AMI心电图诊治的进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,AMI,心电图诊断的最新进展,心内科 垂青,一，心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义,心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义,冠脉成形术及溶栓术的广泛开展，对心电图诊断又提出了新的要求,在心梗极早期（症状发作后,6,小内）诊断,对梗死相关冠脉的确定,再梗死的诊断和鉴别,再灌注的诊断标准,左束枝阻滞时心梗的诊断等,这些都是在传统的心电图学外，需解决的新课题新内容,心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义,ECG,包含有关罪犯动脉和阻塞位置信息,ECG,同样提供有关缺血程度和再灌注的信息,是在数秒内,追踪,缺血进程,“实时”,变化唯一可用的工具,AMI,新的,治疗,更,突出,ECG,解释技能的重要性,唯一可以,立刻决定治疗形式,心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义,ACC/AHA,推荐,使用现代技术直接地传输,ECG,到有网络浏览能力的心脏病专家（移动电话或便携袖珍式计算机）,在几分钟内以获得专家的意见,可,以,节省时间和金钱，并且可以改善病人的治疗,12,导联心电图为决定治疗策略的关键,如果心电图显示,ST,段抬高则为确定病人实施再灌注治疗受益的有力证据,应,在,病人到达急诊室后的,10,分钟之内，完成,12,导联心电图,如果最初的心电图不能诊断,STEMI,，,但病人仍有症状且临床高度怀疑为,STEMI,，,应每间隔,5-10,分钟再做一次心电图或持续进行,12,导联,ST,段监测以发现潜在的,ST,段抬高,下壁,STEMI,的病人应加做右胸导联心电图，以发现有无右室梗死,ACC/AHA2004 AMI,美国心脏病学会（,ACC,）,和美国心脏协会（,AHA,）,1990,年推出,“,急性心肌梗死病人早期治疗指南,”,1999,年再版,“,急性心肌梗死治疗指南,”,2004年再次重点推出“,ST,段抬高心,肌梗死（,ST elevation myocardial infarction,STEMI,）,治疗指南,”,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,分类方法,ACS,分为两大类：,ST,段不抬高,ACS：NSTEMI,，UA,ST,段抬高,ACS,：,STEMI，UA,Pathophysiology,of ACS,Fuster,V et al,NEJM,1992;326:310318,Davies MJ et al,Circulation,1990;82(Suppl II):II38,II,46,Lipid pool,Macrophages,Stress,tensile,internal,Shear forces,external,Fissure,Largefissure,Smallfissure,Mural thrombus(unstable angina/non-Q-wave MI),Occlusive thrombus(Q-wave MI),Atheroscleroticplaque,Plaquedisruption,Thrombus,One example of,atherothrombotic,disease progression,STEMI,流行病,STEMI,一直是发达国家的重要公众健康问题，近年来正迅速危及发展中国家,美国有资料分析仅,2001,年就有,168,万人是因为,ACS,出院。,据美国,NRMI-4,注册资料的保守估计，,30,的,ACS,患者为,STEMI,可以推测美国每年约有,50,万例,STEMI,二，急性,心肌梗死诊断的新标准,AMI,诊断的新标准,急性演变中或新近心肌梗死诊断：,心肌坏死生化标志（,cTnT,或,cTnI,）,或（,CK-MB,）,的典型升高,伴下列情况之一者：,心肌缺血,症状,心电图,新,出现,病理性,Q,波,心电图示,新的,心肌缺血（,ST,段抬高或压低,）,心肌梗死的心电图表现,1,心肌缺血：,相邻两个或更多导联有新的,ST,段抬高，在,V1 V2,或,V30.2mv,，,在其它导联,0.1,mv,无,ST,段抬高但有新的,ST,段压低和,/,或,T,波对称性倒置,0.1,mv,心肌梗死的心电图表现,2,心肌坏死：,V1-V3,导联任何,Q,波时限,30,ms;,I,、,II,、,III,，,avL,avF,或,V4,至,V6,相邻两个导联中出现异常,Q,波深度至少,1,mm,左（或右）束枝传导阻滞中出现新的,Q,波,3,心电图正常不能排除心肌梗死的诊断,2001,中华,心,血管病学会/中华心血管病杂志编委会急性心肌梗死诊断和治疗指南,“,指南,”,规定急诊科对疑诊,AMI,的患者应争取在,10,min,内完成临床检查，描记,18,导联心电图,缺血性胸痛患者心电图,ST,段抬高对诊断,AMI,的特异性为,91%,。敏感性为,46%,AMI,分为,ST,段抬高及无,ST,段抬高组,根据,GUSTO-I,IV，,的资料，目前,AMI,性分为,ST,段抬高及无,ST,段抬高梗塞,在,AMI,早期，还未形成,Q,波，仅有,ST-T,改变,由于溶栓治疗或,PTCA，,大部分,AMI,不形成,Q,波,最近的多数临床试验表明，,Q,波性和,无,Q,波性梗塞，临床预后无明显差别,新的分类方法对治疗具有指导作用,ST,段抬高型心肌梗死反映冠状动脉,纤维素红色血栓,性闭塞,应采用,溶栓,治疗,非,ST,段抬高型心肌梗死反映,以血小板为主的白色血栓,造成冠状动脉不完全性闭塞,溶栓治疗无益,应采用,抗血小板,治疗,三，,ST,段抬高心,肌梗死(,STEMI,）ECG,进展性,AMI,相邻两个或更多导联有新的,ST,段抬高:,V,1,V,3,导联,ST,段抬高,0.2,mV,其他导联,（,aVR,以外,),ST,段抬高,0.1,mV,上述改变出现于,2,个或,2,个以上导联,确定,的,AMI,Q,波时间,30,ms，,深度,0.1,mV,上述改变出现于,2,个或,2,个以上导联,ST,段抬高伴,T,波对称性倒置,1,，,ST,段抬高同时常伴有,T,波对称性倒置，,R,波降低,2,，,T,波倒置持续时间可长达数月，而,ST,段抬高常在,24-48,小时后恢复,3,，在,24-48,小时出现,的,T,波倒置，常提示此局部有心包炎,4，,ST,抬高组和无,ST,抬高组都可演变为,Q,波性或无,Q,波性梗塞,四，,ST,抬高,AMI,罪犯冠脉的确定,ST,EAMI,罪犯冠脉的确定,由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但应确定梗死部位，还应大致确定梗死相关冠脉以便在术前对治疗方案的选择有所指导,下壁,AMI,右冠病变,下,壁由右冠（,80%,人群）和左,廻旋,支（,20%,）供血,ST III ST II,ST I ，ST,aVL,1 mm,因为,III ST II ST，ST,向量指向右,(,III),如伴,ST V,1,提示右冠近端病变及可能有右室梗塞,STIIISTII,I,avlST,1 mm;RBBB+SB,右冠近端病变,ST III ST II,及,ST I,avl,1 mm,V,1,-,ST,右冠近端阻塞+右室梗塞,下壁,AMI,左廻旋支,闭塞,ST II ST III,ST I，ST,aVL,1 mm,ST,向量指向左,(,II)，,提示左廻旋支闭塞,V,1,and V,2,ST ,提示左廻旋支闭塞伴左后壁梗塞,右室梗塞,右室,梗塞总是由于右冠近端阻塞,右室梗塞最敏感的,ECG,标志是,ST-V,4,R 1 mm,伴,直立,T,波（,AMI,后,12,hours,内）,V,1,-,ST,常有,II,III,and,aVF,ST(III II),也是右室梗塞的重要指标,ST III ST II,及,ST I,avl,1 mm,+,-,右冠闭塞,敏感性91%特异性70%,还伴,V,1,及/或,V4RST,右冠近端闭塞及右室梗塞,敏感性79%特异性100%,I,avl,V,5,V,6ST,及,V1V2V3,ST,左廻旋支闭塞,敏感性83%特异性96%,Zimetbaum,et al.,1,Herz,et al.,2,Bairey,et al.,3,Hasdai,et al.,4,and Lopez-,Sendon,et al.,5,前壁AMI,1,，,V,1,V,2,和,V,3,ST,左前降支闭塞,，,ST,向量指向上（,V,1,aVL,aVR,）,2，V,1,V,2,V,3,ST,及,aVL,ST,伴,aVF,1 mm,左前降支,近端,闭塞,3,，,V,1,V,2,和,V,3,ST,无下壁,ST,或2.5mm,及,/,或,RBBB,伴,Q,波,左前降支第一对角支分枝后闭塞,敏感性,12%,特异性,100%,左前降支近端闭塞,敏感性,78%,特异性,62%,II,III,avf,ST,1mm,左前降支近端闭塞,II,III,avf,ST,50-70%,并在,3,6,小时内持续降低。是再通的最佳指标,再灌注的,ECG,指证,2,，,T,波倒置：,溶栓后,24,h,内,ST,段抬高的导联,T,波由直立转为倒置,(,深度,1,mm),可作为冠脉再通的独立指标,但在溶栓后,24,小时后出现的,T,波倒置则不是再通的指标,再灌注的,ECG,指证,3,，室性自主心律（,60-120/,分），室性自主性逸搏都是再通的特异性指标,再梗死的诊断,急性心梗后，梗死部位心肌产生不可逆改变一般都在,24,小时内逐步坏死。以后则梗死范围相对稳定,故临床上一般把急性心梗,24,小时后，发生新的心肌坏死称为,再次梗死,为又一次冠脉事件所致,心梗扩展,（,Extension），,再梗死，,目现把原梗死部位发生新的心肌坏死称为,心梗扩展,（,Extension）,远离原梗死部位的新的心肌坏死称为,再梗死,心梗扩展和再梗死均为又一次冠脉事件,心梗扩展和再,梗,心梗扩展和再梗，虽都属于再次梗死范畴。但两组在累及血管范围，临床表现和预后均有不同故目前将此分两组,心梗,24,个时后发生新的,Q,波或,STT,改变出现在远隔导联为,再次梗死,出现在原梗死区域周围，则为,梗死扩展,梗死伸展,（,Expansion）,原梗死区室壁变薄、扩张、甚至膨出，称为,梗死伸展（,Expansion）,，,此时坏死心肌数量不增加多见于大的透壁性心肌梗死患者，以前壁和尖部梗死多见,心梗伸展则是一次的冠脉堵塞后继发性病理过程恶化的结果,五，,NSTEMI,NSTEMI,心肌坏死生化标志的典型升高和逐渐下降（,cTnT,或,cTnI,）,或（,CK-MB,）,较快增高和下降伴下列情况者,心肌缺血症状,无,ST,段抬高但有新的,ST,段压低和,/,或,T,波对称性倒置,0.1,mv,心电图,R,波为主导联,T,波倒置,（,1,mm）,2,个相邻导联,ST,段压低,1,mm；,胸前导联,深而对称、倒置,T,波,常与冠脉左前降支近端严重狭窄有关,NSTEMI,非,ST,段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞,不宜溶栓，,溶栓治疗无益,应采用抗血小板治疗,应对这类病人进行危险分层，在有效抗栓治疗的基础上冠状动脉造影,高危者早期介入干预，防止病情进展,ST,下移/,T,倒（疑,AMI）,肝素,+,阿司匹林,硝酸酯类（心绞痛）,既往未用,/,用量不足,-,阻滞剂,既往曾,用/,不能耐,受,-,阻滞剂,加足量,-,阻滞剂 加钙拮抗剂,评价临床情况,高危病人 临床稳定,CAG：,适合血运重建？继续住院观察，考虑负荷试验,是 否,血运重建 药物治疗,六，关于,Q,波性,梗塞,一）、病理,性,Q,波形成条件,近年的病理和实验资料表明，心梗时病理,性,Q,波的形成，需要具备以下三个条件,梗死的直径,大于,2.02.5,cm。,心梗中约,20,左右，其梗死直径,在23,cm,之间，累及左室的,10,左右。这类小梗死一般不形成病理,性,Q,波。,梗死的厚度,5,7,mm,累及左室壁厚度的,50,以上，才形成,Q,波,人的心内膜厚度约占,50,，如梗死厚度不足,50,一般不产生,Q,波仅引起,QRS,波型的改变，如顿挫、切,迹、,R,波丢失等,梗死的部位,即使梗死面积足够大梗死区还必需是在,QRS,起始,40,ms,部位才会引起典型的,Q,波,约,10,的梗死发生在基底部该部位的去极化是在,QRS,波最后,40,ms,处故引起,QRS,终末,40,ms,部分的改变,梗死的部位,R,波丢失及或,S,波加大,左室中部和心尖处梗死，则可引起,QRS,中间部位向量丢失而形成,R,波丢失及或,S,波加大,QRS,波向上部分的切迹、顿挫、模糊或小,Q,波,位于,QRS,波前,40,ms,的梗死，如面积不够大，则可形成,QRS,波向上部分的切迹、顿挫、模糊或小,Q,波亦不形成典型的病理性,Q,波,梗死的部位,大多数大的心梗（直径,4,cm，,累及左室范围,12,），则一般多累及左室起始,40,ms,去极化部位均能引起病理,Q,波。,梗死部位对,QRS,波的影响,波,波切迹,波丢失,深波,二）、等位性,Q,波概念,由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或在心梗极早期梗死尚未充分发展，在体表心电图上都不形成典型的病理,性,Q,波,为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个新的术语，即“等位性,Q,波”的概念来形容这些不典型的心梗心电图改变,等位性,Q,波,是指因梗死的面积或部位等原因，不形成典型的病理性,Q,波,而产生各种特征性,QRS,波群形态改变，这种,QRS,波群形态改变和病理性,Q,波一样，可作为诊断心梗的指标,小Q波,当梗死面积小时虽位于左室去极化起始,40,ms,处。但不能形成典型的病理,Q,波，仅引起小,Q,波,Takaten,等对小,Q,波的定义是：胸前导,联,q,波不够病理性,Q,波标准，但宽于和深于下一个胸前导,联,Q,波,即,QV,3,QV,4,，QV,4,QV,5,，QV,5,QV,6,或,V,1,V,3,均出现,q,波,QRS,波群起始部的切迹、顿挫,QRS,波群起始部的切迹、顿挫,Selvester,等提出在,QRS,波群起始,40,ms,内,V,4,V,6,导联上,R,波出现,0.05,mV,负向波，和小面积心梗有关,QRS,波群起始部的切迹、顿挫,0.05mV负向波,进展性,Q,波,进展,性,Q,波,是指同一病人在相同体位下动态观察原有,Q,波导,联上,Q,波进行性增宽和加深或,无,Q,波导联出现新的小,q,波，并能除外间歇性束支阻滞或预激,存在,Q,波区,Q,波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可录得,Q,波,对某导联的可疑,Q,波可了解是否,有,Q,波区存在。如,有,Q,波区，则较单一导联,Q,波更支持心梗的诊断,这是在体表等电位图的基础上，发展形成的新概念,R,波丢失,R,波丢失是指由于使梗死使相关导联,R,波振幅降低,。,R,波丢失的诊断标准尚不统一，我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠：,1、,V,1,V,4,。,导联,R,波递增顺序改变,2,、两个连续的胸前导联,R,波振幅相差,50,3,、动态观察同一导,联,R,波进行性丢失,等位,性,Q,波概念,等位性,Q,波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率以及极早期诊断心梗，但需注意鉴别诊断,.,心前导联,R,波顺序改变，需注意除外,肺气肿,右室肥大,A,型预激,束支传导阻滞等,七，,Q,波性梗死相关动脉的确定,Q,波性梗死相关动脉的确定,由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但应确定梗死部位，还应大致确定梗死相关冠脉以便在术前对治疗方案的选择有所指导,Q,波性梗死相关动脉的确定，和病理,性,Q,波的部位有关,左前降支闭塞和前壁心梗,左前降支走行于前室间沟，分出斜角支等分支。下行支可包绕到心尖下部，其长度和后降支成反比。因此，前降支闭塞可形成：,前间壁心,梗,QV,1,V,3，,有时可至,V,4,前壁心,梗,QV,2,，V,4，,前侧壁心梗,QI、,aVL,、V,56,，,广泛前壁,QS,波见于,V,1,V,6,、,aVL,、I,导,左前降支闭塞主要累及前壁，常同时累及心尖部，有时可局限于前侧壁（斜角支闭塞）,左回旋支闭塞和后壁梗死,左回旋支供应左室侧和后壁，约,10,的病例可超过房室十字交叉；形成后降支，称为,优势型,左回旋支。回旋支阻塞部位不同可有以下表现。,侧壁梗死,，多为高侧壁和后侧壁，前侧壁少见。,非优势型左回旋支近端闭塞，引起典型的,后壁心梗和心尖扩展,常可伴后侧壁梗死,优势型,左回旋支闭塞和下壁梗死,优势型左回旋支,远端,闭塞，可引起,下壁梗死，无右室梗死,，并可累及左右后分支，与典型的右冠脉阻塞常不易区分。,优势型左回旋支,近端,闭塞，引起,后侧壁和下壁梗死,，表现为,RV,1,V,2,升高，,V,6,V,8,可有,Q,波及,ST-T,改变。并伴典型的下壁梗死改变常可合并左后分支阻滞,3,右冠脉闭塞和下壁心梗,右冠脉主要形成后降支和右室支，供应右室和下壁。,90,的房室结和希氏束及左束支近端由右冠脉的后降支供血，,85,左束支的后分支由右冠的后下分支供血，故下壁梗死时易引起,AVB,或,LBBB、LPHB。,典型的,下壁梗死,常是右冠闭塞所致，,右室梗死,大多是右冠闭塞所致，小部分右室前壁梗死可是左前降支闭塞的结果,心电图对,Q,波性梗死相关动脉的预测,心电图急性,前壁心梗,预测,左前降支,闭塞有很高的特异性（,95,）,急性,下壁梗死,如无正后壁或侧壁变化，则对,右冠脉,闭塞有高度持异性。,如单纯,正后壁或侧壁梗死,，无下壁梗死则高度提示,左回旋支,闭塞,左回旋支闭塞常可无特异性心电图改变（因侧枝循环）故心电图预测值最低，有报导仅,56,的符合率。,八，左束支阻滞时,AMI,的诊断,左束支阻滞时,AMI,的诊断,(,一,),MILIS,标准,根据,MILIS,的研究,，,Wackes,在,1981,年提出以下几个诊断点，特异性高但敏感性低：,在,I,aVL,V5,V6,导有,病理性,Q,波,；,心前导联,R,波递减顺序,改变；,V1-V4,导,S,波降支,上存在,0.05,s,切迹,(,Cabera,信号,),；,V4-V6,导,R,波升支上,出现,0.05,s,的,切迹,(,Chapman,信号,),原发性,ST-T,改变（和,R,波方向一致）,TV5,及,/,或,TV6,而,V6,有,Q,波,左束支阻滞时,AMI,的诊断,(,二,),Sgarbossa,标准,2,，根据,GUSTO-I,的研究，,Sgarbossa,又提出几点补充：,1,）在,S,波为主的导联，,ST,段抬高,1,mm(5,分,),2）,在,V1-V3,导联，,ST,压低,1,mm(3,分,),3)在,R,波为主的导联，,ST,抬高,5,mm(2,分,),计分,3,者诊断,AMI,的特异性为,90%,计分,2,者为,80%,。,左束支阻滞时,AMI,的诊断,今年,Gula,LJ,的研究指出,.,Sgarbossa,的标准敏感性和特异性都较低。所以左束支阻滞时,AMI,的诊断还是个难题,因此，,ACC/AHA,提出,新出现的或可能是新出现的,LBBB,应采用溶栓治疗,AMI+LBBB,左束支阻滞时,AMI,的诊断,远隔（,remote,）,导联,ST,段压低,争议较大,未成共识,在一些大面积梗塞病人，远隔导联,ST,段压低代表简单的电学的镜象改变；,在大部分病人，远隔导联,ST,段压低，反映缺血在扩展，及多支血管病变；,V1-V3,导的,ST,压低，常反映后壁缺血,；,镜像改变抑或是梗死扩展，目前认为在心梗数小时内出现的,ST,段下移并持续,24,小以上振幅,0.5,mV,，,则常为梗死扩展。反之，则为镜像改变,下壁心肌梗死,鉴别,正常人可以在,、,aVF,导联上出现,QS,、,QR,或,Qr,波，而类似于下壁心肌梗死,其产生与心脏的位置有关。心尖向前转位时，心脏后基底部表面的电位,(,呈,Qs,或,QR,波形,),下壁心肌梗死,鉴别,鉴别方法：,1,ST-T,动态改变,、,、,aVF,均出现,ST-T,动态改变，则可确诊为下壁心肌梗死,2,aVR,导联呈现,rS,波,正常人由于初始向量不变，故,aVR,导联常不表现,rs,波形，而应表现为,QS,、,QR,、,或,Qr,波；下壁心肌梗死时，由于初始向量常指向上方，可使,aVR,导联,呈现,rS,波,RBBB,与下壁心肌梗死,RBBB,时可在,、,aVF,出现,QR(,或,Qr,),波，而非原来的,rSR,波,机制：此与右室负荷增加，心脏顺钟向转位有关,RBBB,与下壁心肌梗死,鉴别要点,导联上出现,QR,波,单纯的,RBBB,虽偶尔可在,、,aVF,导联呈现,QR,波，但不应在,导联上出现,QR,波。故,、,、,aVF,导联均呈现,QR,波时，支持下壁心肌梗死,谢谢！,