医学人工气道的管理讲解专题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,人工气道的管理讲解,人工气道,指将导管通过上呼吸道置入气管或者直接置入气管所建立的气体通道，是为了保证气道通畅而在生理气道与空气或其他的气源之间建立的有效连接，为气道的有效引流、通畅,、,机械通气,、,治疗肺部疾病提供条件。,2,人工气道的建立,鼻插管：,病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管的,管径常受到鼻腔的影响而相对较细，易引起鼻窦炎等并发症。,口插管：,插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易,气管切开：,能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以,进食，留置时间可以很长。但是气管切开需要手术完成，创,伤较大，有一定的风险。,3,体位,：,无论气管切开还是气管插管，在,24-48,小时内病人应采取平卧位或半卧位，而体位不易变动过多，以增加气管与管道相容性，减少人机对抗及管道脱落的几率。,48,小时后随病人病情采取舒适的体位。,4,气管插管,(ETT),深度,经口,:,门齿,22,土,2cm,经鼻,:,鼻孔,27,土,2cm,儿童,:,口唇,12,土,(,年龄,/2),气管导管距隆突,2-3cm,5,观察气囊的情况：,气囊的充气量以不漏气为原则，一般为,4-6ml,为宜。漏气与否与气道峰压直接相关。,漏气的表现：,病人口腔有气体回流的声音，在呼吸机送气时，听诊颈部有气体回流的声音。呼吸机显示泄漏，这是应再小量充气。在气囊放气时应充分吸尽气囊上部的分泌物，以免口腔分泌物下漏引起交叉感染。,6,是否需要常规气囊放气,常规要求：,每,68,小时放气囊一次，每次,510,分钟,目的：,重建被气囊压迫部位气道的血流,争议,?,气道血流重建至少需要一个小时，仅放气,10,分钟或短时间不能防止因气囊内压力对气管黏膜的压迫性损伤。进行正压通气的病人是难于忍受气囊放气的。,PEEP,不能维持正常易造成心肺功能不稳定,建议,:,现代呼吸治疗提倡应用,MLT,技术充气，正压通气者，气囊不行常规性的气囊放气。,7,人工气道建立后，由于气道直接对外开放，破坏了上呼吸道对吸入气体的过滤和加温湿化作用，常常造成湿化不足，气道干燥，下呼吸道失水，纤毛运动受阻等致使痰液粘稠，气管阻塞，缺氧，还会引起肺部感染和其他继发性并发症。严重危及患者的生命健康。研究发现肺部感染的发生率随着气道湿化的程度的上升而降低。因此对气道进行有效的湿化，避免湿化不足或者是过度的湿化，保持患者的气道通畅，具有重要的临床意义,8,人工气道的湿化方法,电热恒温湿化器,气道内间断推注法,气道内持续滴注法,雾化吸入,人工鼻,9,电热恒温湿化器,将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。,10,11,雾化加湿,利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。,与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。,12,气管内直接滴注：,即直接向气管内滴（注）入,0.45,的盐水，可以采用间断注入或持续滴入两种方法。,间断注入：,一般每隔,15,20min,向气道内注入,2-3ml,。,持续滴注：,方法为将安装好的输液装置挂在床旁，并连接静脉用头皮针，将头皮针刺入吸氧管内，通过氧气的吹散作用湿化气道；或在气管套管口覆盖两层纱布并固定，将滴注针头别在纱布上，其滴速为每分钟,4-6,滴。此法适用于脱机的病人。,13,湿化液的选择和温度,湿化液的选择：,a.,半张盐水,250ml,（,125ml,生理盐水,+125ml,无菌蒸馏水）,+,氨溴索,30mg,现在主张为了减少病人的耐药情况，主张用半张盐水湿化。因为吸入后再气道内再次浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用，特别是气道高反应状态。而生理盐水浓缩后形成高渗状态，引起支气管肺水肿，不利于气体交换。,b.,半张盐水,+,氨溴索,+,利多卡因主要适用于支气管哮喘和,COPD,的气道高反应状态，应用利多卡因局部麻醉作用，达到松弛血管、支气管平滑肌从而改善起到痉挛状态。,c.,气管内有鲜血者可用,1%,肾上腺素湿化达到止血的目的。,d.1.5%SB,（蒸馏水,+5%SB50ml,）确定病人确实是霉菌感染（有细菌培养为证）应用碱性湿化，可溶解粘蛋白，清除有机物且碱性环境可抑制霉菌的生长。,e.,厌氧菌感染时，则可应用甲硝唑溶液。,湿化温度：,呼吸道气温以,32-35,度较为合适，电极局部水温达,50-70,度以上有一定消毒作用。,14,痰液湿化的效果评价,呼吸道在正常状态的不显性失水大约在,500ml,左右，人工气道建立后丢失水份会更多，所以要求进行气道湿化，一般要求,24,小时达,200-500ml,。痰液的粘稠程度和引流是否通常是衡量湿化是否合适的可靠指标，,(,1),湿化满意：,分泌物稀薄，量适中，易吸出，患者安静，呼吸道通畅，肺部呼吸音清,(,),湿化过度：,分泌物过分稀薄，量多，呈泡沫样或者是水样，患者咳嗽频繁，烦躁不安，紫绀加重，肺部和气管内痰鸣音多。,(,),湿化不足：,分泌物粘稠，量少，分泌物中有结痂快或粘液块，痰不易吸出，患者突然出现呼吸困难，紫绀加重，肺部呼吸音粗或者出现干罗音。,15,吸痰,出现下列情况时可确定病人吸痰：病人出现呛咳，有痰液的回动。上机病人在排除管路扭曲等各种因素外，气道压力增高，峰压报警。双肺听诊时有痰鸣音存在。,SPO2,下降（肺功能正常时,SPO2,大于,95%,，老年肺病时，,SPO2,大于,88%,1,吸痰的原则：,无菌、无创、快速、有效。为了避免医院性感染及交叉感染，吸痰应尽量做到无菌，对气道没有创伤，时间要求,15,秒左右，如果有大量痰贮存在气道时，则相应延长时间。吸痰是动作轻柔、口、鼻腔、人工气道吸引时应分开。,2,插入吸痰管的顺序,经口 口腔前庭颊部咽部,(,14-16cm,),经鼻 鼻腔前庭下鼻道鼻后孔咽部气管（,20-25cm,）,颅骨骨折患者禁用，临床主张先鼻后口，可刺激病人咳嗽,气管切开 气道深部气管（,可进,8cm,）,患者合作的时候可以瞩其咳嗽,16,3,吸痰的氧供：,吸痰时可刺激交感神经，引起反射性心跳加快或心律失常，若迷走神经兴奋，可引起反射性心跳减慢或心跳骤停。吸痰是停止氧气供应，并且局部负压会进一步加重低氧，从而影响心律和导致肺动脉高压，所以吸痰时应先高浓度吸氧数分钟，使其,SPO2,在理想的范围内，增加肺的氧气贮备，以增加吸痰时的安全性。,4,吸痰的压力：,为了避免负压吸引对气道的损伤，他要求压力在,0.04-0.06mPa,之间。成人 约,0.04-0.05mPa,儿童 约,0.013-0.03mPa,婴幼儿 小于,0.02mPa,。,17,5,.,吸痰的方法：,先雾化吸入或气管内滴药,2-3ml,，然后翻身，在拍背（以大小鱼际叩击病人肺部，其方法应由上向下，由外向内，均匀有力的叩击，引起体内痰液的震动，促进痰液的排出），清醒者边拍边鼓励病人咳嗽。吸痰时由浅入深、左右旋转轻柔的吸。遇到分泌物出稍停留，禁忌一插到底，以免将气管外部的痰带入气管深部，引起二重感染。吸痰是观察患者的面色，心率及,SPO2,。,18,6,吸痰管的选择：,注意吸痰管的粗细，吸痰管的外径不超过气管插管内径的,1/2,，若过粗产生的负压过大，可造成肺内负压，使肺泡陷闭；若过细，则吸痰不畅。吸痰管长度应在,45-60cm,，有,1-2,个侧空为宜。,7,吸痰管插入长短：,原则上应比气管导管长,4-5cm,，以确保能吸出气管支气管内的分泌物。深昏迷的病人插入深度越深越好，清醒及有咳嗽反射的病人，插入深度应达到病人有效咳嗽为宜，而且吸痰时病人的体位应取平卧位，以保证吸痰时气道通畅无阻。,19,充分评估病人,吸痰前给予吸纯氧,2-3,分钟，观察,SpO2,根据病人痰液情况判断是否气管内滴入药液,检查吸引负压，检查吸痰管有效期及包装,右手带无菌手套持吸痰管保持无菌,开放气道，迅速并轻轻地插入直到遇到阻力，边旋转边吸引，时间,10-15,秒，同时观察生命体征及痰液性质、量、颜色。,吸痰后再给予,2-3,分钟纯氧或根据病人情况逐渐将吸入氧浓度调回至原条件,用水冲洗负压吸引管，将吸痰管缠绕手中，翻折右手手套，扔入医用垃圾,听呼吸音，观察患者有无不良反应,洗手并记录,20,T,P,OWERPOINT,换药：,气管切开的患者应每日换药一次，污染是及时更换。换药是注意无菌操作，消毒面积应大于,7ml,，同时注意观察有无切口出口感染、经胸部皮下气肿的情况。,口腔护理：,口腔病原微生物较多，气管插管时会咽的保护功能丧失，分泌物易流入气道，诱发感染，因此应加强口腔护理。对经口气管插管的患者应采取由两名护理人员应用口腔冲洗法，才能彻底清洁口腔，提高口腔护理的效果。,呼吸机管道的消毒：,长期上机的病人应定期更换呼吸机管道，一般要求,48-72,小时更换一次，应用,2%,戊二醛浸泡消毒,30,分钟，用无菌蒸馏水冲洗晾干备用。,21,谢谢！,22,