腹膜透析充分性指导.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹膜透析充分性指导,随着腹膜透析(PD)方法改进、插管技术提高、连接系统改良、透析液质量改善，透析质量在不断提高，PD作为长期透析成为可能。,西方资料统计，在CAPD过程中，合并有透析不充分者高达49.6%。,有报道，透析开始3个月内，即有 18%患者出现透析不充分的征象，3个月以上高达42%。随着透析时间的延长，这一现象更为突出。,部分患者由于残余肾功能丧失及透析不充分，仍有较高的死亡率,腹透不充分是退出腹透的主要原因,对腹透充分性进行适当评估、适当处理，对提高腹透质量、提高生存率有重要意义,内 容,腹膜透析充分性评估标准,PD充分性评估的方法,影响PD充分性的因素,提高PD充分性策略,一、腹膜透析充分性评估标准,1980s2000s，KT/V,是评价腹透充分性的主要指标,-1980s，,由于“,KT/V,低”，腹透被认为是不及血透的二流疗方式,-,1990,s，,致力于提高,KT/V，,达到透析充分性,导致一些营养状况良好的（大,V）,腹透病人“由于无法达到目标”被认为治疗不合格,同时发现，2年生存率腹透比血透高,2000,s,KT/V,不再是唯一的评价腹透充分性的指标,其他评价指标,液体清除（1500,ml,每天）,营养评估,腹透中透析充分性的认识过程,（1）,（一）PD充分性的定义,1.保持BUN、Cr等毒素在一定的低水平,2.体内无水储留，水、电/酸碱平衡,3.透析后安适，长期透析后健康情况改善，胃纳良好，精神佳，并发症少,4.低于此剂量则生活质量下降，死亡率增加,PD充分性指在某一透析剂量/方式时患者在摄入一定量蛋白的情况下,，,（二）PD充分性评价指标,1.PD充分性的临床标准,2.尿素清除率（C）,3.尿素清除指数 KT/V,4.腹膜平衡试验 PET,5.其他：淋巴吸收率、PCR及PNA等,透析充分性的新定义：,需要综合考虑下列因素,溶质清除（中小分子的清除）,减少心血管并发症风险,合并症控制,体液容量控制,炎症和营养,贫血的治疗,血管钙化和钙磷控制,腹透中透析充分性的认识过程,（2）,二、PD充分性评估的,方法与标准,（一）PD充分性之临床评估,1.临床表现：,自我感觉良好，有较多的社会适应能力,血压控制良好,体重稳定，机体液体平衡,无尿毒症症状：失眠、恶心、乏力、纳差等,2.实验检查,Scr800mol/L,，,BUN28.56mmol/L,Hct,25%,（,未用,EPO,情况下）,Alb33g/L,血清电解质正常,外周神经传导速度正常,表1 透析充分性的评估标准（1997年9月腹膜透析规范化会议上制定）,症状：无明显尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力、味觉异常、失眠等,体征：血压控制良好，无明显水肿,生化指标：血白蛋白、红细胞比容,电解质,血肌酐、尿素氮、钙、磷,清除率（无RRF）：KT/Vurea Ccr/w1.73m,2,BSA,期望值 2.1 70,允许值 1.92.09 6070,临界值 1.71.89 5059,不充分 1.6 49,SGA:A-B级,生活质量:高-较高,（二）腹膜清除率,腹透中不同时刻的溶质清除不尽相同，故多用平均清除率（C），即腹膜每分钟清除的含有某溶质的血浆量表示。,C=,UV,PT,C以ml/min表示；U为透出液中某溶质浓度，以mmol/L表示；V为透析周期内的透出液量，以ml表示；P为某物质血浆中浓度mmol/L；T为透析液在腹内滞留时间（包括入液、停留及出液三个时间），以min表示，C亦可以L/d计算。,（三）D/P值及PET试验,1.D/P值是某物质在腹透液与血浆中的比值，可视作为腹膜对该物质清除能力的指标。在短时间内D/P值大时，对该物质清除力大,2.PET试验,是根据腹膜对肌酐及葡萄糖在4小时的D/P值来评价腹膜对各溶质及液体的清除能力，可作为制定腹膜透析方案的指标。,3.腹膜平衡试验（PET）,标准化建议,做,PET,前夜应进行标准,CAPD,治疗，腹透液存留,8,12,小时。将前夜腹透液引流后，病人在平卧位注入,2L 2.5%,葡萄糖透析液,在注入透析液的同时，病人需左右翻转，变换体位,透析液留腹,0,，,2,和,4,小时时取透析液标本，测定透析液中,UR,，,Cr,和,Na,浓度,4,小时候将病人腹腔中的透析液全部引流出来，并记录引流量,4.腹膜平衡试验说明,计算,0,、,2,、,4,小时的尿素、肌酐、钠的,D/P,值和葡萄糖的,D/Do,值,根据,4,个小时的,D/P,值将病人的腹膜转运特性分为高转运、高平均转运、低平均转运和低转运,总的来说，高转运的病人溶质清除好，但葡萄糖吸收快，超滤少，从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆蛋白浓度低,低转运的病人则相反，高平均转运和低平均转运的病人介于两者之间,5.根据PET结果调整腹透方案,表2 PET试验对腹膜溶质转运及超滤分类，制定透析方案,1,6.PET的临床意义,评价转运机制，调整腹透方案,预测透析效果：当高转运变为低转运或平均转运，提示透析不充分，需增加透析剂量。如合并有超滤量减少者提示腹膜受损严重,确定超滤失败及透析不充分原因,1.尿素清除指数（KT/V）：,Nolph 1989年将KT/V用于CAPD充分性及营养状态评估指标,KT/V 计算方法：,总KT/V=残余肾KT/V+PD KT/V，一般算周KT/V值,（四）小分子溶质清除率,Totol KT/V=KT/V,R,+KT/V,P,KT/V,R,=,24hr尿量尿尿素/BUN每周透析天数,体重（Kg）0.6（男）或0.55（女）,KT/V,P,=,24hr透析液排出总量尿素D/P 每周透析天数,体重（Kg）0.6（男）或0.55（女）,*BW为理想体重,BW 0.6/0.55为尿素分布容积,KT/V临床意义,由于尿素为单腔分布，易测定，在一定程度上代表了小分子溶质清除，且与营养状态有一定关系。,KT/V1.82.1 透析充分,KT/V1.7 透析不充分,患者营养不良,并发症多,分析KT/V时应考虑病人体重、残余肾功能、营养及腹膜转运特点等对KT/V的影响,图1 不同KT/V组的2年生存率比较,Data from RenJi PD Unit，99,各组间感染率的情况,A,组：每,30,病人月一次,B,组：每,32,病人月一次,C,组：每,35,病人月一次,总感染率：每,33,病人月一次,各组间住院情况,A,组：每,21.4,病人月一次,B,组：每,25.5,病人月一次,C,组：每,34.0,病人月一次,总住院率：每,27,病人月一次,KT/V透析充分性多元统计分析,Maiorca平均透析35个月，CAPD患者68人，随访3年,KT/V1.96,并不再增加存活率,Ccr,58L KT/V 1.96,Maiorca R.NDT,95,2.肌酐清除率,Ccr是CAPD小分子清除良好的指标,总Ccr=残余肾Ccr+腹透Ccr,由于肾小管Cr分泌干扰，故残余肾Ccr=肾尿素清除率+肾肌酐清除率和之半,所求之总Ccr必需用体表面积校正,Totol Ccr=Ccr,R,+Ccr,P,Ccr,R,=,(尿肌酐/Scr)+(尿尿素/BUN)尿量每周透析天数,2,Ccr,P,=,肌酐D/P24hr腹透液排出总量每周透析天数,用体表面积校正:,Totol Ccr1.73m,2,患者体表面积,Baxter Healthcare Corporation,94,（2）TCcr/W 临床意义,比,TKT/V,更准确反映,CAPD,充分性,与,KT/V,呈正相关，,r=0.71,TCcr,/W50L/W,为透析不充分,Relationship between solute clearance and relative risk of death（,CANUSA,）,Relative mortality risk,KT/V 0.1/wk 5%,Ccr 5,L/wk/1.73m,2,7%,Churchill DN,JASN,96,结论：,一个大的透析剂量和更好的生存率、更低的住院率相关。,KT/V 2.0 CrCl 70L/WK/1.73m,2,每周总溶质清除目标,DOQI 97倡导,CAPD,KT/V,urea,2.0/wk,Ccr/1.73m,2,60L/wk,KT/V,urea,2.1/wk 2.2/wk,Ccr/1.73m,2,63L/wk 66L/wk,CCPD,NIPD,DOQI 2000,腹膜功能转运低、低平均,KT/V,urea,2.0/wk,Ccr/1.73m,2,50L/wk,腹膜功能转运高、高平均,KT/V,urea,2.0/wk,Ccr/1.73m,2,60L/wk,国内资料与国外相一致,我国患者透析充分性标准Kt/V不应低于1.7，Ccr不应低于 50L/wk/1.73m,2,。但是否要达到KT/V2.0，Ccr 60L/wk/1.73m,2,还希望有更长期更大样本探讨。,ADEMEX研究提出挑战,前瞻、随机、对照、干预性临床研究,目的：,观察提高PD小分子溶质清除对 CAPD患者生存率的影响,时间：,1998.5-2001.5,对象：,墨西哥14个城市，24个透析中心，965名CAPD病人（2L/次，4/次）,分组：,对照组、干预组（CrCl 60L/w),ADEMEX两组平均每周清除率,对照组 干预组,腹膜Kt/V 1.62 2.13,总 Kt/V 1.80 2.27,腹膜CrCl 46L 57L,总CrCl 53L 63L,结果,一年生存率 二年生存率,对照组 85.5%68.3%,干预组 83.9%69.3%,结论,增加腹膜溶质清除率达到DOQI推荐的充分性目标不能提高生存率,（五）中分子大分子物质清除,中分子毒物（,MMS,）,是尿毒症的重要毒素,MMS,有效清除与病人生活质量、发病率、死亡率有关,B,12,为中分子物质标记物，每周清除应,30L,腹膜对中分子物质清除优于常规血透,表3 腹膜、铜仿膜和纤维素膜对各种溶质的清除率,溶质 分子量 腹膜 铜仿膜 高分子合成膜,（D）（L/w）（L/w）（L/w）,尿素 60 64 119 139,肌酐 113 57 96 126,维生素B,12,1355 37 27 86,药物 5200 17 14 51,2,-m 11800 8 0 38,（六）水清除与透析充分性,水清除是透析充分性及腹膜功能的重要指标,UF,是退出腹透的重要原因,水平衡状态与,Kt/V,及,Ccr,相关,（七）营养状况与透析充分性,营养不良是长期,CAPD,病人的常见并发症,充分透析后尿毒症症状消失，食欲良好，体重增加,营养状况是,PD,充分性的重要指标之一,透析充分时,PNA/PCR,达标，除外非透析情况,PCR,是透析不充分的指标,PNA：protein nitrogen appearance,PCR：protein catabolic rate,1.PNA计算,PNA,（,g/d,）,=19+0.2134,UA(mmol,/L),UA,为透析液与尿量中尿素总量,nPNA=PNA/IBW,nPNA 1g/kg/d,（,除外非透析因素）为透析不充分,2.PCR计算,PCR=,10.76 2810+1.46,D,BUN,V,D,+U,BUN,V,U,1440,公式中D,BUN,代表引流液BUN浓度，V,D,代表引流液量，U,BUN,代表尿BUN浓度，V,U,代表24小时尿量，计算单位分别为PCR:g/d；BUN:mmol/L；引流液及尿量:L。,不同患者的身材不同。比较不同患者的PCR时必须采用与PNA类似的方法进行校正，而得到标准化的蛋白质分解代谢率（nPCR），nPCR1.2g/kgd为透析不充分。,表4 综合性营养评分,4.其他营养不良指数,Salb,4.0g/L,Tf,200mg/dl,IGF-1200mg/ml,Pre-Alb30mg/dl,或明显下降,体重持续下降或理想体重,85%,皮肤皱褶厚度、上臂周径、肌肉强度异常,BIA,和,DEXA,测定显示,LBM,降低,每日蛋白质摄入减少，,PCR1.0g/kg/d,三、影响PD充分性的因素,（一）残余肾功能与PD充分性,残余肾功能对,PD,充分性很关键,RRF 1ml/min=KT/V 0.24,，,Ccr,10,L/wk/1.73m,2,RRF,与,KT/V/,TCcr,呈正相关,，,r=0.62,腹透病人残余肾功能下降较慢，随着残余肾功能下降，透析剂量应加大,图 RRF与KT/Vurea的关系,图 KT/Vurea与PCR的关系,图 残余肾功能及尿素清除占整体透析效能的比例,ACC:A组残余肾肌酐清除率，BCC:B组残余肾肌酐清除率，,AUC:A组残余肾尿素清除率，BUC:B组残余肾尿素清除率。,A组:GFR2ml/min，B组:GFR2ml/min。,RRF2ml/min,，,KT/V,R,占,30%,以上,2ml/min,，,KT/V,R,15%,RRF,下降引起,KT/V,下降，,PCR,下降,RRF,下降与,KT/V,呈正相关，即使腹膜清除率不变，发病率及死亡率增加,（二）腹膜转运与PD充分性,根据,PET,腹膜转运分为低转运、低平转运、高平转运及高转运四种,透析中腹膜转运对,KT/V,及,Ccr,影响不如,RRF,大,腹膜转运与透析剂量及方法有关,转运特点与发病率及死亡率相关,调整透析剂量使KT/V达标,CAPD时充分性指标为KT/V2.0 Ccr 60 L/wk/1.73m,2,。RRF后可调整透析方案使透析充分性达标。,表5 不同腹膜转运特性患者在不同条件下的KT/Vurea,腹膜特性,CAPD CCPD,42.5L 5 2.5L 夜间42.5L 白天12L,低平均转运 1.76 2.11 1.77,低转运 1 1.82 2.221.75,高平均转运 1.83 2.23 1.84,高转运 1.93 2.341.95,BSA为1.712.1m,2,，残余尿量为0ml,（三）透析剂量及方案与充分性,透析液注入量与腹膜溶质面积系数,MTAC,相关，每次,2L,最合适,每日透析总剂量直接决定清除率,CAPD,、,CCPD,是最常用的有效,PD,方法，较,IPD,清除更多,MMS,PET,是调整透析方法的常用实验,图 不同透析液容量对不同溶质MTAC的关系,四、提高PD充分性策略,（一）早期透析,早期开始透析能保证透析充分,KT/Vurea,2.0,Ccr,9,14ml/min,应开始透析，否则危险性增加,糖尿病、老年、女性更宜早期透析,K,r,t/V2.0时暂不透析条件,1.nPNA0.8g/kg/d,2.BW稳定不变,无水肿,3.无尿毒症症状及体征,（二）保护残余肾功能,RRF,对透析充分性有极重要影响,RRF 1ml/min,相当于,PD10L/W,之溶质清除,RRF 1ml/min,相当于,0.25KT/V/W,腹透对,RRF,影响较血透小,腹透方式不同，长期使用高渗腹透液,肾毒性药物使用使,RRF,下降,低蛋白,+,开同对,RRF,有保护作用,肾脏清除率与腹膜清除率,GFR,基础值增加,5,升,/wk,，,相对死亡率降低,5%,；作为时间依赖协变量，同样的,GFR,，,相对死亡率危险降低,10%,。提示随着时间,RRF,更重要。,平均,GFR,增加,1ml/min,，,相对死亡率降低,48%,。,（三）透析方案个体化,1.按体表面积（BSA）、RRF及腹膜转运特性（PTC）制定PD方案,2.及时随访：定期作PET、KT/V和Ccr及时调整透析处方及方案,（四）调整处方及方案,按,PET,调整方案,增加每次交换注入量,增加交换次数,调整保留时间,增加超滤量,初始PD处方制定生活方式的选择-CAPD,对估计GFR2ml/min的患者,BSA,1.7m 42.0L/d,BSA 1.72.0m 42.5L/d,BSA,2.0m 43.0L/d or NXD,对估计,GFR,2ml/min,的患者,BSA,1.7m 42.5L/d,BSA 1.72.0m 43.0L/d or NXD,BSA,2.0m 43.0L/d or NXD,HD,定期进行充分性评估,DOQI 1997,初始六个月内,月,PD Fluid,PET,Urine,1 ,2？,3？,4 ,5,6 ,（一）如何提高PD中的腹膜清除率,延长,PD,时间（如保持温度）,增加浓度梯度,增加交换次数（如,APD,）,增加透析液量（如,2.5L,和,3L,）,增加有效腹膜表面积,增大透析量（如,2.5L,和,3L,）,血管活性剂？,增加液体清除量,增加超滤量,减少液体吸收,（二）如何增加弥散,增大浓度梯度,即：增加交换次数（,APD,）,增大留腹液体量,增加有效腹膜表面积,即：增加留腹液体量,增加超滤，提高非弥散清除率,透析量从2L增加到2.5L的作用,尿素、肌酐和葡萄糖扩散时间更长,有效腹膜表面积增大,腹内压（,IPP,）,增高,清除率净作用提高,20%,25%,超滤净作用改变（,IPP,作用相对于葡萄糖浓度量）,（三）影响超滤的因素,1.透析液含糖量：在相同时间内4.5%透析液超滤大于1.5%透析液,2.透析方式：留腹时间及交换数量是脱水的重要原因,3.机体因素：腹膜对水通透性、葡萄糖吸收率、血浆蛋白浓度、门脉血流及淋巴回流率,怎样在腹透中增加液体清除,增加尿排量（如利尿剂）,使腹透液渗透梯度达到最大,使用高渗透液体（如,4.25%,右旋葡萄糖）,短缩腹透液留腹时间（如行,APD,）,使用渗透系数高的渗透剂,降低腹透液的吸收,减少淋巴回流？,缩小腹内压（低容量？）,2L 4.25%腹透液留腹时，UF量将发生什么变化？,超滤在透析液留腹初始时达到最大（大约,15ml/,分钟）,随着葡萄糖从透析液扩散至血液，葡萄糖被稀释，超滤迅速降低,腹透液留腹,3,小时内，,UF,量增加；,3,小时后，超滤率降低至相当于持续液体吸收率,1.2ml/min,，,超滤不再增加,此后，超滤量逐渐降低并逐渐变负超滤，,8,10,小时后则少于,2 L,，,影响液体存留,总 结,透析充分性范围广，综合性评估,Kt/V,、,CrCl,仅是透析充分性重要指标之一,影响因素多，采取针对性方法,目标值有待大规模临床研究,谢 谢,