医院评审新方法促进护理管理向科学化发展.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,内容提纲,一、追踪方法与根本原因分析,二、品管圈,(QCC),与,PDCA,循环,三、科学管理推动护理质量持续改进,四、评审之目标管理,医院评审会带来什么,我们如何应对老大难问题,检查恐惧症！,卫生部,医院评审,医疗质量万里行,检查,各级,医疗机构医疗护理与感控质量,检查,医院工作质量检查,科室日常管理检查,自身价值及内涵？,如何把握,追踪,的结果？,谁的满意度？,一、追踪方法与根本原因分析,中国医院,.2012,年,3,月第,16,卷第,3,期 梁铭会 董四平,基金项目：卫生部委托课题“医院评审国际比较研究”,卫生部医院管理研究所，,100191,北京市海淀区学院路,38,号,采取“从摇篮到坟墓”的方式进行跟踪,医院评审的条款分布,章,节,条,款,核心,第一章 坚持医院公益性,6,31,34,4,第二章 医院服务,8,33,38,5,第三章 患者安全,10,25,26,4,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,（二十、医院感染管理与持续改进）,27,163,379,27,第五章,护理管理与质量持续改进,5,30,53,2,第六章 医院管理,11,60,107,6,合 计,67,342,636,48,达到,评审,层级的步骤,起点,仅或全无,99.9%,的正确率意味着什么？,每天,北京机场有一次飞机着陆是不安全的,每年,发生两万起药物处方错误,每天,发生,50,起新生婴儿掉在地上的事件,每小时,发生两万起支票帐户的错误,一个人,出现,32000,次心跳异常,评审解决,=,对待质量的那种心态,A,档,B,档,C,档,持续改进,A,B,c,落实、考核,基本要求,持续改进,评审的意义,例：,护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。,【,】,1,各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。,【,】,符合“,C”,，并,在,实施,专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。,【,】,符合“,B”,，并,1,专科护理落实好。,2,对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。,【C】,（消毒供应中心）,1,有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度,2,有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。,3,医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。,4,全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。,【B】,院感办督查发现：小型医疗器械高压灭菌后发生湿包现象，经与供应室共同分析、查找原因后，对压力灭菌器干燥时间进行调整，增加干燥时间，杜绝了湿包现象的发生。,【A】,保证无因此类器械问题导致的院内感染事件发生。,例,条款：,4.20.1.2,【,】,1,有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。,2,有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。,3,医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。,4,全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。,【,】,符合“”，并,1,主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。,2,院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。,【,】,符合“”，并,持续改进有成效，,2,年内无重大院内感染暴发责任事件。,引子,医院评审开始了,根据三级综合医院评审标准与评审细则，综合医院评审共分3组，分别为：,1.管理组,2.医疗组,（1,、,2,组）,3.护理组,医院评审检查官分组,质量改进,环境安全,设备安全,消防安全,感染控制,人力资源,培训与教育,沟通与交流,伩 息 管 理,一、管理组的任务,访谈人员,：,院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管,评价要点：,医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度,人事管理部门,后勤部门,评价要点：,社备安全，服务及时性，清洁消毒等,信息管理部门,访谈人员,：,部门主管、科主任、护士长、质控员,评价要点：,质量管理制度，质量改进活动记录（,PDCA,、,QCC,），不良事件报告流程（,RCA,），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价,访谈人员,：,部门主管和职工,评价要点：,人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。,访谈人员,：,部门主管和相关人员,评价要点：,管理计划，信息安全，病历管理,病区,访谈人员,：,部门主管、员工、病人或家属,评价要点：,医疗安全，病历质量,三级查房等,访谈人员,：,病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员,评价者,质量管理部门,管理组追踪地图,医院管理,评估病历,患者权利，知情同意,诊断服务，辅助服务,改善计划之执行成效,内部执行团队,交班,安全文化,营养,二、医疗组的任务,16,/52,评价者,访谈人员,：,患者和家属、医师、护士,评价要点：,患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理,评价要点：,苏醒,访谈人员,：,医护人员，患者和家属,评价要点：,危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等,评价要点：,ICU,、,CCU,访谈人员,：,麻醉师、患者家属,访谈人员,：,医师、护士、患者家属,评价要点：,患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用,药,安全，医疗文书，感染控制等,评价要点：,救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等,访谈人员：,患者和家属、医师、护士,手术室,评价要点：,身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，,Time-out,程序，术中管理，术后监护等,访谈人员：,手术医师、麻醉师、护士、患者家属,评价要点：,管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等,医技科室,病区,访谈人员,：,医护人员，患者和家属,药剂科,访谈人员,：,医护人员，患者和家属,麻醉科,导管室（可选）,门诊或急诊入院,医疗组追踪地图,设备安全,医疗人员,化疗疗法,药品管理,病人及家属卫教,感染控制,病人安全,三、护理组的任务,访谈人员,：,患者和家属,护士,评价要点：,患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理,供应室,评价要点：,感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理,访谈人员,：,护士,评价要点：,药,品管理，冰箱，化疗，感染控制,访谈人员,：,护士，清洁工,评价要点：,废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理,访谈人员,：,护士，医师,护士长,评价要点：,感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等,ICU,访谈人员,：,护士长，护士，相关科室护理人员,访谈人员,：,护理人员，医师，患者家属,评价要点：,患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置,门诊或急诊入院,评价要点：,急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等,访谈人员：,患者和家属,护士，医师,手术室,评价要点：,身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护,访谈人员：,护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属,评价者,病区,治疗室,污物间,护士站及走廊,护理组追踪地图,例：,各组评审方法介绍,1,、查阅文档：,2,、现场抽问,/,考：,3,、演练、实地操作,4,、问卷调查,5,、追踪、访谈（,追踪方法学医院评价,，,是本轮医院评审的重要创新点,）,追踪检查时间表,Chinese Hospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3,泰达国际心血管病医院,董 军,等,追踪,=,解决问题的途径,1.,问题是什么？为什么要改变？问题定义,2.,问题出在哪里？问题定位,/,过程,3.,为什么会出现问题？查找原因,4.,因素的影响有多大？数据收集,5.,必须排除哪些主要因素？主次顺序确定,6.,到什么时间,应该完成什么,完成多少？目标定义,7.,要达到目标应该怎样做？措施计划,8.,到什么时间,谁应该完成多少？实施,/,职权,9.,完成了多少？检测,/,检查,10.,哪些改变被证明是有效的？标准化,例：,5W,解决问题,例,:,假设你看到一位工人,正将铁肖洒在机器之间的通道地面上,你问,:“,为何你将铁肖洒在地面上？”,他答,:“,因为地面有点滑,不安全。”,你问,:“,为什么会滑,不安全？”,他答,:“,因为那儿有油迹。”,你问,:“,为什么会有油迹？”,他答,:“,因为机器在滴油。”,你问,:“,为什么会滴油？”,他答,:“,因为油是从联结器泄漏出来的。”,你问,:“,为什么会泄漏？”,他答,:“,因为联结器内的橡胶油封已经磨损了。”,人们习惯于看到一个问题,(,在此例就是在地面上的油迹,),就立即下结论，而把铁肖洒在地面,以为就此解决了每一件事情。,金属油封来取代,橡胶油封,5,问,其基本步骤包括三个方面：,首先是评价者以,面谈,以及,查阅文件,方式了解医院是否开展和如何做,系统性的风险管理,；,其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个,计划的落实程度,；,最后在访查过程中，各个评价委员,以会议形式讨论和交换评价结果，,再深入追查有疑问的部份。（可连续,3,天）,进入,PDCA,循环。,一种过程管理的方法学（追踪）,按照系统追踪方法进行策划,系统追踪。通常是指通过选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行追查。,JCI,标准中主要包括,4,种：药物管理、感染控制、数据应用、医疗环境。它虽然不是针对护理工作的直接标准，但要求所有的护理工作必须按照此标准去执行。,1.4.2,综合选择检查切入点,。以,管理科室为切入点,，如药剂科、医院感染控制科、统计室等；以,优先关注内容,相关科室为切入点，如与感染相关科室（手术室、导管室、消毒供应室、,ICU,等）。,1.4.3,对应和细化,JCI,标准中药品管理和使用,(MMU),、感染预防与控制（,PCI,）、质量改进与患者安全（,QPS,）和设施管理与安全（,FMS,）标准，从中选择优先关注内容。,1.4.4,系统追踪技巧。,收集资料,。通常的做法就是座谈。例如按照系统追踪的内容选择与医护人员座谈、与患者或家属座谈、与医院管理人员座谈；在座谈中以命题问答为主，了解所需资料，从中拟定系统追踪被检查的部门和人员；,系统追踪可基于个案追踪的基础上,，也可单独进行。因此，在评审过程中，评审员会根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充；,无论是哪一种调查方法得到的结果，必须以会议的形式当面指出,，允许解释，就有疑义的,问题进一步深入调查，以保证评价的客观性和准确性。,Chinese Hospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3,泰达国际心血管病医院,董 军,等,个案追踪,系统追踪,优先关注流程,优先关注区域,/,内容,临床项目或服务团队,Chinese Hospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3,泰达国际心血管病医院,董 军,等,追踪什么？,临床项目或服务团队,Chinese Hospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3,泰达国际心血管病医院,董 军,等,Chinese Hospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3,泰达国际心血管病医院,董 军,等,例：压疮 数据系统追踪过程,（,1,）首先提供质量管理重点项目（,40,个）和优先控制项目数据。,（,2,）座谈。参加人员：医院质量管理委员会主任委员及各委员代表，科室医生和护士代表。,（,3,）听取,应用失效模式（,FMEA,）预防可避免性压疮,QCC,项目小组组长（护理部主任）报告。,（,4,）重点了解,FMEA,方法学应用，压疮潜在的,6,个失效模式和,24,项潜在风险因素；制定与实施预防压疮改进措施；,进行效果评估，实施前后事先风险指数,(RPN),明显下降,（,P,0.0002,）；,形成压疮防治指南。,（,5,）现场对护理部、外科、手术室和,ICU,落实压疮措施一一询问。,尤其关注：各科室交接过程；相互协作；培训；持续质量改进过程。,Chinese Hospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3,泰达国际心血管病医院,董 军,等,住院病人病历,病人照护过程：直接观察病人照护、给药过程、感染预防控制、照护计划过程,工作人员在环境安全上之角色职责,营养评估、疼痛评估、复健评估、病人健教、医疗仪器设备之维护由合格人员负责,对工作人员访谈,对病人或家属访谈,到急诊室访查,管理、护理、医疗、感控篇,按照个案追踪方法进行策划,患者选择。,包括本专业诊治数量前五位病种的患者；当日手术、治疗或检查患者；当日或隔日出院患者；接受跨专业治疗的患者；感染预防控制及特殊用药的患者；需门诊随访患者。,自由选择检查起点。,以刚住院为起点；以急诊就诊为起点；以今日在院的病房、手术室和检查室为起点；以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括检验科、放射科、心导管等。,选择优先关注内容。,1,、护理内容执行情况。包括：护理过程（直接观察病人护理）；治疗、操作以及给药过程；护理诊断过程（护理评估）；护理计划；健康宣教。,2,、患者安全目标执行情况，特别是不良事件报告制度与风险评估与防范措施的落实。,3,、仪器设备维护、使用和保养执行情况。四是护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。五是持续质量改进。包括：质量体系的建立、质量指标与评价、问题意识与改进措施等。,Chinese Hospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3,泰达国际心血管病医院,董 军,等,个案追踪要点,看。,凡是一眼能看到的是最佳沟通方式，而不是记录在，需检查才能看到。例如在患者腕带上加红、蓝、黄,3,种颜色的圆点，红色表示有过敏史、蓝色表示有传染性疾病、黄色表示回民，提示所有人员警惕，以规避风险；,问。,提问是追踪法中最为重要的方式。一般一个问题要问,3,人，,3,人答案相同可以判断此项工作落实良好；,跟踪。,一是跟踪患者，看各个不同部门和科室医疗护理服务情况是否一致；二是跟踪优先关注内容是否都落实；三是跟踪所发现的问题，更多的了解医护人员加以判断。,Chinese Hospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3,泰达国际心血管病医院,董 军,等,个案追踪评价重点,重要的医疗护理工作是否落实、是否达标；跨部门之间交接过程中安全情况；不同部门医疗护理之间的配合及协调情况；医疗护理过程中的潜在问题和风险。,Chinese Hospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3,泰达国际心血管病医院,董 军,等,个案追踪,（,1,）到门诊咨询台。询问导诊人员挂号流程和门诊病人就诊流程，选择,2,个追踪的病人。与志愿者交谈，询问志愿者在医院工作多长时间，经过哪些培训，要求提供志愿者管理相关文件和培训记录。,（,2,）到门诊分诊台。问病人信息和去向，提问护士：护士能查阅患者信息吗；护士是否对病人评估，评估哪些项目，有记录吗；有疼痛评估吗，如何评估；门诊护士采集病史吗；如何判断哪些病人处于紧急状态，需立即就医，是否有书面的标准；在门诊，对弱势人群有哪些关照，做哪些宣教；在门诊区域，护士给病人用药吗；测血糖或做尿液检查吗。,（,3,）跟随患者门诊就诊。查看该患者的门诊记录、化验单、检查单和处方。询问医生：查看病人信息有否设置权限；该医生的职位，岗位职责；如何知道病人既往用药情况；是否对病人进行随访指导，有记录吗；在哪取药、在哪采血。,（,4,）跟随患者到采血室。查看护士核对检验项目、选择抽血管、采血和送检过程。提问护士：如何确定这个病人做的检验项目是正确的，采血室护士能否查看该患者病历信息，如何保证不交叉感染，发生针刺伤后怎么办。,（,5,）跟随患者到门诊药房，查看取药过程。提问药剂师：如何确定药品配伍禁忌，核查方法，谁负责配伍禁忌核查，查看信息系统上关于配伍禁忌的信息；该患者发的药品是否在本医院的药品目录上；如何知道病人在重复用药等。,Chinese Hospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3,泰达国际心血管病医院,董 军,等,追踪方法学,（,tracer methodology,，,TM,）,是进行医院,评审最重要的评审方法,主要包括,个案追踪,（,individual patient tracer,I T,）和,系统追踪,（,system tracer,S T,）两种方式。它的最大特点是现场评估。,采用追踪方法学步骤：,收集数据,；,优先关注流程,（,priority focus process,PFP,）,和,优先关注区域或内容,（,priority focus areas,PFA,）,；,绘制路线图,；,确定要考评的,临床项目或服务团队,(,clinical/service groups,CSGs),；,进行现场,实际考察、观察、询问、与患者交流、查阅病历、成员座谈等；,对照标准,，,全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，,重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。,Chinese Hospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3,泰达国际心血管病医院,董 军,等,评审方法介绍,1,、查阅：,1,）制度、指南、规范、操作常规、预案、记录,2,）,病历：,死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是评审的重点,至少随机抽取检查评审前,12,个月的病历,20,份，其中出院病历,10,份、死亡病历,5,份、运行病历,5,份，住院时间应,1,周以上，应包括临床路径、单病种质量管理相关病种，并根据病历质量、单病种质量评价表进行评价、记录，对病案中诊疗方案、尤其是从规范管理方面对诊疗指征、抗菌药物使用、免疫辅助用药、肿瘤化疗方案的使用等情况进行统计评价；,评审方法介绍,2,、现场抽问,/,考：,制度、职责、专业理论、操作规程,1,）要求人人必须掌握和过关,2,）定期学习：,制定计划，分层、岗位及专业，利用晨交班、病房每周业务学习和会议落实,3,）培训、练习：操作,4,）考核：提问、笔试、技能,评审方法介绍,3,、演练、实地操作,评审方法介绍,4,、问卷调查：,满意度、意见、建议,病人满意度调查,员工满意度调查,评审方法介绍,5,、追踪、访谈,（,追踪方法学医院评价）,以往,的评审过程中主要采取听,汇报、资料审核,和,现场查看,等方法，医院只要按标准做好资料就可，,评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，,难以发现系统与流程中的疏失及风险，也给医院提供了弄虚作假的机会。,追踪方法学医院评价,正好克服了上述缺陷。,评审方法介绍,5,、追踪、访谈,追踪方法学医院评价：是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。,换句话说，追踪可以使评价者通过病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。,评审方法介绍,5,、追踪、访谈,追踪哪些病人？,前五项疾病诊断病人,病情比较复杂的病人,访查当日手术或检查的病人,访查当日或隔日出院的病人,接受跨专业治疗的病人,与感染预防控制及药物管理有关的病人（关联系统追踪评价）,病人需门诊追踪治疗的病人,追踪访查什么？,依病人接受照护服务的路径追踪,观察单位间、跨部门间交接情形,确认提供哪些重要的照护或服务,评价不同服务间之整合及协调成效,发现服务过程中潜在问题,Chinese ospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3,刘庭芳 刘 勇 陈 虎 等,基金项目：卫生部委托清华大学课题“追踪方法学在我国医院评价中的应用研究”,清华大学医药卫生研究中心，,100084,清华大学创新大厦,A,座,7,层,卫生部医疗服务监管司，,100044,北京市西城区西直门外南路,1,号,评审方法介绍,5,、追踪、访谈,-,个案追踪,案例：,假设一位,72,岁男性病人，因胸痛被送到急诊室，准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术，评价人员通过检查病历资料、追踪他在医院诊治的全过程，对医院医疗质量和服务做出评价。,评审方法介绍,5,、追踪、访谈,-,个案追踪,1,、,了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。,2,、,了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。,3,、,访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。,4,、,了解手术后在恢复室，病人血压心率神志恢复情况。,5,、,了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。,6,、,了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。,六步走：,检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。,急诊,影像科,手术室,苏醒间,病房,重症监护室,追踪方法的活动程序,评审方法介绍,5,、追踪、访谈,-,管理组访谈,（寻找！）,至少访谈院领导,2,人以上、职能科室,6,人以上、科主任、护士长,6,人以上；,至少访谈,20,名以上员工，了解对相关制度、预案的知晓情况,至少访谈,10,名以上患者和家属，了解医患沟通、知情同意、医院服务、诊疗质量等情况；,评审方法介绍,5,、追踪、访谈,-,访谈（,1,）,1,、访谈管理人员,：,院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管 评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度,2,、访谈门诊或急诊人员,：,了解救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等,3,、访谈病区科室主任、医生、护士长、护士、服务人员、病人或家属,评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理,评审方法介绍,追踪、访谈,-,访谈（,2,）,4,、访谈,ICU,、,CCU,医师、护士、患者家属,评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置，用,药,安全，医疗文书，感染控制等,5,、,访谈,治疗室护士,评价要点：,药品管理，冰箱，化疗，感染控制,6,、,访谈,手术室医师、护士、患者家属,评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，,Time-out,程序，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护等,7,、,访谈,污物间清洁工,评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理,评审方法介绍,追踪、访谈,-,访谈（,3,）,8,、,访谈医技科室医护人员、患者和家属,评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等,9,、,访谈药剂科医护人员、患者和家属,评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等,10,、,访谈供应室护士长，护士,评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理,11,、,访谈后勤部门部门主管、员工、病人或家属,评价要点：设备安全，服务及时性，清洁消毒等,常见的五个记录和专家不同态度,1、不及时记录（时间过长）,2、无内容记录（空洞）,3、回顾性记录（不要总结,式,记录）,4、突击性记录（应对检查）,5、编写记录（类似小说）,追踪,过程中,发现的问题,例,：,根本原因分析,两组监测数据差异,人,监测技能不熟练,培训不足,护理人员流动大,自动维护参数设定不合理,机,两机产品管路设计不合理,目测检漏不完善,现场灯光不足,两机性能不能完成异常波形识别,监护仪对异常情况未能检出,机器检漏参数设定不合理,测,设备状态不稳定,设备老化,保养不足,8,个末端原因中，哪些是要因呢？,对策或建议,护理文书：,体温单、观察记录单、病情记录单、护理计划单、医嘱单医嘱本、交班记录等,病情连续、能反映出病情变化，保持与医生记录的,一致性,（患者风险评估及,告知,）,护理操作：,规范、流畅，符合无菌原则,健康指导：,入出院、检查、治疗、用药、操作一体。,医院感染：,监控职责、工作落实记录（原材料）、整改措施,满意度：真是可靠。,二、品管圈,(QCC),与,PDCA,循环,一、,什么是,QCC,QCC,是英文,Quality Control Circle,的缩写，汉译过来名为“品管圈”。,QCC,又称为团结圈，指由工作性质相同或相关的人，共同组成一个小组（一个圈），,本着,自主自发的精神，运用各种改善手法，启发个人潜力，透过团体力量，结合群众智慧，群策群力持续从事各种改善的活动。,二、,QCC,的产生和发展,二十世纪六十年代，日本首创,QCC,1976,年第一次,QCC,国际会议在日本召开,我国,1978,年引进和开展,QCC,活动,时至今日，,QCC,活动已在全世界,70,多个国家开展,三、,QCC,特点,1.,普遍性。,2.,自愿性。,3.,目的性。,4.,科学性。,5.,民主性。,6.,改进性。,7.,经济性。,8.,发展性。,9.,激励性。,四、,QCC,宗旨,1.,提高工作现场管理水平,2.,提高工作现场员工团队士气,3.,提高员工品质意识,4.,提高员工发现问题和解决问题的意识,5.,提高改善工作质量的意识,6.,提高节约和降低成本的意识,7.,增强自我提高和自我培养的意识,8.,有利于培训学习型组织,五、,QCC,的组成,1.,辅导员,+,圈长,+,圈员,2.,圈名,+,圈徽,+,圈规,+,圈歌,3.,步骤组成,:,发掘问题与问题分类,选定题目追查原因,分析资料提出办法,选择对策草拟行动,成果比较标准化及活动检讨,六、,QCC,活动主要内容,组圈,活动主题选定，制定活动计划,目标设定,现状调查，数据收集,数据收集整理,原因分析,对策制定及审批,对策实施及检讨,效果确认,标准化,成果资料整理（成果比较）,活动总结及下一步打算,(PDCA,循环）,成果发表,1.,组圈,1.,根据同一部门或工作性质相关联、同一班次之原则，组成品管圈。,2.,选出圈长。,3.,由圈长主持圈会，并确定一名记录员，担任圈会记录工作。,4.,以民主方式决定圈名、圈徽。,5.,圈长填写“品管圈活动组圈登记表”，成立品管圈，并向,QCC,推动委员会申请注册登记备案。,2.,活动主题选定，制定活动计划,1.,每期品管圈活动，必须围绕一个明确的活动主题进行，结合,部门工作目标，从品质、成本、效率、交期、安全、服务、,管理等方面，每人提出,23,个问题点，并列出问题点一览表,2.,以民主投票方式产生活动主题，主题的选定以品管圈活动在,3,个月左右能解决为原则。,3.,提出选取理由，讨论并定案。,4.,制定活动计划及进度表，并决定适合每一个圈员的职责和工,作分工。,5.,主题决定后要呈报部门直接主管审核，批准后方能成为正式,的品管圈活动主题。,6.,活动计划表交,QCC,推行委员会备案存档。,7.,本阶段推荐使用脑力激荡法和甘特图。,3.,目标设定,1.,明确目标值并和主题一致，目标值尽量要量化。,2.,不要设定太多的目标值，最好是一个，最多不超,过两个。,3.,目标值应从实际出发，不能太高也不能太低，既,有挑战性，又有可行性。,4.,对目标进行可行性分析。,4.,现状调查，数据收集,1.,根据上次的特性要因图（或围绕选定的主题，通,过圈会），设计适合本圈现场需要的、易于数据,收集、整理的查检表。,2.,决定收集数据的周期、收集时间、收集方式、记,录方式及责任人。,3.,圈会结束后，各责任人员即应依照圈会所决定的,方式，开始收集数据。,4.,数据一定要真实，不得经过人为修饰和造假。,5.,本阶段使用查检表。,5.,数据收集整理,对上次圈会后收集数据过程中所发生的困难点，全,员检讨，并提出解决方法。,2.,检讨上次圈会后设计的查检表，如需要，加以补充或修改，使数据更能顺利收集，重新收集数据。,3.,如无前两点困难，则圈长落实责任人及时收集数据，使用,QC,手法，从各个角度去斟别，做成柏拉图形,式直观反映，找出影响问题点的关键项目。,4.,本阶段可根据需要使用适当之,QC,手法，如柏拉图、直方图等。,6.,原因分析,1.,在圈会上确认每一关键项目。,2.,针对选定的每一关键项目，运用脑力激荡法展开特性要因,分析。,3.,找出影响的主要因素，主要因素要求具体、明确、且便于,制定改善对策。,4.,会后落实责任人对主要因素进行验证、确认。,5.,对于重要原因以分工方式，决定各圈员负责研究、观察、,分析，提出对策构想并于下次圈会时提出报告。,6.,本阶段使用脑力激荡法和特性要因法。,7.,对策制定及审批,1.,根据上次圈会把握重要原因和实际观察、分析、研究的结果，按分工的,方式，将所得之对策一一提出讨论，除了责任人的方案构想外，以集思,广益的方式，吸收好的意见。,2.,根据上述的讨论获得对策方案后，让圈员分工整理成详细具体的方案。,3.,对所制定的具体对策方案进行分析，制定实施计划，并在圈会上讨论，,交换意见，定出具体的步骤、目标、日程和负责人，注明提案人。,4.,圈长要求圈员根据讨论结果，以合理化建议的形式提出具体的改善构想。,5.,圈长将对策实施计划及合理化建议报部门主管,/,经理批准后实施（合理化,建议实施绩效不参加合理化建议奖的评选，而直接参加品管圈成果评奖）。,6.,如对策需涉及圈外人员，一般会邀请他们来参加此次圈会，共同商量对,策方法和实施进度。,7.,本阶段使用愚巧法、脑力激荡法、系统图法。,8.,对策实施及检讨,对所实施的对策，由各圈员就本身负责工作做出,报告，顺利者给予奖励，有困难者加以分析并提,出改进方案和修改计划。,2.,对前几次圈会做整体性的自主查检，尤其对数据,收集、实施对策、圈员向心力、热心度等，必须,全盘分析并提出改善方案。,3.,各圈员对所提出对策的改善进度进行反馈，并收,集改善后的数据。,9.,效果确认,1.,效果确认分为总体效果及单独效果。,2.,每一个对策实施的单独效果，通过护理化建议管理程序验证，由圈长最后总结编制成合理化建议实施绩效报告书，进行,效果确认。,3.,对无效的对策需开会研讨决定取消或重新提出新的对策。,4.,总体效果将根据已实施改善对策的数据，使用,QCC,工具（总,推移图及层别推移图）用统计数据来判断。改善的经济价值尽量以每年为单位，换算成具体的数值。,5.,圈会后应把所绘制的总推移图张贴到现场，并把每天的实绩打点到推移图上。,6.,本阶段可使用检查表、推移图、层别图、柏拉图等。,10.,标准化,1.,为使对策效果能长期稳定的维持，标准化是品管,圈改善历程的重要步骤。,2.,把品管圈有效对策纳入公司或部门标准化体系中。,11.,成果资料整理（成果比较）,1.,计算各种有形成果,并换算成金额表示。,2.,制作成果比较的图表,主要以柏拉图金额差表示。,3.,列出各圈员这几次圈会以来所获得的无形成果,并,做改善前、改善后的比较，可能的话，以雷达图,方式表示。,4.,将本期活动成果资料整理编制成“品管圈活动成,果报告书”。,5.,本阶段可使用柏拉图、雷达图等。,12.,活动总结及下一步打算,1.,任何改善都不可能是十全十美的、一次解决所有问题，总还存在不足之处，找出不足之处，才 能更上一各台阶。,2.,老问题解决了，新问题又来了，所以问题改善没有终点。,3.,按,PDCA,循环，品质需要持续改善，所以每完成一次,PDCA,循环后，就应考虑下一步计划，制定新的,目标，开始新的,PDCA,改善循环。,P,、,D,、,C,、,A,各阶段中可应用的工具：,Plan,（计划）阶段：,现状调查：调查表、排列图。,原因分析：因果图、系统图、关联图。,要因分析：排列图、散布图、矩阵图。,制定措施计划：对策表。,Do,（实施）阶段：各种科学方法并结合专业技术应用。,Check,（检查）阶段：排列图、方差分析等。,Action,（行动）阶段：调查表、排列图。,PDCA,循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。,全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照,PDCA,循环，不停顿地周而复始地运转的。,PDCA简介,13.,成果发表,对本圈的“成果报告书”再做一次总检讨,，有全体圈员提出应补充或强调部分，并,最后定案。,2.,依照“成果报告书”，以分工方式，依各,人专长，分给全体圈员，制作各类图表。,3.,图表做成后，由圈长或推选发言人上台发,言，并进行讨论交流。,4.,准备参加全公司品管圈发表会。,七、,QCC,活动注意事项,活动要按计划循序渐进、步步深化,活动可采取生动活泼、有吸引力的各种形式，如座谈会、学习、参观、讨论等，活动时间不宜过长，要强调有效性,活动既要强调集体，相互合作，又要明确分工，发挥小组内每个人的作用，提高活动效率,对产生问题原因的分析，一定要发动全体成员，群策群力，集思广益，特别要强调对分析出的原因要重新确认，重视现场调查,选用适当的数理统计方法，能用简单的方法解决问题的绝不用复杂的，切忌盲目追求高、深、新的方法和形式,要认真记好活动记录,八、,QCC,成果发表（,1,）,成果报告编制一般要领：,课题选择明确性,小组介绍新颖性,选题理由充分性,现状调查可靠性,课题目标挑战性,原因分析透彻性,要因确认准确性,对策制定针对性,措施实施具体性,效果检查可信性,成果方法巩固性,工具运用真确性,文字叙述流畅性,八、,QCC,成果发表（,2,）,成果报告编写其他要求：,文字精练、字迹工整、题目准确,抓住课题、抓住重点、详略得当,条理清晰、层次清楚、逻辑性强,图表为主、文字为辅、色彩适当,内容真实、数据准确、有据可查,八、,QCC,成果发表（,3,）,成果报告格式参考：,题目,：,课题名称,前言,：,小组简介,正文,：,QCC,活动主要内容,结束语,：,遗留问题 今后打算,九、,QCC,成果评比项目,选题,：,符合工厂方针和工作需要、目标明确具体、选题过程清晰、有现状分析,活动水平,：,按,PDCA,程序进行、步骤齐全清晰，质量管理手法运用恰当正确,效果,：,达到或超过预期值、有对比数据及生产验证、经济效果好,巩固措施,：,具体、明确、可行、成果已制定纳入工艺或有关标准,发表水平,：,条理清晰、逻辑性好、画面清晰、对提问答复明确，未超时,患者,满意,可靠性,质量,保证,质量管理,临床,QCC,活动,专业,系统,行政,系统,其他,综合质量管理,统计手法,逻辑分析,医疗技术,质量意识,医院质量管理,(,体系,),全貌,质量管理体系模式图,护理质量,康复效果,患者,患者,领导者：,爬到树顶，手拿望远镜，指引方向的人,管理者：,按照树顶上的人指引的方向，指挥、监,督一群人开辟道路的人。,操作者：,手拿刀斧开辟道路的人,领导者的失误：,错失了方向,管理者的失误：,降低了进度,操作者的失误,：降低了效率,决策的失误是最大失误！,领导者的失误是最大失误！,QCC=,从护士长到护士,品管圈,(QCC),与,PDCA,循环,D,A,P,C,P,C,A,D,D,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,医院目标,各个,QCC,小组的,PDCA,循环,科室,PDCA,循环,PDCA,循环是基本方法,全医院品质管理的过程、,QC,小组活动的过程就是推进,PDCA,循环。,Q