心脏外科学进展.ppt

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Gibboon(USA),Gibbon,和他的同事为一个,19,岁的小姑娘，在,CPB,下进行了,ASD,修补术。这个患者在手术前半年的时间的里发生,3,次心衰；全部体外循环时间为,26,分钟，术后病人顺利恢复，从此将心脏外科划分为两个时代。,灵感来自于最基本的工作,美国的一名叫,John Gibbon,的年轻的外科医生，为打开心脏禁区的大门做出了杰出的贡献。,1931,年，,28,岁的,Gibbon,在麻省总医院外科实习时，分管一位,53,岁的女病人。该患者施行了胆囊切除术后,15,天后，因上腔静脉血栓的形成的而发生了致命的肺栓塞，病人的右心功能迅速衰竭出现了极度缺氧。,“,切开肺动脉，取出血栓,”,这是在当时史无前例的手术。,当时的外科主任,Churchill,决定，除非证明病人的死亡迫在眉睫，否者不能施行手术。,Gibbon,的任务是密切观察和记录病情的变化。在观察病情时，,Gibbon,突然产生了奇怪的想法：,“,如果能有一台机器把郁积在病人静脉的血液引到体外进行氧合，然后输回病人的动脉，就可以缓解病人的缺氧，同时可以使医生在阻断回心血流的情况下，安全地切开肺静脉，取出血栓，从而挽救病人的生命。,”,这就是体外循环的最初的构想,1953,年,5,月,6,日是一个值得纪念的日子：,Gibbon,和他的同事为一个,19,岁的小姑娘，在,CPB,下进行了,ASD,修补术。这个患者在手术前半年的时间的里发生,3,次心衰；全部体外循环时间为,26,分钟，术后病人顺利恢复。从此将心脏外科划分为两个时代。,Textbook&Theory,Interventional cardiology,Diagnostic Instruments,Evolution of Cardiology:,William Harvey,Drug based therapeutics,Laennec,Evolution of Cardiac Surgery,Open Heart Surgery,Closed Heart Surgery,Hybrid Heart Surgery,Today!,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷（舒张期容量）,后负荷（射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害、心肌炎或心肌病；心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）,高血压,瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全,左、右心分流或动静脉分流,全身血容量增加如贫血、甲亢,心力衰竭的发病机制,心脏病的外科治疗,冠心病,瓣膜病,先心病,大血管外科,终末心衰的外科治疗,冠心病治疗方式,冠心病治疗,介入治疗,手术治疗,PTCA,Stent,药物治疗,CABG on pump,OPCAB,MIDCAB,Vedio-assisted CABG,Port-access CABG,Robotic CABG,CABG,的发展历程,first CABG,1962,Dr.Sabiston,全静脉桥化,CABG,1967,Dr.Favaloro,动脉桥地位的确定,1986,Dr.Loop,First CABG in China,1974,Dr.Guo Jia-Qiang,Fu Wai Hospital,CABG,所面临的挑战和发展,First PTCA,1977,Dr.Gruentzing,First Stent for CAD,1987,Dr.Sigwart,Drug Eluting Stents,Now,.,PCI vs Isolated CABG in UK (1991-2000),CABG,面临的挑战之一：,介入技术的不断进步和器械的改良,更多的高龄患者,更多的二次,CABG,术后患者,更多的介入治疗术后患者,更多的危重症缺血性心肌病患者,CABG,面临的挑战之二：,接受,CABG,患者人群特点的改变,：,Older and Sicker Patients with More Complex Disease,随着年龄增长，,CABG,手术死亡率的变化,病例数,平均随访时间,再次血管化,死亡或,Q,波心梗,死亡率,支架组,488,例,两年,21,*,9,5,*,CABG,组,500,例,6,10,2,The Stent or Surgery trial,（,SOS,）比较结果,欧洲、加拿大,53,个中心,988,例,Stables R.Lancet 2002;360:965,*p0.0001,*p0.01,CABG,与药物治疗比较的临床试验结果,CABG,相对于药物治疗,和,PTCA,的优势,CABG,的优势,CABG,的优势,来自国内的单中,心大样本对比研究,1886 CABG VS.1834 drug-eluting stents,Conclusion,：,In a cohort of patients with multivessel disease,CABG was associated with lower rates of death,myocardial infarction,and target-vessel revascularization than drug-eluting stents,老方式技术改进新器械,新趋势？,CABG,的发展,提高疗效,全动脉化,CABG,减少创伤,off-pump CABG,全内镜下,CABG,Hybrid CABG,Robert CABG,现代科技进步给予的机遇,细胞移植,Holly Graft.,未来几年冠心病外科的技术演变趋势：,全动脉化（,TACB):,提高,CABG,疗效的有效途径,提高远期移植桥通畅率,继续保持,CABG,对于,PCI,的优势,一、如何使,CABG,的疗效更好（,1,）,LAD,移植,LIMA,桥，其余部位桡动脉桥移植,与静脉桥移植术后,3,年的生存率比较,Zacharias et al.Circulation 2004 March,一、如何使,CABG,的疗效更好（,2,）,一项,188,例,OPCAB,和,DES(Cypher,）,18,个月的 随访研究表明：,尽管全动脉化,OPCAB,组患者术前病情更重,但,二次住院治疗率,更低,但,生活质量,更好,目前仍缺乏,TACB,与,DES,疗效比较,的随机分组的临床实验研究报道,TACB VS.DES,微创化是未来,CABG,技术发展的主流之一,Off-Pump CABG,：,技术日趋成熟，在国内个别中心已经逐渐成为单纯,CABG,的主流,这是一项安全而有效的手术。但可能并不具备以往认为的诸多优势,并不是每个外科医师都适合开展，并不是每个患者都可以实施，必须谨记：,二、如何使,CABG,的创伤更少（,1,）,患者最需要的,移,植桥的通畅率,，,而不是单纯体外,循环的避免,Endoscopic Graft Harvesting,Patel et al.Ann Thorac Surg 2004,Traditional vein harvesting,VS.,二、如何使,CABG,的创伤更少（,2,）,电视胸腔镜辅助下的,CABG,二、如何使,CABG,的创伤更少（,3,）,优点：,有良好的视野,完全游离,IMA,及离断所有分支，避免冠脉窃血现象,获取足够长度的血管，避免血管扭转及张力,不需切断肋骨,不需为取内乳动脉而延长胸壁切口,Robotic Assisted CABG,：未来,MICAB,的基本技术平台,在全球已经有超过,3000,例的临床应用,机器人辅助的全内镜下手术（,TECAB,),将成为未来,MICAB,的主流和心脏外科的基本技术平台,相关的配套器械的不断发展和完善正在加速这个进程,Early post-operation,result after TECAB,二、如何使,CABG,的创伤更少（,4,）,未来发展,高清晰度的三维视野,灵活的操纵系统,智能反馈系统,远程手术,创造性的思维,已有成就,1997,年 动物实验,1999,年 首例病人,2001,年,Mohr(,德国）,35,例,通畅率,95.4%,Prasad,（美国）,19,例通畅率,100%,机器人技术（,Robotic Assisted CABG,）,Hybrid CABG:,学科融合，优势互补,不同中心不同随访期内单支,LAD,病变不同术式后再狭窄率比较,3 years,6 months,5 years,MIDCAG/VACAB,(,内乳动脉左前降支,),二、如何使,CABG,的创伤更少（,5,）,PTCA,(,其他血管病变,),+,Hybrid,技术,肯定的方面,LIMA,通畅率高（优于,PTCA,）,避免了体外循环和主动脉根部的操作,创伤小，患者易于接受,适应证尚有争议,年轻病人，估计将来病变进展需要再次血管化,高龄病人,合并有其他病症不能耐受体外循环的病人,Hybrid,三、引导基础医学研究，实施辅助的心肌再生,细胞移植,cell transplantation,原理,细胞分泌多种血管生长因子,“组织绷带”的作用,直接参与心肌收缩,2000,年开始应用于临床,细胞分离,心肌内注射,细胞培养,方兴未艾的心肌再生手段,由于方法简单，易于操作，自,2000,年来,全球已经又,300,余例患者接受了细胞移植治疗,在细胞来源、移植途径、细胞分化,等问题上仍存在很大的争议,其疗效正等待更大规模的临床实验的证实,“,CABG+Heart Cell Therapy”,很可能成为未来外科治疗弥漫性冠心病的有效手段之一,细胞移植,cell transplantation,四、,现代科技进步带来的机遇（,1,）,新型血管吻合器的应用：未来一台,CABG,手术可以无需任何手工的血管吻合,For Distal Anastomosis,For Proximal Anastomosis,新型血管吻合器的应用：使未来全内镜下,CABG,开展得到更好的技术支持,HOLLY Graft System,极富有想象力的移植桥体系,采取,6mm ePTEE,材料为移植桥,Graft,从升主动脉至上腔静脉，,然后沿途向狭窄冠脉远端供血,2005,年开始临床使用,四、,现代科技进步带来的机遇（,1,）,通过心室内支架，直接向狭窄冠脉的远端供血,The ADVANTAGE study,（,2003,present,）,欧洲,4,个心脏中心对,I,期,28,位患者进行介入下支架植入临床实验,VPASS,心室内支架：一种即可介入也可外科植入的新型血运重建手段,四、,现代科技进步带来的机遇（,3,）,心脏病的外科治疗,冠心病,瓣膜病,先心病,大血管外科,终末心衰的外科治疗,瓣膜病治疗技术发展和心力衰竭患者基数的增长,1,Cardiology Roundtables estimate based on expert interviews,2,Projection based on forecasted growth in population,age 45 and above,Source:Aging America:Trends and Projections,1991 Edition,U.S.Department of Health and Human Services,Washinton,DC,1991.,CHF,病例数,(,百万,),1990,估计值,1,2010,估计值,1,2,2030,推测值,2,欧美发达国家,瓣膜病的常见病因,瓣膜性心脏病的常见病因,风湿性,退行性,先天性,缺血性,感染性心内膜炎,发病率,时间,风湿性瓣膜病,退行性瓣膜病,缺血性及其他,发展趋势,1980,年,1990,年,2000,年,高血压,5.6%7.7%11.0%,冠心病,33.7%36.5%53.3%,风心病,44.2%35.8%,16.7%,1980,、,1990,、,2000,年中国,10,795,例心力衰竭病人的病因分布,中国心力衰竭和瓣膜病的发展变化,瓣膜置换,瓣膜成形,介入治疗,瓣膜球囊扩张,经皮瓣膜修补,经皮瓣膜植入,瓣膜病的治疗方式,二尖瓣手术历史,1925,年，,Henry Souttar,经左心耳二尖瓣狭窄交界分离术开创了二尖瓣狭窄闭式扩张术的历史；,1959,年,Tubbs,发明了二尖瓣的扩张器而使闭式扩张术走向成熟；,1962,年,Starr,等在国际上首先施行了笼球型心脏瓣膜二尖瓣置换术,;,1965,年,我国蔡用之等也施行了国产笼球型心脏瓣膜二尖瓣置换术。,二尖瓣瓣膜手术的发展,时间,胸腔镜下二尖瓣置换,or,二尖瓣置换术,生物瓣？,机械瓣？,Before,After,材料选择,0 5 10 15 20,瓣膜置换后时间,100,80,60,40,20,0,机械瓣,%,生物瓣,生存率,100,80,60,40,20,0,0 4 8 12 16,%,生物瓣,机械瓣,死亡率,P=0.02,P=0.39,瓣膜置换后时间,机械瓣,or,生物瓣？,100,80,60,40,20,0,置换后所有与瓣膜相关并发症,%,0 2 4 6 8 10 12 14 16,瓣膜相关性并发症,机械瓣,生物瓣,Hammermeister et al.,JACC:2000,P=0.26,瓣膜置换后时间,机械瓣,or,生物瓣？,100,80,60,40,20,0,%,P=0.0001,0 2 4 6 8 10 12 14 16,瓣膜功能障碍,100,80,60,40,20,0,%,出血,0 2 4 6 8 10 12 14 16,机械瓣,生物瓣,机械瓣,生物瓣,瓣膜置换后时间,瓣膜置换后时间,P=0.0001,Hammermeister et al.,JACC:2000,机械瓣,or,生物瓣？,100,80,60,40,20,0,0 2 4 6 8 10 12 14 16,机械瓣,生物瓣,瓣膜置换后时间,P=0.004,再次手术,Hammermeister et al.,JACC:2000,机械瓣,or,生物瓣？,优 点,结构故障少,无须再次手术,缺 点,需终身抗凝,抗凝相关并发症,优异的血流动力学,无需抗凝治疗,瓣膜钙化,瓣膜衰败,需再次手术,生物瓣,or,机械瓣？,VS.,不需抗凝的机械瓣或安全的抗凝药物,发 展,更为耐久的生物瓣；经皮植入，可多次植入。,瓣膜的使用原则,选择机械瓣,年龄,65,岁,不伴有房颤,无血栓栓塞的风险,进行三尖瓣置换时,具有生育要求的年轻女性患者,瓣膜置换,瓣膜成形,介入治疗,瓣膜球囊扩张,经皮瓣膜修补,经皮瓣膜置入,瓣膜病的治疗方式,无症状二尖瓣反流,(MR),5-10,年,严重的,MR,年死亡率,5%,严重,MR,患者的猝死率高,NYHA,分级很差,左心室射血分数很低,房颤,严重,MR(,不论何种病因,),手术,！,二尖瓣返流的概述,Grigioni F.JACC 1999 34;7:2078-85,Otto C.N Engl J Med 2001,345;10:740-6,分型,瓣叶活动,描述,修补技术,Ia,正常,瓣环扩张,瓣环成形术,Ib,瓣叶穿孔,IIa,过度,腱索延长,Gore-Tex or,缩短术,IIb,腱索断裂,IIc,乳头肌,梗死,/,延长,Gore-Tex or,缩短术,IIIa,受限,瓣叶缩短或粘合,或腱索融合,心包补片,口角成形术,腱索,乳头肌开窗术,IIIb,左心室功能异常或动脉瘤导致瓣叶圈合,IV,不定,乳头肌功能失调,二尖瓣返流的病理生理学,二尖瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全的原因,退行性变二尖瓣关闭不全,缺血性二尖瓣返流,风湿性二尖瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全,-,成形？,or,置换？,血流动力学更稳定,维持心室的功能,避免使用人工瓣膜,不会出现血栓栓塞和出血,感染机率降低,修补,vs,置换,技术和经验至关重要！,院内死亡率,1.4%,修补,vs 21%,置换,P=0.06,5,年再次手术率,修补,14%vs,置换,3%,P=0.003,缺血性二尖瓣返流中二尖瓣修补和二尖瓣置换的比较,中国二尖瓣手术的回顾,北京,上海,年份,1976-97,1978-03,患者,4505,3416,女性,(%),52.4,39.6,年龄,40.5,40.0,风湿性,(%),80,92,二尖瓣,(%),54.3,100,机械瓣,100,100,死亡率,(%),3.8,3.3,10,年存活率,(%),93,94,出血,&,血栓,%,1.59,0.85,风湿性二尖瓣返流重建手术的远期预后（,29,年）,Sylvain Chauvaud,MD;Jean-Franois Fuzellier,随访,12,年（最长,29,年）：每年,8618,例患者。,10,年的实际存活率为,89,19%,，,20,年为,82,18%,。每年血栓栓塞事件的发生率为,0.4%,（,33,例），其中,3,例患者死亡。,10,年内无需再次手术的患者占,8219%,，,20,年为,5525%,。再次手术的主要原因为二尖瓣进行性纤维化,中国二尖瓣成形的潜力,二尖瓣成形的主要方法（,1,）,-,瓣环成形术,主要适用于,I,型病变，瓣叶形态、活动正常和瓣环扩大者,二尖瓣瓣环的,3D,图像,二尖瓣成形的主要方法（,1,）瓣环成形术,Carpentier,成形环,二尖瓣成形的主要方法（,1,）瓣环成形术,二尖瓣成形的主要方法（,2,）瓣叶成形术,后瓣叶,-,公认的标准修补术,前瓣叶,技术难度更高，结果差异较大,如后瓣叶切除过多，可行,sliding,技术,二尖瓣成形的主要方法（,3,）,人工腱索和腱索转移技术,适用于腱索延长或断裂患者，瓣叶过度活动。,二尖瓣成形的主要方法（,3,）,人工腱索和腱索转移技术,Edge to edge,二尖瓣成形的主要方法（,4,）,方法简单，适用于各种原因造成的二尖瓣前叶脱垂，主要原理是使脱垂的二尖瓣前叶使用后瓣腱索，并减少瓣口面积，相当于腱索转移技术。,此法可经皮介入修补，目前技术较为成熟,自体心包补片瓣膜修补术,二尖瓣成形的主要方法（,5,）,经常适用于瓣叶穿孔，目前部分作者应用于风心二狭瓣叶过度挛缩者。,急性二尖瓣关闭不全,发现即手术,慢性二尖瓣关闭不全,有症状患者,-,手术,无症状患者,-,左室收缩末内径,40mm,LVEF60%,二尖瓣关闭不全行瓣膜置换或修补的手术时机,瓣膜置换,瓣膜成形,介入治疗,瓣膜球囊扩张,经皮瓣膜修补,经皮瓣膜置入,瓣膜病的治疗方式,介入治疗,心瓣膜病,狭窄性疾病,肺动脉瓣狭窄,二尖瓣狭窄,主动脉瓣狭窄,返流性疾病,二尖瓣,返流,肺动脉瓣返流,主动脉瓣,返流,三尖瓣返流,经导管瓣膜置换,(,动物实验,),瓣膜成型术、瓣膜置换,球囊扩张、瓣膜置换,经导管主动脉瓣植入术,CoreValve,Edwards Sapien THV,经股动脉,(TF),经心尖,(TA),导管为本的主动脉瓣设计,的发展,The Davis valve(1965),The Andersen valve(1992),两个导管系统,经股动脉导管,经心尖导管,支架*,可以重新放置,与解剖结构相适应,主动脉瓣,*,生物瓣,(,猪,),可折叠,现在的,JenaClip,生物瓣膜输送系统,+,+,相关并发症：,支架瓣膜脱落、瓣周漏、冠状动脉口堵塞；,二尖瓣损伤、动脉损伤、脑卒中等,最大的血流动力学问题：主动脉瓣关闭不全,肯定的方面,避免了体外循环,创伤小，患者易于接受,经导管主动脉瓣植入术的存在的问题,经股动脉,经心尖,心脏病的外科治疗,冠心病,瓣膜病,先心病,大血管外科,终末心衰的外科治疗,先心病背景,我国现状,新生儿,/,每年：约,1600,万,先心病发病率：,8,每年新生先心病患儿：,14,万,目前全国手术量,4,5,万,/,年,病因,外界环境因素：宫内感染（风疹、流行性感冒、腮腺炎）放射线接触、高龄孕妇，吸烟饮酒,遗传因素,营养因素,与国外先进中心的差距,起步较晚：,70,年代中期专业诊疗队伍,治疗情况：,国外：,1,岁,50%,；复杂,60,70%,，死亡率,1.5%,国内：简单,90%,；大中心,1,岁,20,30%,，复杂,25%,死亡率,3%,先心病分类构成,紫绀型先心病分类构成,非紫绀型先心病分类构成,概述,发病率,1/1500,占先心病的,6,10,手术死亡率接近零,非紫绀型先心病,外科治疗,经典外科手术,体外循环直视下修补,介入房间隔缺损封堵术,十余年历史,中等大小中央型房间隔缺损,新技术,杂交技术,外科手术,+,介入治疗,针对于婴幼儿,房间隔缺损（,ASD,）,解剖,房间隔的下部,合并二尖瓣前叶裂,症状表现,与房缺大小和二尖瓣返流大小有关,治疗,外科手术（体外下修补）,非紫绀型先心病,部分性心内膜垫缺损（,原发孔型房缺）,占先心病,20,分类：,膜周,肌部,干下,多发,非紫绀型先心病,室间隔缺损（,VSD,）,手术,限制性室缺（直径小于,5mm,）,-,暂不手术,巨大室缺（非限制性）,体外循环下修补,手术径路,右房,肺动脉,右室流出道,介入室缺封堵术,占先心病,10,动脉导管治疗,生后,1,天,4,周自然闭合,1,岁以前有自发闭合可能,1,岁 出现心衰,/,反复肺炎,/,粗大,PDA,-,手术治疗,1,岁 确诊即应手术,-,手术或介入治疗,非紫绀型先心病,动脉导管未闭,非紫绀型先心病,主动脉缩窄和弓中断,可合并主动脉弓发育不良,侧支形成,PDA,供血或侧支供血,手术方法,病变主动脉切除、端端吻合（病变局限）,人工血管旁路（成人）,加宽成形,Ebstein,畸形,解剖,:,三尖瓣下移畸形,房化右室,伴右心发育不良,重症患儿,伴右室发育不良,婴儿期出现重度心衰,死亡率高,婴儿期需要急诊手术,非紫绀型先心病,法 鲁 氏 四 联 症,(TOF),室间隔缺损,肺动脉狭窄,右室肥厚,主动脉骑跨,紫绀型先心病,症状,手术时机,6,10,月 就应外科手术,3,月 缺氧发作 急诊手术,手术方案,一期根治手术,体肺分流手术,肺 动 脉 瓣 狭 窄,(PS),病理生理,：右心室排血受阻,重度狭窄患者,三尖瓣和右心室常常发育不良,伴三尖瓣关闭不全,右心房扩大,治疗策略,新生儿期,重度狭窄 急诊外科手术,（肺动脉瓣切开,+,体肺分流）,婴儿期,择期手术（单纯切开）,幼儿期,介入治疗,（球囊切开）,外科手术,（肺动脉瓣切开,+,流出道疏通）,紫绀型先心病,病理生理,主动脉起自右室,肺动脉起自左室,大循环小循环各自独立,依赖动脉导管和房缺交通两个循环,手术治疗策略,单纯,TGA,生后,2,周内手术,手术成功率,90%,TGA,合并大室缺 生后,3,月内手术,手术成功率,80%,单纯,TGA,就诊超过,1,月左室功能退化,左室锻炼,+,二期动脉调转,大 动 脉 转 位（,TGA,）,紫绀型先心病,TGA,新生儿，,ASD,小,PDA,闭合,肺 动 脉 闭 锁,(PAA),紫绀型先心病,病理解剖,肺动脉瓣闭锁,不同程度的右心室、三尖瓣发育不全,室间隔完整,肺动脉及分支多正常,(,85,在出生后半年内死亡,),手术,膜样闭锁穿刺扩张或切开,体肺分流,矫治手术,Fantan,类手术,6,月内死亡率,65%,1,年死亡率,75%,生后,3,个月后出现不可逆的肺动脉高压,出生后,26,周手术最佳,永存动脉干,紫绀型先心病,手术,小儿心脏外科的发展方向,微创、小创外科手术应用,满意矫治同时，减少手术创伤,非传统路径进胸,小切口与介入相结合,胸腔镜辅助外科治疗,VS.,接受介入治疗发展的挑战,杂交技术的发展,术中封堵,侧支封堵,术中球囊扩张,影像、介入和外科医生在同一空间下工作,进入新世纪国际先心病治疗先进行列,心脏病的外科治疗,冠心病,瓣膜病,先心病,大血管外科,终末心衰的外科治疗,胸主动脉瘤的外科治疗,概述,病因分类,动脉粥样硬化,主动脉囊性中层坏死（马凡综合征）,创伤性,细菌性感染,梅毒,-,弹性纤维破坏,先天性主动脉瘤,定时炸弹,胸主动脉瘤的外科治疗,概述,-,分类,病理分类,真性动脉瘤,假性动脉瘤,夹层动脉瘤,形态学分类,梭形主动脉瘤,囊形主动脉瘤,混合型主动脉瘤,传统主动脉夹层的分型,Stanford,(A,B),Debakey,(,),主动脉夹层可发生于任何部位,的主动脉，有,1,或多个原发破口,升主动脉,主动脉弓,降主动脉,主动脉夹层的分型,Stanford A,型 主动脉夹层,手术为主,Stanford B,型 主动脉夹层,内科治疗,介入治疗,外科手术治疗,主动脉夹层的治疗方法,传统分期,孙氏分期,主动脉夹层的分期及发病率,急性夹层：,2,周以内,慢性夹层：大于,2,周,急性夹层：,72h,以内,慢性夹层：大于,72h,发病率,我国发病率远高于以前预计发病率，估计高达,20/10,万,50/10,万，而北美估计为,5/10,万左右。,病程凶险！,前,48h,内，每一小时,1%,，,1,周内,70%,，,1,月内,90%,死亡率！,Stanford A,1.,根据主动脉根部病变情况,分为,A1,、,A2,、,A3,型,并据此规范近心端主动脉的处理方法,夹层剥离的远端范围不影响此分型。,A1,型,:,主动脉窦部正常型,窦管交界和其近端正常或仅有一个主动脉瓣交界撕脱,无明显主动脉瓣关闭不全,;,A2,型,:,主动脉窦部轻度受累型,主动脉窦部直径,5.0 cm,或,3.5,5.0 cm,但窦管交界结构因内膜撕裂而破坏,有严重主动脉瓣关闭不全。,按部位分型,-,阜外医院孙氏细化主动脉夹层分型,按部位分型,-,阜外医院孙氏细化主动脉夹层分型,2.,根据主动脉弓部病变情况,分为,C,型、,S,型。,C,型,:,复杂型,(comp lex type),符合下列任意一项者,:,原发内膜破口在弓部或其远端,夹层逆行剥离至升主动脉或近端主动脉弓部,;,弓部或其远端有动脉瘤形成,(,直径,5.0 cm);,头臂动脉有夹层剥离,;,病因为马凡综合征。,S,型,:,单纯型,(simple type),原发内膜破口在升主动脉,不合并,C,型的任何病变。,按部位分型,-,阜外医院孙氏细化主动脉夹层分型,Stanford A,型主动脉夹层,主动脉破裂,主动脉夹层致死的首要原因,主动脉瓣关闭不全,近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生 率在,70%,90%,重要脏器供血障碍,严重者可引起脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭,危害,前,48h,内，每一小时,1%,死亡率！,治疗方法,-,急诊手术治疗,手术时机,-,发现即手术适应症,诊断,症状,CTA,经胸或经食管超声,Stanford A,型主动脉夹层的外科治疗,手术方法,Bentall,手术,-Carbrol,手术,-,David,手术,升主动脉替换术,;,主动脉弓置换术,升主动脉加主动脉弓置换术,主动脉根部加全主动脉弓置换加改良象鼻手术,根据主动脉夹层的内膜破口,动脉夹层累及的范围,假腔的位置,深低温停循环选择性脑灌注保护,脑、脊髓,！,近心端的处理方法,升主动脉置换,夹层未累及冠状动脉开口及主动脉窦，,主动脉瓣无关闭不全,近心端的处理方法,主动脉瓣修补加升主动脉置换,夹层累及主动脉窦和主动脉瓣环，造成主动脉瓣交界撕脱，引起轻、中度主动脉瓣关闭不全,近心端的处理方法,主动脉根部替换,(Bentall,或,Carbol,手术,),重度主动脉关闭不全者或慢性主动脉夹层，主动脉窦扩张明显或主动脉根部瘤继发夹层,弓部的处理方法,半弓置换,破口位于升主动脉，弓部夹层位于小弯侧，头臂干血管未受累,升主动脉置换或右半弓置换,破口位于升主动脉或主动脉弓，头臂干血管有夹层,主动脉弓置换,弓部的处理方法,全主动脉弓置换,弓部的处理方法,杂交和介入技术,探索阶段,不同区域,不同方法,杂交,开槽,开窗,烟囱,分支,降主动脉的处理方法,术中改良象鼻植入或支架植入,破口位于降主动脉，逆行剥离至升主动脉,主动脉弓置换或术中支架,如果破口远离左锁骨下动脉，可术后经股动脉放支架,象鼻手术的发展和改进,1983,年,Borst,教授发明用于治疗此类疾病的象鼻手术方式，,但该技术仍有缺陷与不足,。,象鼻技术,人工血管,“,象鼻,”,植入困难,象鼻扭结闭塞导致远端器官灌流不足,象鼻随血流拍打可导致血栓脱落引起周围器官栓塞甚至引起截瘫可能,Kato M,et al.,Circulation 1996;94(Suppl-II):188-93,在,1996,年，,Kato M,et al.,2002,年，,Tomohiro Mizuno,引进在,“,象鼻,”,人工血管远端配以支架固定，达到防止象鼻摆动引起血栓脱落及血管扭结的危险。,在,2004,年，,孙立忠等,将软象鼻,“,骨骼化,”,形成,“,支架象鼻,”,，达到增加假腔闭合率，简化手术，降低死亡率的目的。,Tomohiro Mizuno,et al.,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 22(2002)504,509,Li-Zhong Sun,et al.,The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2006;131:107-113,象鼻手术的发展和改进,传统治疗策略,内科保守治疗,出现并发症 外科手术,存在问题,外科手术 死亡率高,32.1%,内科保守 长期随访结果不理想,10,年生存率,3055%,新技术应用改变治疗策略,介入治疗,Stanford B,积极的干预治疗,急性期治疗策略,内科保守,介入治疗,外科手术,介入治疗指征,外科手术指征方法,B,型治疗现状,如何改善,B,型夹层预后,降主动脉的扩张部位,主动脉弓部有无受累,分型依据,Stanford B,型夹层细化分型,根据降主动脉扩张部,位将其分成三个亚型,B1,型（降主动脉近端型）,降主动脉近端扩张 中,远端直径接近正常,B2,型（全胸降主动脉型）,整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常,B3,型（全胸降主动脉、腹主动脉型）,胸降主动脉和腹主动脉都扩张,C,型,Complex Type,夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部,S,型,Simple Type,远端主动脉弓部未受累,夹层位于左锁骨下动脉开口远端,分型依据,弓部有无受累,分型的意义,确定治疗手段,B1S,型 介入治疗,其余 手术治疗,术前,术后,B1,型,部分胸降主动脉替换术,部分胸降主动脉替换术远端支架植入术,B2,型,部分胸降主动脉替换远端血管成形术,血管壁质量很差的,2,型：全胸降主动脉替换术,B3,型,全胸降主动脉及腹主动脉替换术,分型的意义,选择手术方法,B2,型,全胸降主动脉替换术,B1,型,-,部分胸降主动脉替换术,+,远端支架植入术,B3,型,胸腹主动脉替换术,所有,BC,型和部分,B3S,型,深低温,停循环,心脏病的外科治疗,冠心病,瓣膜病,先心病,大血管外科,终末心衰的外科治疗,心衰的分期,A,B,C,D,D,期：终末期心力衰竭,正规药物治疗仍不能控制，需要特殊的治疗,冠心病左心功能低下（,LVEF35,）*,心肌病,瓣膜病合并心衰等,*,Circulation.,2005;112:,e154-235,*Eagle and Guyton et al.2004ACC/AHA practice Guidelines,终末期心衰概述,预后：,极差，平均生存时间仅,3.4,个月,LVAD,辅助时间长,操作较复杂,治疗花费较高,较适合缺血性心肌病,的围术期支持,ECMO,较适合短期支持,操作简单,治疗费用较低,可同时进行心脏,和呼吸功能的辅助,心室辅助和体外膜肺辅助,辅助循环,心室和心肺辅助,辅助支持,：心脏“康复之桥”，,使受损心肌“修身养息”趋向康复,心脏“移植之桥”,：过渡到心脏移植,辅助,替代：,心脏移植、全人工植入心脏,终末期心衰外科的治疗,EMCO,、,LVAD,et al.,治疗包括所有阶段,A,、,B,、,C,的措施及,特殊治疗,-ECMO,ECMO,?,(extracorporeal membrane oxygenation,),体外膜式氧合器支持治疗,1972,年,Hill,最先使用，短期心、肺辅助技术。,亦被称为体外生命支持治疗,ECLS(extracorporeal life support),A-V ECMO,心肺辅助,V-V ECMO,呼吸辅助,心外科,心肺辅助,ECMO,组成,驱动泵,不间断电源,空氧混合器,氧饱和度仪,氧气瓶,摇把,水箱,氧合器,插管方式,股动脉股静脉,腋动脉右心房,升主动脉右心房,ECMO,：右房 体外膜肺氧合提供动力，回输至腹主动脉,心脏前负荷减少（,3050%,）,心脏做功减少（,3050%,）,心脏充分休息而康复,3040%,出院率,ECMO,作用机制,Circulation,1999,99:578,Heart Fail Rev,2002,7:115,心脏充分休息后，,心肌细胞超微结构发生逆转,分子生物学机制,表观作用,心肌能量生成改善,能量储存增加,CK,活性增加,心脏休息后,心肌能量代谢发生改善,新生儿肺疾病。,急性呼吸衰竭、,ARDS,和急性肺损伤。,心血管手术后心功能不全。,肺梗塞或气道梗阻。,心脏移植前辅助的桥梁,ECMO,应用指征,V-A ECMO,V-V ECMO,心肺辅助,呼吸辅助,1994,年,Zwushenberrger,等对,5000,例,ECMO,治疗的呼吸衰竭患儿调查表明，其,存活率,为,82%,，常规治疗,存活率,为,20%,。,1994,年,ECMO,组织总结：,存活率,新生儿,82%,，,儿童,50%,，成人,44%,J Thorac Cardiovasc Surg.1994 Mar;107(3):838-48,ASAIO J.1994 Oct-Dec;40(4):1017-9,ECMO,的应用结果,1.,相对于复杂的“心脏辅助”，,ECMO,更简单些,2.,但依然门槛高、技术复杂、费用大、并发症多,3.,据,08,年统计：全国,40,家单位开展，仅,160,例，,绝大多数每年,1-3,例。,4.,整