健康保险医学宣教.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,单击此处添加标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,幸福,.,美满,.,祥和,-,并不是,所有的家庭都能够,-,意外风险,疾病风险,财务风险,养老风险,财富？,赚更多的钱,健康,妻子,孩子,票子,房子,车子,0,0,0,0,0,.,.,健康是一切财富的基础,环境污染 烟酒无度 暴饮暴食,餐桌污染 工作压力 疾病传播,为什么健康和我们渐行渐远？,风险面前人人平等,专家预测亚洲癌发率显著增加,2002,年亚太地区死于癌症人数为,490,万，占世界总数的,45,。到,2020,年亚太地区死于癌症人数将增至,780,万。,吸烟是导致亚洲癌症患者增加的“罪魁祸首”之一。,我国约有,3.5,亿烟民,，每年死于吸烟相关疾病的人数近,100,万人,，每年死于被动吸烟的人数超过,10,万,。,人民日报,2007,年,5,月,30,日,李媛媛,41,岁,凶手：宫颈癌,梅艳芳,40,岁,凶手：宫颈癌,赵丽蓉,凶手：肺癌,马三立,凶手：膀胱癌,她（他）们已经离我们而去,傅彪,凶手：肝癌,膀胱癌,心脏搭桥手术,肝 癌,脑出血、肺病,帕金森氏症,我省恶性肿瘤发病约,9,万,人，死亡约,6,万,人,我省男性恶性肿瘤死亡率居全国,第三位,我省女性恶性肿瘤死亡率居全国,第四位,我们体内有,23,，,000,，,000,，,000,，,000,个细胞，除了头发、指甲外任何一个细胞出现基因问题，都可能致癌。,资料来源,中国慢性病预防与控制,人一生中罹患,“,重大疾病,”,的可能性高达,72%,癌症、脑中风、心脏病是导致死亡的主要原因，约占死亡人数的,60%,以上。,每年新发,“,重大病病,”,人数为,800,1000,万人，而且随年龄增长而升高，并呈现年轻化趋势，威胁将越来越大。,资料来源,2007,年中国卫生统计提要,世界卫生组织统计,关于恶性肿瘤：,三分之一可以预防,三分之一可以治愈,三分之一经过治疗可以延长生命,您知道吗？,治疗大病需要多少钱？,面临风险时,-,生命不再伟大,浙江台州尤国英老人在可救治的情况下，,被家人活着推进火葬场等待火化。,现代医学发达,许多重大疾病不再是绝症,但若没有钱,本非重大疾病也可能成为,绝症,柯受良没有买保险，而且性格豪爽，因此收入虽多，却没有什么积蓄，死后家人的经济成了问题，尤其是两孩子正在就学，教育金成了大问题,2002,年梅艳芳得知宫颈长出肿瘤后，共计买了保额近,3000,万元保险，为梅妈日后的生活做出双重保障,桑兰，除了李宁外最有钱的体操运动员，但是她从来没有得过奥运会冠军、世界冠军，她有钱就是因为她从美国跳马意外摔伤后获得,1500,万美元的保险,第,6,章 健康保险,本章主要内容,一、健康保险概述,健康保险的概念,健康保险的特征,健康保险的分类,健康保险合同的特殊条款,（一）健康保险的概念,内涵：,健康保险是以,人的身体为,保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的,费用支出或损失,获得补偿的一种保险。,1.,健康保险按保障内容包括,疾病保险,医疗保险,失能收入损失保险,护理保险。,2.,健康保险承保的风险,通常是,疾病、生育意外伤害,，被保险人因疾病或者生育导致的死亡或残疾或由此产生医疗费用、收入损失，或者因意外伤害发生产生的医疗费用或者收入损失。,健康保险比寿险更复杂，为什么？,在保单有效期内，保险事故可能发生多次,损失程度可能多种多样,需要更多的技术性定义（医学方面等）,涉及三方：保险人、被保险人和医疗服务提供者,（二）健康保险的特点,1,、保险责任的特殊性,疾病,生育,意外伤害,2,、,保险承保的,风险性,质的特殊性,疾病：具有,出险频率高、损失机会大，且损失频率变化,极不规则。,导致费率厘定的,因素复杂。,3,、保险经营的特殊性,1.,按照风险程度将被保险人分为,标准体,保险和,非标准体,保险两类。,2.,保险人针对被保险人所患特殊疾病,制定特种条款。,3.,健康保险核保时需要考虑被保险人的年龄、既往病症、现病症、家族病史、职业、居住环境及生活方式等,多种因素,。,4,、保险金给付条件特殊,（,1,）、定额给付性合同,大病保险,（,2,）、补偿性合同,-,医疗费用保险,（,3,）、健康保险特殊条款,（三）健康保险分类,1,、保障内容,疾病保险,医疗保险,失能收入损失保险,护理保险,2,、保险期限,短期,长期,3,、保险金给付方式,4,、组织性质,5,、续保方式,保证续保,非保证续保,（四）、健康保险特殊条款,1,、责任期限,是指自被保险人,遭受意外伤害之日,起的一定时期（,90,或,180,天），在此期间内，被保险人的治疗费用或收入损失由保险人承担，过期的费用不再承担。,2,、观察期,是指健康保险合同成立后到正式开始生效之前的一段时间。,防止带病投保,，通常在首次投保的健康保险单中规定一个观察期（,90,或,180,天,等）。被保险人在观察期内检查出疾病都推定为投保之前已经患有，保险人不负责任。,3,、,犹豫期,犹豫期也叫冷静期,收到保单之日起,10,日,内,，,投保人可以无条件地要求保险公司退还保费，保险公司除收取,10,元的成本费以外，不得扣除任何费用（,过了犹豫期,以后的退保，保险公司通常要,扣除较多的手续费,）。,4,、,免赔额条款,（,1,）由被保险人自己负担，保险人不予赔付。,（,2,）免赔额有两种：,相对免赔额,绝对免赔额。,健康保险业务中通常都采用绝对免赔方式。,5,、,共同比例条款,（,1,）也称共同分摊条款，类似于保险人与被保险人的,共同保险,，它是指按照医疗保险合同约定的,一定比例,由,保险人与被保险人共同分摊,被保险人医疗费用的保险赔偿方式。,（,2,）例如共保比例,80,，表明保险人只对医疗费用负担,80,，被保险人要自负,20,。,6,、,给付限额条款,对于医疗保险金的给付通常有,最高给付限额,的规定，以控制总的支出水平。,6.2,主要的健康保险产品,一、疾病保险,1,、疾病保险的概念,疾病保险是以,疾病为保险金给付条件,的保险，是指被保险人患合同约定的疾病时，按投保金额定额给付保险金。,2,、疾病保险的特点,（,1,）承保内容,-,疾病（三个条件）,内部原因,疾病：即使基本源于外界各种因素，也必然要在身体内部经过一段时间的酝酿才会发作、形成,非先天性疾病,：一些潜伏性疾病如果在保险效力有效期间发作，应当视作与普通疾病一样，可保,偶然性,疾病：客观上有药可治,疾病保险不保的危险（除外责任）：,订约时被保险人,已有,疾病,战争、军事行动、暴乱或武装叛乱,中发生的医疗费用,被保险人的,自杀或犯罪行为,，自杀所致疾病,被保险人或其受益人的,故意欺骗,行为,先天性疾病,及其手术,意外伤害,引起的疾病或手术,在,观察期内,发生的疾病或手术,凡,保险责任内未列明,的疾病,（2）、保险风险特殊规定,各类保险单疾病种类及费用有专门定义,（3）保险金给付方式,定额给付：重大疾病保险、生育保险,补偿方式：牙科费用保险和眼科费用保险,（4）保险期限特殊性,中长期：重大疾病保险、长期护理保险,短期：牙科费用保险、眼科费用保险、生育保险,3、疾病保险的主要险种,（1）重大疾病保险,（2）特种疾病保险,（,1,）重大疾病保险,某一种,重大疾病的保险：以癌症居多,针对,多种,重大疾病开办的保险,保障的疾病一般有,心脏病、冠状动脉旁路手术、脑中风、慢性肾衰竭、癌症、瘫痪、重大器官移植手术、主动脉手术,等,适合人群：对家庭经济起重要作用的成员、独身人士、患重大疾病可能性较大人群。,（,2,）特种疾病保险（特殊疾病）,牙科费用保险,眼科保健保险,生育保险,母婴安康保险、健康婴儿保险，多胞胎保险,艾滋病保险,传染性疾病专门保险,二、医疗保险,1,、,医疗保险的概念,提供医疗费用保障的保险。,承担的医疗费用：医生的医疗费和手术费、药费、诊疗费、护理费、各种检查费和住院费以及医院杂费等。,2、医疗保险分类,个人健康保险,团体健康保险,3,、医疗保险特点,出险频率高，保险费率高,赔付不稳定且不易预测,保险费率厘定困难，误差大,医疗保险具有,补偿性,4,、常见的医疗费用分摊方式有：,（1）免赔额：被保险人自己承担的金额,（2）比例给付：,保险人对超过免赔额的部分按照,约定的比例,给予补偿,通常为80，剩余的20由被保险人承担,（,3,）保单限额：即保险公司承担的最高赔偿限额,不论被保险人在保险期限内,一次患病还是多次患病,，保险人只对该限额内的医疗费用予以补偿，当实际医疗费用超过规定限额后，超额部分不予补偿。,（,4,）许多保单还引入,“,止损条款,”,当被保险人支付的,免赔额,和,比例分摊,额达到规定限额（如5000元）后，保险人将补偿被保险人发生的其余费用。,医疗费用分摊举例,崔女士买了一张医疗费用保险单，该保单日历年度,免赔额为500元,，并包含一个,20的比例分摊,条款和,5000元的止损条款,。,假设崔女士在2003年发生保险责任范围内的医疗费用分别为（,a）400,元，（,b）4000,元，（,c）40000,元时，问崔女士和保险人各自应承担的医疗费用是多少？,（,a）400,元,崔女士：400元,保险公司：0元,（,b）4000,元,崔女士：500 20（4000500）1200元,保险公司：400012002800元,（,c）40000,元,崔女士：,min500 20（40000500）,5000 min8400,5000=5000,元,保险公司：40000500035000元,5、医疗保险主要险种,（1）普通医疗保险,一般性的医疗费用：门诊医疗费用、住院医疗费用、手术医疗费用。,适合人群：保费低，适合一般社会公众,（,2,）住院医疗保险,通常可以单独投保,为特定的,住院费用,提供保障,住院费用包括住院期间的,床位费用、医生费用、手术费、医院杂费、各项检查费,等,通常规定,每日的给付限额,、,免赔天数,和,最长给付天数,，保险人只负责承担超过免赔天数而未超过最长给付天数的住院费用。,主要目的是为了防止道德风险,（,3,）手术医疗费用保险,手术费、麻醉师费、各种手术材料费、器械费、手术室费。,可以,单独投保,，也可作为,住院医疗费用保险的附加险,（4）高额医疗费用保险,只针对支付限额以上医疗费用,承保医疗费用：住院费、手术费、就诊费、急诊、看护费,（,5,）门诊医疗保险,该险种为被保险人的,门诊费用,提供保障，门诊费用主要包括,检查费、化验费、医药费,等,（6）特种疾病医疗费用保险,患某些特殊疾病，给付约定保险金额,（7）综合医疗保险,前几个医疗保险的组合,三、失能收入损失保险,（一）含义,被保险人因疾病或意外事故导致残疾、丧失部分或全部工作能力后，不能正常工作而失去,原来的工作收入或减少收入,的补偿保险。,（二）特征,被保险人在投保时必须有,固定的全职工作,确定,保险金额,时要参考被保险人过去的专职工作收入水平或社会平均年收入水平；,只有在被保险人,全残或部分残疾,时才承担保险责任；,受时间影响大，所以在确定费率时，要考虑,货币的时间价值、通货膨胀,等；,补偿一般只是,工资水平的一定比例,，不是全部；,可作为主险单独投保，也可以作为附加险投保。,（三）伤残的定义,1、全残,2、推定全残,3,、部分残疾,1、全残,传统的“,全残,”,有两种方式来定义：,原本职业全残（,“,own occ,”,:own occupation）,任意职业全残（,“,any occ,”,:any gainful occupation）,原本职业条款：当被保险人无法从事,原本职业的大部分工作时,，被视为全残。,任意职业条款：当被保险人无法从事,任何,与其教育、技能和经验相称的有酬工作时，被视为全残。,哪一条款对全残的定义更严格？,任意职业条款,现时通用的全残定义：不能从事有收入职业,2、推定全残,即使被保险人依然工作，但若其双目失明、双耳失聪、失语、双肢失能，则被推定为全残。,3、部分残疾,被保险人身体某一部分残疾不能从事原来职业，但能从事一些有收入的职业,（三）、给付条款的基本内容,1.免责期（等待期）,2.,给付期,3.,给付额,1.免责期（等待期）,有时亦称“等待期”，是指,伤残发生后、给付开始前的天数,某种程度上类似于医疗费用保险和财产保险中的“免赔额”,免责期通常从30天至1年，3个月较常见,免责期不同，保费水平将随之变化,如下图,1.免责期（等待期）,图3：免责期与保费关系图,资料来源：人寿与健康保险（13版中译本），肯尼思布莱克、哈罗德斯基博著，孙祁祥、郑伟等译，经济科学出版社。,2.给付期,指伤残收入保单下,保险金给付的最长期限,通常是2至5年、至65岁等,对于全残开始于55岁或60岁之前的，给付期甚至可以为终身。,下图显示保费与所选择的给付期长短之间的关系。,2.给付期,图4：保费与给付期关系图,资料来源：人寿与健康保险（13版中译本），肯尼思布莱克、哈罗德斯基博著，孙祁祥、郑伟等译，经济科学出版社。,（四）保险金的给付金额,1,、定额给付,2,、比例给付,（,1,）比例给付的具体方法有：,对于被保险人,全残,的，保险人给付的保险金额一般为被保险人,原收入,的一定比例，如,70,或,80,；,对于被保险人,部分残疾,的，保险人则给付被保险人全残保险金的一定比例。其计算公式一般为：,案例,张三伤残前的工资收入为每月,2000,元，遭受,部分残疾,后不得不从事更简单的工作，月收入下降了,一半,，保单规定全残给付比例为,70,，并假设没有其他伤残收入来源。问张三得到多少保险金。,分析：如果全残，则每月伤残收入保险金为1400元。本例中张三属于部分伤残，相应的部分伤残收入保险金为：,因此，伤残后的总收入为,1700,元，低于残前收入，但高于全残收入保险金。,有利于鼓励被保险人积极康复和返回工作岗位。,（五）保险金的给付方式,一次性给付,被保险人全残,被保险人部分残疾,分期给付,按月或按周给付,按给付期限给付,四、长期护理保险,1,、长期护理保险的需求,老龄化问题；,预期寿命的延长；,家庭模式与结构的变化；,年轻人的意外或疾病风险。,2,、定义,长期护理保险是指当被保险人无法安全从事,日常生活的基本活动,时，保险人给付保险金。,现代社会的许多因素使得家庭无法提供长期护理服务，社会对长期护理的需求呈上升趋势。,3,、保障内容,专门护理：在专业机构由专门的护理人员进行护理,家庭护理：在病人家中为病人提供日常生活照顾。,4,、保单给付,最高,日给付额,每天给付一个数额（如,40,至,450,）,给付期限,通常2至5年,有的提供终身给付,有些每月按照一个固定金额给付,如不论实际费用多少，每月给付5000美元,免责,（等待）期,0至365天,在其他条件相同的情况下，等待期越长，保费越低,大多数长期护理险保单提供某种程度的,通胀保护,