VAP的预防.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,VAP的预防,呼吸机相关性肺炎,(Ventilator Acquired Pneumonia,VAP),定义,:,使用机械通氣,48,小時,後發生的医院內获得性感染,主要是细菌性肺炎。,其发生率是普通病人的,6-21,倍，每插管,1,天，发生机率增加,1-3%,。死亡率比普通病人高,2-10,倍。,VAP,的原因,定植,误吸,定植,口咽,鼻窦,鼻腔,牙石,消化道,与其他患者接触,呼吸机管道,气管导管能让定植的细菌更容易进入患者之下呼吸道。,插管后,12,小时，口腔内的分泌物及粘液（包括其中的细菌）会在导管表面形成一层生物膜，而生物膜上的细菌会以下面的方式进入患者的肺部：,呼吸机送气,吸痰或物理治疗时滴入盐水,患者咳嗽,调整气管导管的位置,（,kunis Morehead&pinto,2002,）,气管导管引起：,绕过上呼吸道，使呼吸道的过滤功能减弱,令患者的咳嗽反射和力度减弱,令患者的纤毛运动功能减弱,刺激粘膜分泌增加,（,De Rosa&Craven,2003,）,误吸,胃部里的,细菌很多,，如果患者出现误吸，发生肺炎的机会很大。,放置鼻胃管经食管进入胃部，会令,胃食管括约肌关闭不全,，并会引起胃食管反流及最后导致误吸。,肠道营养会,提升胃内,pH,，增加细菌定植及误吸机会,（,Ferrer&Arigas,2001,）,VAP,的诊断,患者接受了机械通气超过,48,小时后，出现以下其中三个表征：,发烧,白细胞增加,脓痰,胸片浸润增多,氧和变差,但,CDC,新指南取消了,48,小时这个限制（,CDC,，,2007,）,VAP,后果,:,延长病人机械通气时间,增加,医疗费用,增加住院时间,及,死亡率,什么时候开始预防？,插管后立即实行,一直到拔管为止,怎么预防,?,VAP,之预防,分为以下几个方面：,预防定植,预防误吸,其他预防,（,Augustyn,2007,）,预防定植,洗手,口腔护理,消化道溃疡的预防,避免在吸痰时滴入生理盐水冲洗,勤翻身,不要太频繁更换呼吸机管道,1,、,手,卫,生,洗手是,最简单,，也是,最重要和有效,的方法,减少细菌的传播。,无论接触患者前或后，都应洗手,。,2,、口腔护理,口腔的细菌有机会传播到肺部，一定要加强预防。,研究显示，若患者有牙石，也会增加,VAP,发生的机率，用牙刷能有效的清除牙石。,3,、,消化性,溃疡,的,预防,接受呼吸机治疗的患者，一般会常规使用消化道溃疡的预防药物，但这些药物会提高胃内,pH,值，令细菌在胃内繁殖速度增加。,（,Donowitz et al,1986,）,但研究显示，给予消化道溃疡预防的药物，不会另,VAP,发生的风险增高。,（,cook et al,1998,）,但消化道溃疡的预防是呼吸机集束干预治疗的重要部分。,4.,避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗,应避免在吸痰时用生理盐水冲洗，因为会令,ETT,表面,的微生物膜（及细菌）脱落并冲进肺部，形成,VAP,。,（,Morre,2003,）,生理盐水与痰液,MRSA,病人的痰液,加入生理盐水,剧烈摇晃后,注入生理盐水没有稀释痰液的作用，但可以刺激患者咳嗽,5.,勤翻身,每,2,小时定时为患者翻身，可促进肺部引流，并降低,VAP,的风险。,（,Kirschenbaum et al,2002,）,6.,不要太频繁的更换呼吸机管路,呼吸机管路更换的频密不会影响,VAP,但从成本的角度，不要更换的太频繁,（,Lorente et al,2004,）,每周更换呼吸机管路，不会增加,VAP,的风险。,(Tablan et al,2004),预防误吸,抬高床头,30,45,每天试停镇静药及试行脱机,声门下吸痰,监测胃内潴留情况,提供足够的气管导管气囊压力,25,30cmH2O,抬高床頭,30-45,RCT,：,86,名成人插管患者,床头抬高,45,度,VS,床头放平,（,Drakulovic,1999,）,床头抬高,45,度,床头放平,怀疑,VAP,8,34,确认,VAP,5,23,每日,试,停,镇静药及试行脱机,每日中,断镇静药输,注直至病人清醒,防止,病人意外拔管和,喉管,移,位,可减低出现,VAP,的机会,128,成人使用呼吸机患者,RCT,研究,（,Schweickert et al,2004,）,用呼吸机日数,并发症率,试停镇静药组,4.9,天,2.8,Control,组,7.3,天,6.3,声门下吸痰,研究显示，采用连续性声门下吸痰管进行声门下吸痰，可令,VAP,减少,50,。,（,Craven,2006,）,建议如患者需要,ETT,3,天，应采用气门下吸痰管。,（,Lorente et al,2007,）,监测胃内潴留情况,胃内潴留容量太多，可增加胃部反流及误吸机会,专家建议监测胃内潴留情况及给予药物去增加胃肠蠕动，以避免胃太胀,但没有研究这个方法可以减低,VAP,（,Kollef,1999,）,提供足够的导管气囊压力,保持导管气囊压力不少于,20cmH2O,以防止分泌物经气囊流入肺部，产生,VAP,。,（,Pfelfer et al,2001,）,今年研究气囊压力应提高至,30cmH2O,(Chendrasekhar&Timberlake,2006),其他干预,深静脉血栓预防,加热加湿器,VS,热湿交换器,开放性,VS,封闭性吸痰,监测,Pplat,以预防肺部受伤及,sepsis,深静脉血栓形成的预防,深静脉血栓预防本身跟,VAP,没有,直接关系,但深静脉栓塞预防是呼吸机集束,干预治疗的重要部分。（,www.ihi.org,）,加热加湿器,VS,热湿交换器,VS,开放性,VS,密闭性吸痰,吸痰管（,开放性,VS,密闭性,）的种类,没有,影响,VAP,。,（,Zeitoun et al,2003,）,建议,采用封闭性吸痰管，及有需要便更换。,（,Topeli et al,2004,）,监测,Pplat,以预防肺部受伤及,sepsis,若患者接受呼吸机治疗，应确保其平台压（,Plateau Pressure,Pplat,）,30cmH2O,以防止肺部受伤。,（,Surviving sepsis campaign,2008,）,美国危重症护士协会,(AACN),呼吸机集束化护理（,ventilator bundle care,）,-,以实证为依据的有关机械通气的护理措施集中在一起实施，从而更好地提高病人的预後。,呼吸机集束化护理,VAP bundle,每天试停镇静药，并试行尽早脱机,床头抬高,30,45,度,消化道溃疡预防,深静脉栓塞预防,(www.ihi.org),我们需要,团队的精神！,开始的勇气！,坚持的力量！,被批评时的幽默！,判断时的开放思维！,