983年年Stone等回顾总结了等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验,他们发现者的救治经验,他们发现在创伤早期若施行简单的手术在创伤早期若施行简单的手术控制损伤,可以挽救原来认为不可挽救的危重患者
6、控制损伤,可以挽救原来认为不可挽救的危重患者提出提出“损伤控制外科损伤控制外科”理念理念美国美国宾夕法尼夕法尼亚大学的大学的创伤治治疗小小组制定了腹部制定了腹部贯通通伤病人病人“损伤控制控制”的操作的操作规范,包括控制出范,包括控制出血后迅速血后迅速结束手束手术,持持续积极的极的ICU复复苏以及以及再再次确定性手次确定性手术,这是文献中是文献中“损伤控制性手控制性手术”的的首次首次报道道1993年年 1.低低 温温 2.凝凝 血血 障障 碍碍 3.代代谢性酸中毒性酸中毒 严重创伤、大手术后患者不能存活,是因为严重创伤、大手术后患者不能存活,是因为死亡三联征死亡三联征(the deadly tr
7、iad of hypothermia,acidosis,and coagulopathy)DCSDCS的理论基础的理论基础大量失血大量失血是是是是严严重重重重损伤损伤后机体病理生理改后机体病理生理改后机体病理生理改后机体病理生理改变变的基的基的基的基础础即病人的生理状态呈螺旋式恶化,这一恶性循环的特即病人的生理状态呈螺旋式恶化,这一恶性循环的特征是征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征,最终导三联征,最终导致机体生理耗竭。致机体生理耗竭。正确正确正确正确认识严认识严重重重重损伤损伤后机体的后机体的后机体的后机体的病理生理病理生理病理生理病理生理改改改改变变,是理解,
8、是理解,是理解,是理解损损伤伤控制性手控制性手控制性手控制性手术术的基的基的基的基础础。三者互为因果三者互为因果低温低温代谢性代谢性酸中毒酸中毒凝血凝血障碍障碍恶性循环恶性循环 而长时间的复杂外科手术及麻醉而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征(毒、全身炎症反应综合征(SIRS)和免疫系统损害,使患者自身创伤和免疫系统损害,使患者自身创伤修复能力严重受损修复能力严重受损创伤性凝血病创伤性凝血病 (Coagulopthy of Trauma)亦称为亦称为“非外科性出血非外科性出血”或或“微血管出血微血管出血”是由于严重创伤导
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