关注ICU中MDR不动杆菌.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,ICU,感染中不动杆菌的地位,MDR,不动杆菌感染的诊断现状,不动杆菌感染的治疗,目 录,印度医疗旅游,心内直视手术：印度,3 00010 000,；,美国,150 000,；英国,70 000,产,NDM-1,细菌,2009,：英国卡迪夫大学蒂莫西,沃尔什最初确认,印度裔瑞典患者,2008,年,1,月,9,日尿液中检出肺炎克雷伯菌,-,对所有,-,内酰胺类耐药，仅对粘菌素敏感,2007,年,12,月曾在印度新德里住院手术,-,新型金属,-,内酰胺酶,-,以可能的感染地区命名,(New Delhi Metallo-lactamase 1,NDM-1),NDM-1:,新发现的耐药基因，全长,826bp,，位于质粒上，具有可移动性，可在不同种属细菌间转移,2010,：,The Lancet,Infectious Diseases,11 August,全球关注产,NDM-1,细菌,源于南亚地区，已在全球播散,医院感染、社区感染均发现,多种肠杆菌科细菌,泛耐药导致的治疗挑战,MRS,耐苯唑西林，对,Vaco,敏感性降低,VRSA,PRP,耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌,VRE,耐万古霉素的肠球菌,ESBL,产生超广谱,-Lac,酶的,KPN,和,Eco,AmpC,持续高产,AmpC,酶的阴沟、肠杆菌和弗,劳地枸橼酸杆菌等,MDR,多重耐药铜绿、不动杆菌和嗜麦芽,细菌耐药全球性难题,耐药菌株的判定和共识的意义,MDR,Multi Drug Resistant,（多重耐药）,XDR,Extensively Drug Resistant,(,广泛耐药,),PDR,Pan Drug Resistant,(,全耐药,),XDR,PDR,MDR,3,类抗菌药物耐药,仅,1-2,种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）,全耐药（包括多粘菌素和替加环素）,包括药物,当时所能得到的药物,有潜在抗不动杆菌活性的药物,Clin Infect Dis,2008;46(1):1121-1122,抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有,-,内酰胺酶抑制剂复合制剂（包括哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦、氨苄西林,/,舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类药物,MDR,vs.超级细菌,多重耐药,(multiple drug resistance,MDR):,同时对三类以上抗菌药物耐药,泛耐药,(pan-drug resistance,PDR):,除多粘菌素以外的抗菌药物耐药,超级细菌,(superbug):,无确切定义,(PDR,与部分,MDR),MRSA/VRSA,VRE,MDR-PA,PDR-AB,ESBL(+)+AmpC(+),肠杆菌,产碳青霉烯酶肠杆菌,(,包括产,NDM-1,细菌,),以下细菌在我们身边并不少见,临床困惑,-MDR-,不动杆菌并不少见,Outbreak of Acinetobacter baumannii,CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS,July 2008,p.538582,Red,signies outbreaks reported,before,2006,yellow,signies outbreaks reported,since,2006,Resistance of,Acinetobacter,to Imipenem in US Hospitals,19992006,Infect Control Hosp Epidemiol.2010 Feb;31(2):196-7,对碳青霉烯类耐药增加,Antimicrobial Pathogen,No.(%),Resistance Percentage%,Pseudomonas aeruginosa,Imipenem or Meropenem,679(69.9),26.4,Acinetobacter baumannii,Imipenem or Meropenem,427(85.7),36.8,Data from National Healthcare Safety Network 463 hospital,Form January 2006 and October 2007,Pathogens causing 25802,healthcare-associated infections,Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:996-1011.,出现粘菌素耐药菌株,Nested case-control cohort study from 2002-2003,A 1,521-bed tertiary care university hospital in Spain,Inpatients with 19 pan,drug-resistant A.baumannii isolate,Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:257-263.,不动杆菌真的疯狂了！,Objective,:,To provide an up-to-date,international picture of the extent and pat terns of infection in ICUs,Design,Setting,and Patients:,a 1-day,prospective,point prevalence study,14 414 patients in 1265 participating ICUs from 75 countries,JAMA.2009;302(21):2323-2329,EPIC II,：全球各地在,ICU,的感染类型分布,亚洲：,呼吸道,65.6%,腹腔感染,17.8%,血流感染,15.7%,泌尿系感染,15.7%,皮肤,7.2%,导管相关,4.5%,中枢神经系统,2.7%,其他,5.0%,JAMA,December 2,2009Vol 302,No.21,EPICII,全球,ICU,感染流行病学,阴性菌,74.3%,亚洲：阴性菌占,74.3%,铜绿假单孢菌,28.7%,肺炎克雷伯菌,20.7%,不动杆菌,19.2%,大肠杆菌,16.7%,其他,15.3%,肠杆菌属,4.6%,产,ESBL,菌,3.3%,厌氧菌,2.9%,JAMA,December 2,2009Vol 302,No.21,EPIC II,全球,ICU,感染病原菌分布,阳性菌,34.1%,亚洲：阳性菌占,34.1%,金葡菌,16.1%,MRSA,10.0%,其他葡萄球菌,9.0%,肠球菌,3.6%,耐万古霉素肠球菌,2.1%,其他,4.2%,JAMA,December 2,2009Vol 302,No.21,EPIC II,全球,ICU,感染病原菌分布,真菌,11.9%,亚洲：真菌占,11.9%,念珠菌,15.7%,曲霉,0.8%,其他,0.6%,JAMA,December 2,2009Vol 302,No.21,ICU,种类,ICU,感染类型,标本来源,菌株数,菌种分布,(%),前三位,G,-,菌,(,占,G,-,菌,%),老年,ICU,1,老年导管相关感染,经中心静脉导管取血标本,52,G,+,菌,:24(46.2%),G,-,菌,:22(42.3%),真菌,:6(11.5%),鲍曼不动杆菌,(31.8),铜绿假单胞菌,(22.7),肺炎克雷伯菌,(13.6),综合,ICU,2,NA,下呼吸道,(65.7%),、血培养,(8.9%),、体腔积液和引流液,(14.4%),、中心静脉导管,(5.0%),343,G,+,菌,:(33.14%),G,-,菌,:(58.60%),真菌,:(8.26%),乙酸钙不动杆菌,(26.85),铜绿假单胞菌,(27.48),肺炎克雷伯菌,(18.23),外科,ICU,3,下呼吸道医院感染,NA,196,G,+,菌,:42(21.4%),G,-,菌,:80 (40.8%),真菌,:74(37.8%),肺炎克雷伯菌,鲍曼不动杆菌,大肠埃希菌,肝移植术后,ICU,11,NA,吸道胆汁、胸腹腔渗出液、血液、中心静脉导管、各种引流管及泌尿道、切口部位等标本,125,G,+,:59(47.2%),G,-,:42(33.6%),真菌,:24(19.2%),奥克西托克雷白杆菌,(28.6),不动杆菌,(21.4),大肠埃希菌,(21.4),综合,ICU,12,VAP,痰标本,274,G,+,:35(14.17%),G,-,:162(65.59%),真菌,:50(20.24%),铜绿假单胞菌,(34.0),鲍曼不动杆菌,(21.0),肺炎克雷伯菌,(16.7),神经,ICU,10,肺部,(61.73%),、泌尿系,(17.9%),、上呼吸道,(6.17%),、皮肤感染,(5.56%),、颅内感染,(3.70%),、眼球结膜,(1.85%),、其他,(3.09%),NA,136,G,+,:48,G,-,:66,真菌及其他：,22,铜绿假单胞菌,(24.3),肺克克雷伯菌,(18.2),鲍曼不动杆菌,(18.2),周庆明,等,.,疑难病杂志,.2009;8(6):338-340.,王东浩,等,.,中华医院感染学杂志,.2004;14(2):151-153.,代文森,等,.,中国综合临床,.2009;25(12):1243-1245.,刘昌,等,.,西安交通大学学报,.2006;27(1):93-95.,史文昕,等,.,中国感染控制杂志,.2010;9(3):167-169.,程国雄,等,.,实用医学杂志,.2009;25(9):1468-1469,我国近期发表的,ICU,感染的病原菌,国内外对鲍曼不动杆菌的关注度迅速增加,PUBMED,近,10,年发表的关于鲍曼不动杆菌的学术文献数量为,2069,篇，其中后,5,年与前,5,年相比，增长,近,3,倍,国内,CNKI,学术趋势和万方数据对于鲍曼不动杆菌的关注度,逐年增加,Vincent et al.Drugs 2010;70(15),无高危因素的,晚发（,5,天）或伴,1,个以上高危因素的,VAP,不动杆菌混合感染发生率高,鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达,57%,，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染,对一项回顾性调查研究,75,例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析,Multidrug resistant Acinetobacter baumannii:a descriptive study in a city hospital.BMC Infect Dis,2010;10:196,70%,57%,混合感染,N=75,例,MRSA,：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；,MSSA,：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌,不动杆菌可导致人体各部位感染,王睿等,.,临床抗感染药物治疗学,.,人民卫生出版社,.2006,版,不动杆菌可导致医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系感染和皮肤软组织感染等。最常见：肺部感染,脑膜炎,呼吸道感染,血流感染,腹膜炎,泌尿系感染,鲍曼不动杆菌感染对临床的影响,争议,论点：鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重,论据：一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率。,反对者：有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组。,Dijkshoorn L et al.Nature Review Microbiology 2007;5:939-51.,鲍曼不动杆菌感染延长住院时间,One,延长,住院时间,Nosocomial bacteremia involving,Acinetobacter baumannii in critically ill patients:a matched cohort,study.,Intensive,Care Med 2003;,A.Baumannii,感染与非感染患者相比，,延长,5,天,ICU,住院时间,Multidrug-resistant,Acinetobacter infection mortality rate and length of hospitalization.,Emerg Infect Dis 2007;,多重耐药,A.baumannii,感染患者，,延长了总住院时间和,6,天,ICU,住院时间,Mortality and the,increase in length of stay attributable to the,acquisition of Acinetobacter in critically ill patients.,Crit Care Med 1999;,A.Baumannii,感染与非感染患者相比，,延长,5,天,ICU,住院时间,鲍曼不动杆菌感染增加医疗费用,Two,增加,住院费用,Clinical and economic impact of multidrug resistance,in nosocomial Acinetobacter baumannii bacteremia.,Lee NY,Lee HC,Ko NY,et al.,Infect Control Hosp Epidemiol.2007;28(6):713-9.,MDR A.baumannii bacteremia,VS.,controls,抗生素治疗花费,US$2,257,vs P,=.014,US$1,610,住院总花费,US$9,349,vs P,=.001,US$4,865,鲍曼不动杆菌感染增加病死率,Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2007)59,525530,Clinical Infectious Diseases 2008;46:125463,增加感染患者病死率的,独立,危险因素,?,病原菌,10000,例入院患者,中的,BSL,病例,总数,ICU,病房,非,ICU,病房,金黄色葡萄球菌,肠球菌属,念珠菌属,非,ICU,病房,大肠埃希菌,克雷伯菌属,铜绿假单胞菌,肠杆菌属,沙门菌属,鲍曼不动杆菌,ICU,病房患者与非,ICU,病房患者相比,P,0.05,美国医院院内血流感染,（,BSL,）,：对,24,179,个病例的分析,BSL,比例,粗死亡率,%,总数,ICU,病房,Three,增加病死率,不动杆菌感染的病死率,ICHE,2004,25:819-824;,Richet HM,2004,44thICAAC,Washington DC.,%,鲍氏不动杆菌感染病死率高,Prospective study,To investigate predictors of A baumannii infection-related mortality,Among 680 patients,60(8.8%)sustained A baumannii infection,mortality were 46.6%,Am J Infect Control 2010;n:1-5,Nature,2005,436:758,ICU,中鲍曼不动杆菌感染,死亡率、住院天数、治疗花费回顾性研究,一些研究的结论，总体死亡率比较没有统计学差异,但碳青霉烯耐药菌株感染,死亡率较高、住院天数较长和治疗费用较多,和死亡率相关的是有严重基础疾病,Crit Care Med 2009 Vol.37,No.4,关注,VAP,和血流感染的不动杆菌,已被证明致残、致死率上升,治疗失败的危险因素包括了疾病严重程度，感染时伴,严重基础疾病,和,休克,。,肺炎伴鲍曼不动,菌血症,预后尤其,差,Dijkshoorn L et al.Nature Review Microbiology 2007;5:939-51.,ICU,感染中不动杆菌的地位,MDR,不动杆菌感染的诊断现状,不动杆菌感染的治疗,目 录,不动杆菌的特性,该菌致病力不强，一般情况下不引起感染,仅有其中的鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌和洛菲不动杆菌等，可在机体抵抗力降低时引起感染。,不动杆菌广泛存在于自然界,主要在水和土壤中也能从健康人体皮肤、唾液、咽部、眼、耳、呼吸道泌尿生殖道等部位分离到。在牛奶奶制品家禽及冷冻食品中亦可检出。,Dijkshoorn L et al.Nature Review Microbiology 2007;5:939-51.,Company Logo,广泛分布于水中,其它地方,广泛分布与空气中,黏附于医疗器械表面,潮湿的环境,定植于人体各个部位,分布,A.Baumannii,分布广泛,A.Baumannii,容易传播,-,细菌、患者、医院环境间的动态影响,Dijkshoorn L et al.Nature Review Microbiology 2007;5:939-51.,易感患者,机器表面,医护人员手,定植患者,污染的设备,空气传播,Outcome:,低血压发生后第,1h(H1),内接受有效抗生素治疗者：存活率,79.9%,低血压发生后接受有效抗生素每延误,1h,：存活率平均降低,7.6%,Effective antimicrobial therapy at first 6h,Crit Care Med 2006;34:1589,1596,Mortality risk,Effective antimicrobial therapy at first 48h,Appropriate initial antimicrobial therapy,Antibiotic therapy started after 48 hrs hosp adm,Crit Care Med 2006;34(8):2069,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.,Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital-Acquired Pneumonia,Objectives,Asses the impact of initial empiric treatment of ICU patients with severe HAP.,Design,Observational cohort study,48 preguideline pats with 56 episodes of severe HAP(NNIS group),compared with 58 guideline-treated patients with 61 episodes of severe HAP(GUIDE),Chest 2005;128;2778-2787.,Isolates From Respiratory Tract and OtherSites at the Time of HAP Diagnosis,Adequacy of Empiric Antimicrobial Coverage,P=1 prescribed antimicrobial agents,Adequacy was analyzed for HAP and coexistent infections.,P=0.03,P=0.036,Chest 2005;128;2778-2787.,GUIDE,组病死率低,目的,肺炎患者给予初始标准化治疗效果,方法,前瞻观察队列研究,附属大学的,5,个麻醉,ICU,131,名患者诊断为肺炎（,ATS,标准）,分为治疗依从性好（,70%,）组（,HAG,）,和依从性差（,1,个,MDR,感染或定植危险因素,10%,确诊为存在,MDR,感染,宁可错杀一千，绝不放过一个,予初始广谱抗生素治疗,易出现抗生素滥用,ATS/IDSA,诊断标准在,ICU,预测感染和定植,MDR,的正确率,如何看待培养结果？,是盲目的相信？,还是辩证的判断？,病原学诊断,鲍曼不动杆菌是条件致病菌,广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植,临床采集各类标本时应当尽可能避免污染,N Engl J Med,2008;358:1271-1281,病原学诊断,-,采样具体要求,采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染,采集痰标本时，应充分告知患者留样方法和要求。临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量；呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值,对于鲍曼不动杆菌皮肤感染取样应注意采用不同的方法：,浅表、开放性脓庖和创口感染,:,清创后，使用拭子在创口涂抹,蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样，但不易获取，培养阳性率较低,复杂性皮肤软组织感染：取深层组织进行培养，不能用创口拭子进行培养,病原学诊断,-,鉴别出鲍曼不动杆菌群,将不动杆菌鉴定到种水平困难，但应区分鲍曼不动杆菌群和其他不动杆菌,因为其他不动杆菌对许多抗生素敏感，院内播散能力较弱,对于研究流行病学、致病性和临床意义非常必要,目前，临床微生物实验室采用传统的生化实验和半自动商品化鉴定系统,(,如，,API 20NE,、,Vitek 2,、,Phoenix,和,MicroScan WalkAway,等,),鉴定不动杆菌,由于鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因型,3,和不动杆菌基因型,13TU,生化表型十分接近，很难区分，通常都鉴定并报告为醋酸钙不动杆菌,-,鲍曼不动杆菌复合体,/,鲍曼不动杆菌群,Murray and Washington,s Grading System,Quality of Sputum Samples,Epithelial cells,(LPF),Leukocytes,(LPF),Group 1,25,10,Group 2,2510-25,Group 3,25,25,Group 410-25,25,Group 5,10,25,Group 4 and 5:accepted for cultures,定植,?,感染,?,细菌培养半定量计数,四区划线法优势菌群生长,3+,及,3+,以上可认定为致病菌。,分级,原始区,第二区,第三区,1+,10,10,5,10,5,30%,创伤时,PCT,的感染判断价值,意大利教学医院,综合性,ICU,两年前瞻性观察研究,94,例创伤患者入组,16,例感染,VAP 4,例,BSI 4,例,尿路,1,例,CCM 2009;37:1845-1849.,Cutoff 1.09ng/ml,Eur J Clin Invest 2008;38:784785,马拉松也能升高,PCT,PCT,升高不一定是感染,Crit Care Med 2008;36:941952,ICU,感染中不动杆菌的地位,MDR,不动杆菌感染的诊断现状,不动杆菌感染的治疗,目 录,鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样,药物到达作用靶位量的减少,外膜孔蛋白通透性的下降,外排泵激活和过度表达,产生灭活酶,-,内酰胺酶,D,组的,OXA-23,酶,ESBL,AmpC,金属酶,氨基糖苷类修饰酶,药物作用靶位改变,喹诺酮：,gyrA,、,parC,拓扑异构酶,氨基糖苷类：,16S rRNA,甲基化酶,酶,膜,靶位点,Lancet Infect Dis.2008;8(12):751-62,Clin Microbiol Rev,2008;21:538-582,鲍曼不动杆菌感染抗菌治疗原则,根据药敏试验结果,联合用药,通常需用较大剂量,疗程常需较长,根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据,PK/PD,理论制定合适的给药方案,肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；,常需结合临床给予支持治疗和良好的护理,不动杆菌感染的药物选择,舒巴坦及含舒巴坦的,-,内酰胺类抗生素的复合制剂,碳青霉烯类抗生素,多粘菌素,替加环素,四环素类抗菌药物,氨基糖苷类抗生素,其他：喹诺酮类 利福平,常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点,药物种类,药物特点,舒巴坦及含舒巴坦的,内酰胺类抗生素的复合制剂,对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，,目前国内多使用头孢哌酮,/,舒巴坦,2010,年,CHINET,细菌耐药显示，,目前国内临床使用抗菌药中，头孢哌酮,/,舒巴坦的耐药率最低,碳青霉烯类,对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强,但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯,类的耐药性上升迅速，全球范围内,(,包括中国,),的耐药率在,50,以上,氨基糖苷类,这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染,目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过,50,四环素类,美国批准米诺环素针剂用于敏感不动杆菌感染治疗，国内可用米诺环素片剂或多西环素针剂联合其他药物治疗鲍曼不动感染,多粘菌素类,临床应用的多为多粘菌素,E,，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但极易发生异质性耐药,替加环素,美国,FDA,：复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎,近期发现其耐药菌株明显增加，常需与其他抗菌药物联合使用,不动杆菌感染治疗,Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:332339,根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类,多重耐药,(MDR),敏感的,内酰胺类或其他抗菌药,非多重耐药,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗选择,含,舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素,为基础的联合治疗,XDRAB,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物选择,联合治疗,协同一致：,亚胺培南,+,粘菌素,/,替加环素,未检测出协同效应：,替加环素,+,粘菌素,/,阿米卡星,有协同作用：,亚胺培南,+,替加环素,+,阿米卡星,Sopirala MM et al.,Antimicrob Agents Chemother,2010,Immune response in sepsis,Nature Rev Immunol,2006;6:813822,J Immunol,2006;177:19671974,重症感染患者免疫功能紊乱,sepsis,病人的免疫反应,NEJM,2003,348,(,2,),138-150,Sepsis and immunocompromised,Crit Care Med,2005,33:31-38,Advances in Sepsis,2005,4(2):4249,Time course of DCs in patients with or without ICU-acquired infection,Profound and persistent decrease of circulating dendritic cells is associated with ICU-acquired infection in patients with septic shock,Intensive Care Med 2011;37:14381446,Biomarker-guided GM-CSF therapy in sepsis is safe and effective for restoring monocytic immunocompetence,GM-CSF,Shorter time of MV(148+/-103 vs.207+/-58 h,P=0.04),Lower (improved)APACHE II score(P=0.02),Shorter length of both LOS of hosp and ICU(59+/-33 vs.69+/-46 and 41+/-26 vs.52+/-39 d,P0.05),Side effects related to the intervention were not noted,Am J Respir Crit Care Med,2009,180:640648,小 结,ICU,患者是不动杆菌的易感人群,影响不动杆菌感染死亡率高，涉及多因素,基础疾病严重度、耐亚胺培南菌株、血流感染等,鉴别定植或感染要审慎,治疗需注意,单药治疗不可靠，多需联合用药,混合感染不可忽略,关注抗生素以外的措施,