慢性心功能不全病案讨论报告.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性心功能不全病案讨论报告,-,病案,1,报告结构,第一部分：基本概念,第二部分：病例简介,第三部分：病例分析,第四部分：总结启示,第一部分,心衰的基本概念及类型,心衰的基本概念,心力衰竭，属于心功能不全的失代偿阶段，是指在有适量静脉回流的情况下，由于心脏收缩和（或）舒张功能障碍，心排血量不足以维持正常组织代谢需要的一种病理生理综合征。其本质特征为心脏射血能力的下降。,临床上以心排血量不足、组织灌注减少，以及肺循环或体循环静脉系统瘀血为特征。,心衰的发病历程,初始的心肌损害和异常应力,心肌重塑，心脏代偿性肥大,心脏舒缩功能恶化,充血性心力衰竭,心衰的基本诱因分类,1.,心肌舒缩功能障碍：引起心衰的最重要和最主要原因。风湿性心肌炎是其中一种病因。,2.,心室前负荷过重：也称为舒张期负荷过重或容量负荷过重。,3.,心室后负荷过重：也称为收缩期负荷过重或压力负荷过重。,4.,心室前负荷不足：其特点是心房扩大，而对应心室充盈不足。,第二部分,病例介绍,女性患者，,72,岁,基本病情简介（,1,）,主诉：反复胸闷心悸,37,年，加重伴喘憋,1,天。,病史：,（,1,）患者,37,年前出现活动后胸闷心悸，在医院就诊，超声心动图诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，未行手术治疗。自服中药治疗，症状好转，但仍有反复，程度轻，数年一次。,（,2,）,4,年前起，胸闷心悸症状加重，伴乏力、气促、夜间喘憋、不能平卧，无少尿、双下肢浮肿。,基本病情简介（,2,）,（,3,）,2,年前再次因胸闷心悸到医院就诊。,a.,胸片：符合风心病改变。,b.,超声心动图：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（轻度），二尖瓣返流（轻度），三尖瓣返流（轻度），主动脉瓣返流（轻度），左房增大（,42mm),，左室收缩功能轻度减低（,EF,：,47%,），左室舒张功能减低。,c.ECG,：房扑,基本病情简介（,3,）,（,4,）,1,月前患者出现黄视，遂自行停用地高辛。,(5)1,天前活动后出现胸闷心悸加重，伴喘憋，仍可缓慢步行，无胸痛，无咳嗽、咳痰，尿量减少，自服硝酸甘油症状无明显改善。夜间患者喘憋明显，不能平卧，端坐呼吸，来院急诊。,基本诊断,肺部：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中小水泡音。,心脏：心界向左扩大，律齐，心音有力，心尖部可闻及,II,级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音。,下肢：双下肢可凹性水肿（,+,）。,第三部分,病例的分析及问题解答,病例分析之,-,心功能不全（,1,）,概念,：心脏泵血功能下降的全过程，包括完全代偿直至失代偿。,原因分析：,（,1,）风湿病,rheumatism,主要累及全身结缔组织和血管，最常累及心脏和关节，以心脏病变最为严重。常反复发作，多次反复发作后，常造成轻重不等的心瓣膜器质性损害。包括急性期的风湿性心脏炎和静止期的慢性风湿性心脏病，后者多见于青壮年。,病例分析之,-,心功能不全（,2,）,（,2,）,心瓣膜病,valvular,vitium,of the heart,表现为瓣膜口狭窄和关闭不全。,引起心瓣膜病的疾病较多，但绝大多数为风湿性心内膜炎和感染性心内膜炎的结局。,病例分析之,-,心功能不全（,2,）,心瓣膜病,瓣膜狭窄,瓣膜关闭不全,病例分析之,-,心功能不全（,3,）,综上所述，患者由于风湿性心脏病所引发的长期的慢性的心脏瓣膜及心肌细胞的损伤，是患者心功能不全最本质的最原始的动因。,病例分析之,-,地高辛与心力衰竭（,1,）,地高辛的作用机理：,1.,促进钙离子内流，加强心肌工作能力，改善心功能。,2.,减弱交感神经对心脏的作用，降低心脏的工作负荷,3.,小剂量兴奋迷走神经对心脏的作用，大剂量引起房室传导阻滞。,心输出量增加，改善肾的血流灌注，利尿。,病例分析之,-,地高辛与心力衰竭（,2,）,地高辛的应用：,1,地高辛的主要作用是加强心肌的收缩力，因此对收缩功能障碍的心力衰竭均有效，可明显改善左室功能，防 止心力衰竭恶化。,2,地高辛的另一个重要作用是兴奋迷走,N,，抑制窦房结及房室传导，故可减慢心律，对室上性心动过速，尤其是房扑、房颤 合并心衰患者更为有效。,病例分析之,-,地高辛与心力衰竭（,3,）,综上缩述，由于突然停止服用地高辛，使得原来在药物维持作用下的心脏功能失去药物的支持，同时又在运动过后，心脏功能的负担更为加重，是导致该患者心力衰竭的直接诱因。,病例分析之,-,呼吸系统障碍及水肿机制,二尖瓣狭窄,左心房功能障碍,肺静脉淤血,肺动脉高压,右心室肥大,三尖瓣关闭不全,右心衰,静脉回流受阻,下肢水肿,第四部分,启示及总结,历程一,慢性风湿性心脏病,心脏瓣膜及心肌细胞的 初步损伤,历程二,心瓣膜的长期损伤,慢性左心衰,历程三,长期慢性左心衰,全心衰竭,慢性心衰的急性加剧,从最初的风湿性心脏病到最终心衰的急性发作，历时,37,年,之久！,给我们的启示,多数疾病都是一个动态的过程，都会随着时间的推移和治疗方案的改变而发生着演化性的变化，这样的变化可能涉及一年也可涉及数年甚至数十年。,从年轻时，从点滴处，关注健康，,生命亘古久长,当年应采取什麽样的治疗措施？,现在的治疗措施及其注意事项？,徐*，男，,45,岁，干部（成都市卫生局）,2002,年,6,月起患严重感冒，因没有及时治疗病情加重，,8,月渐感胸闷、气短、心悸、乏力、呼吸困难、心前区不适，彩超检查显示仍有左心房、左心室明显扩大，室壁运动明显减弱，二尖瓣呈,“,粘石样,”,改变，心电图,T,波倒置，脉冲多普勒示：左房内记录到湍流频谱，射血分数及小轴缩短率减低,。,诊断：,1,.,扩张型、充血型心肌病,2.,慢性心功能衰竭,III,级,。,治疗措施及注意事项？,心力衰竭的药物治疗原则,采取综合治疗，减轻心脏负荷。,限制钠盐摄入。,利尿药的应用。,ACEI,的应用。,强心苷类药物。,硝酸酯类血管扩张药的应用。,肾上腺素能受体阻断药的应用。,评价疗效的方法除根据症状、血流动力效应、运动耐量和生活质量的改善外，还增加了长期治疗的安全性、病死率、生存期、神经激素系统激活程度等指标。,在防治的对策上日益强调预防心力衰竭的形成和发展的重要性。对无症状的和轻度有症状的心力衰竭，主张用血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),治疗以改善预后；对重度有症状的心力衰竭亦宜用,ACEI,联合利尿剂和,(,或,),地高辛治疗，以减轻症状、减少致残和延长生存期。,