呼末二氧化碳监测在麻醉和危重病人中的应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,概述,呼末二氧化碳（,end-tidal carbon dioxide，,ETCO,2,)是指呼气终末期呼出的混合肺泡气含有的二氧化碳分压（,P,ET,CO,2,)或浓度（C,ET,CO,2,)值,正常值：,P,ET,CO,2,3545mmHg；,C,ET,CO,2,5%,概述,组织细胞代谢产生CO,2,，经毛细血管和静脉运输到肺，在呼气时排出体外，体内CO,2,产量和肺通气量决定P,A,CO,2,由于CO,2,弥散快，PaCO,2,相当于肺泡气P,A,CO,2,。最后呼出的气体应为肺泡气，正常人P,ET,CO,2,P,A,CO,2,PaCO,2,但在病理状态下，肺通气/血流（V/Q）发生异常变化，P,ET,CO,2,就不能代表PaCO,2,P,ET,CO,2,和 Pa CO,2,受到,CO,2,产量,、,肺泡通气量,和,肺血流灌注量,影响,概述,P,ET,CO,2,和CO,2,曲线图对判断机体代谢、肺通气和肺血流变化具有特殊的临床意义,P,ET,CO,2,是除体温、呼吸、脉搏、血压、动脉血氧饱和度以外的第六个基本生命体征，ASA已规定P,ET,CO,2,为麻醉期间的基本监测指标之一,P,ET,CO,2,在临床麻醉、心肺脑复苏、院前急救、重症监护、麻醉后恢复室都有重要的应用价值,P,ET,CO,2,监测的方法,质谱仪法：,反应快，能连续监测，但仪器价格昂贵，难以在临床广泛应用,比色法：,简便有用，但精确性欠佳,红外线监测法：,CO,2,仅对波长4.26微米的红外线才有强烈的吸收作用。流经的 CO,2,吸收掉一部分红外线能量，吸收的多少与 CO,2,浓度成比例关系。最后经过微电脑处理获得P,ET,CO,2,P,ET,CO,2,监测的方法,红外线法又根据气体采样的方式分为,旁流型,和,主流型,两类,旁流式：,仪器内置的可调节流量负压抽气泵把CO,2,样品吸送到红外线测量室测量,主流式：,传感器串联在呼吸管道 Y 形弯头处直接从病人气管插管出口处端采集CO,2,测量,培训图P23,旁流型和主流型的优缺点,旁流型,优点：,是不需要密闭环境，可用于非插管病人的监测,缺点：,因呼出水汽凝结成水珠引起取样管阻塞、或因取样管较长引起漏气、扭曲，都可导致监测数据不准，波形失真，反应速度慢等问题,主流型,优点：,测定更及时、准确，气道内分泌物或水蒸气对监测结果影响小,缺点：,有一定重量、固定不便，增加额外死腔量(大约20ml)，仅能用于插管病人 的监测,波形和环,PCO,2,wave 二氧化碳时间波形,PCO,2,/Vte loop 二氧化碳呼出潮气量环,相：A-B段 吸气基线，处于零点，是呼气的开始部分,相：B-C段 呼气上升支，为肺泡和无效腔的混合气,相：C-D段 呼气平台，呈水平形，是混合肺泡气，,D点为,P,ET,CO,2,值,相：D-E段 呼气下降支，迅速而陡直下降至基线，新鲜气体进入气道,正常,P,ET,CO,2,波形分析,基线：,代表吸入CO,2,浓度；,高度：,代表呼出CO,2,的浓度；,形态：,正常CO,2,波形与不正常波形；,频率：,反映呼吸频率；,节律：,反映呼吸中枢或呼吸机的功能,P,ET,CO,2,的波形需要观察的指标,常见异常P,ET,CO,2,的波形及意义,P,ET,CO,2,降低,突然降到零附近,P,ET,CO,2,降为零常常预示情况紧急，说明有效的肺循环和肺通气不足，或缺乏,气管插管误入食管,通气回路接头脱落,呼吸道梗阻,突然降至非零水平、形态异常,P,ET,CO,2,下降未到零，说明气道内呼出气完整，可能漏气,呼吸系统漏气,麻醉面罩连接不好,短期内呈指数性降低,短时间内呈指数降低，预示灌注急剧下降,心跳骤停,肺栓塞,严重肺低灌注,持续低浓度，且无平台,平台的缺失说明吸气前肺换气不彻底,支气管痉挛,分泌物增多造成小气道阻塞,呼出气被新鲜气流所稀释,平台逐渐减低，,曲线形态正常,波形正常，但,P,ET,CO,2,在几分钟或几小时内缓慢降低,低体温,过度通气,全身或肺灌注不足,P,ET,CO,2,平台偏低,波形显示低,P,ET,CO,2,和正常肺泡气平台,过度通气,生理死腔增大（见于各种原因引起的肺血管床减少肺血流减少或肺血管栓塞）,常见异常P,ET,CO,2,的波形及意义,P,ET,CO,2,升高,P,ET,CO,2,逐渐升高,波形未变时，P,ET,CO,2,升高可能是,体温升高,潮气量或者分钟通气量偏低,气道阻塞、呼吸机小量漏气,CO,2,产生增加,气腹时可能CO,2,吸收,P,ET,CO,2,突然升高,任何能使肺循环,CO,2,总量急剧升高的原因均可使,P,ET,CO,2,突然短暂上升,静注碳酸氢钠,松解外科止血带,常见异常P,ET,CO,2,的波形及意义,P,ET,CO,2,形态异常,P,ET,CO,2,不规则图形,CO,2,图形中看到不规则形态,控制呼吸期间，麻醉深度不够和镇痛不全时，由于自发呼吸的作用,自发呼吸期间当胸廓和膈肌在吸气时不协调,CO,2,图形正常，从一次呼吸到下一次呼吸突然下降到0,病人和呼吸机之间连接断离,气管导管完全扭曲,CO,2,采样管阻塞,C,ET,CO,2,突然下降到零,P,ET,CO,2,缓慢变形,B点到D点缓慢升高的变形CO,2,图形,气道阻塞,支气管痉挛,气道粘液淤积,气管导管扭曲,基线和P,ET,CO,2,同时逐渐升高,CO,2,图形不能回到基线，基线抬高也引起P,ET,CO,2,增高,活瓣关闭失灵,CO,2,吸收剂失效,CO,2,重复吸入,P,ET,CO,2,降低,气囊漏气,P,ET,CO,2,降到零,气管导管误入食道,导管堵塞,呼吸机停止送气,气管内堵塞,P,ET,CO,2,指数降低,失血，循环障碍,腔静脉狭窄,肺动脉栓塞,血栓，空气栓塞,P,ET,CO,2,逐渐降低,低体温,通气过度,体循环或肺循环低灌注,P,ET,CO,2,逐渐升高,通气量逐渐下降,二氧化碳产生逐渐升高,腹腔镜手术时CO,2,注入影响,P,ET,CO,2,突然增加,碳酸氢钠输注,止血带松开,手术中动脉夹松开,P,ET,CO,2,和基线逐渐增高,二氧化碳重复呼吸,通气流量太小,住院初期,确认气管内导管,(ET Tube),放置正确,确认心肺复苏术（,CPR,）之有效性,急诊室,监测清醒镇静病人之气道状况,评估支气管舒张剂之疗效,(,哮喘,),ICU,呼吸器之初始设置，使用期间之监测与协助呼吸器之撤离,连续监测气管内导管放置正确,手术室,/,术后康复室,连续监测病人在手术,/,康复时的通气状况,及早发现镇静剂使用过度,P,ET,CO,2,的临床应用,P,ET,CO,2,的临床应用,P,ET,CO,2,在,临床麻醉、心肺脑复苏、PACU、ICU、院前急救,等都有重要的应用价值,P,ET,CO,2,作为,危重病人转运,的主要监测指标,便携式P,ET,CO,2,监测也作为评价,院前及院内急救气管插管,时的重要手段,P,ET,CO,2,对,未行气管插管保持自主呼吸的危重患者进行监测,监测的,适应征,麻醉机和呼吸机的安全应用,各类呼吸功能不全,心肺复苏,确定全麻气管内插管的位置,心力衰竭和肺梗死,严重休克,以往人们认为：呼吸停止后，体内最先发生的严重病理生理变化是缺O,2,现在的观点认为：呼吸停止后，体内CO,2,的急剧升高发生更早，由此造成的对机体影响更严重,麻醉过程中P,ET,CO,2,监测重要性的认识已越来越清楚，P,ET,CO,2,是反映呼吸功能状态的敏感指标,监测通气功能,监测通气功能,正常患者PaCO,2,与P,ET,CO,2,的差值AD,CO2,5mmHg，因此正常人,PaC0,2,PAC0,2,P,ET,CO,2,病理情况下如出现严重的V/Q比例失调时，AD,CO2,5mmHg,故P,ET,CO,2,逐渐增高是反映通气不足,维持正常通气量,全麻期间或呼吸功能不全使用呼吸机时，可根据P,ET,CO,2,来调节通气量，避免发生过度通气或者通气不足，造成低或高碳酸血症,确定气管导管位置,胸部听诊、导管内气雾、胸廓运动以及上腹部隆起判断导管位置，误诊率较高,SPO,2,改变较慢，容易失去抢救时机，在此期间体内可能已出现CO,2,蓄积,纤维支气管镜技术是判断导管位置的“金标准”，但使用不便,P,ET,CO,2,对于判断导管位置迅速、直观、非常敏感。其反映时间大约为100ms，只呼吸1次，即能检出CO,2,波形,双腔插管定位,插入双腔管，单侧肺通气监测到的,P,ET,CO,2,波形与双侧肺通气无明显差异，监测非通气侧的,P,ET,CO,2,波形为一条直线,术前用纤维支气管镜检查，术中用肺部听诊法和,P,ET,CO,2,波形分析两者结合来诊断双腔管位置更为准确,困难插管应用,导管前端位于喉头理想位置时，P,ET,CO,2,波形呈连续正常规则的矩形波，向前推进导管P,ET,CO,2,波形不变形 即可,导管进入食道，P,ET,CO,2,波形消失,光棒结合P,ET,CO,2,波形在困难插管中经口或鼻插管均可提高插管成功率,及时发现呼吸机的机械故障,气管导管、螺纹管、麻醉机或呼吸囊之间连接处脱落，往往由于遮挡而难以发现，,P,ET,CO,2,监测可及时发现,CO,2,波形消失，同时伴有气管压力骤然下降,导管扭曲，气道阻塞、活瓣失灵，也会发生,CO,2,波形消失或明显下降，同时伴气道压力猛增，,P,ET,CO,2,监测能及时发现并排除阻塞就可转危为安,持续,P,ET,CO,2,监测优于Sp,O,2,、潮气量等其它监测方法，能及时发现、准确发现麻醉呼吸机故障，因而对气管插管全麻，尤其麻醉者远离病人头部全麻术中及时发现，处理呼吸道不畅，保障病人氧供具有重要意义,调节呼吸机参数和指导呼吸机的撤除,机械通气时用以调节V,T,和RR，避免发生通气不足或过度通气,造成高或低碳酸血症,监测P,ET,CO,2,有助于选择通气模式，将各呼吸参数调节合理水平,选择最佳PEEP值，一般来说最小P,a-ET,CO,2,值的PEEP为最佳PEEP值,在撤机过程监测P,ET,CO,2,判断能否维持足够通气量,避免重复多次的动脉血气采集,上呼吸机时，当P,a-ET,CO,2,28mmHg且临床表现不符合PE，即使D-二聚体阳性，亦可排除PE,P,ET,CO,2,28mmHg且临床表现符合PE时，可诊断为PE,心跳骤停-,诊断,心搏骤停后，肺血流中断，CO,2,由血液向肺泡的弥散停止,P,ET,CO,2,下降。P,ET,CO,2,急剧降至零或迅速下降持续30秒以上，表示心跳骤停,呼吸心跳一旦停止,静脉血表现呼吸性和代谢性酸中毒，但PaCO,2,却表现为正常或减低，故单独动脉血气分析并不能反映组织的酸碱状态,心跳骤停-,复苏效果判断,P,ET,CO,2,胸外按压过程中增加，可评价胸外按压效果,而且在复苏过程中不需反复查心电图而中断胸外按压,施行CPR 过程中，相对来说是一种低血流高通气状态，因此P,ET,CO,2,浓度是低的,P,ET,CO,2,20mmHg是复苏胸外按压有效的标志,胸外按压过程中P,ET,CO,2,10 mmHg，应设法提高按压质量,心跳骤停-,提示预后,P,ET,CO,2,快速升高可以作为ROSC恢复的早期提示。如果P,ET,CO,2,突然提升10mmHg或以上，很可能恢复ROSC,复苏成功者P,ET,CO,2,明显高于复苏失败者,P,ET,CO,2,持续28mm Hg者病死率为55%；P,ET,CO,2,持续10mmHg病死率近100%。PaCO,2,和P,ET,CO,2,的差值持续8mmHg者其病死率也增加,初始P,ET,CO,2,10 mmHg时，不应当放弃持续CPR,美国心脏协会CPR指南：CO,2,波形能直接反映心输出量，可用来监测心肺复苏的有效性和作为早期自主循环恢复的指佂,心肺复苏,ET,CO,2,浓度变化,由于很低的心输出量（,A,）导致肺灌注不全后显示了ETCO,2,迅速下降,当心跳停止后没有CO,2,被传送到肺泡（,B,）,有效的心肺复苏部分地恢复循环，可以显示在呼出气体中重新出现CO,2,（,C,）,升高的CO,2,图形可以确认循环恢复（,D,),首次使用P,ET,CO,2,操作流程,连接监测电缆,连接CO,2,传感器和气道监测窗,连接主流配件,连接至气道,开始工作,气道适配器,插入呼吸回路,适配器放置位置,连接旁流配件,采样室(与气道适配器功能相同),插入呼吸回路,气道适配器,鼻孔采样管,插入采样室后气泵自动开启，取出后自动关闭,采样管一定要朝上,备注:如病人不能容忍 50 ml/min 采样率，则请停止使用,专门设计之采样室可避免红外探头被污染,不受湿气影响的采样口,采样室与过滤嘴集成体,旁流配件,旁流采样鼻管-非插管病人使用,经鼻孔 CO,2,采样管,成人、儿童、婴儿,经口鼻 CO,2,采样管,成人、儿童,经口鼻 CO,2,采样 与O,2,输送管,成人,儿童,经鼻孔 CO,2,采样与O,2,输送管,成人,儿童,婴儿,首次使用P,ET,CO,2,操作流程,依次选择：屏幕应用监测,开启ETCO,2,监测功能,按“调零”钮,30秒后出现“调零通过”,退出调零界面,首次使用P,ET,CO,2,操作流程,设置监测计算参数,注意：使用P,ET,CO,2,高级监测必须使用近端流量传感器或者打开呼吸机管路顺应性补偿，否则只会显示P,ET,CO,2,值和PCO,2,-时间曲线,清洗和消毒,-,传感器,75%酒精棉球轻擦干净，也可用10%漂白溶液，或消毒清洗喷剂（如氨水，中性肥皂水）,用干净湿布擦净清洗剂并干燥,暂时不用时盖上防尘罩,妥善保管,清洗和消毒,-,气道适配器,先以温肥皂水清洗，然后用2.4%戊二醛溶液，也可用10%漂白溶液、70%异丙醇，或氨水浸泡,清水漂洗后干燥,故障及注意事项,定期用标准浓度气体做校定，使用前在通大气下调整基线于零点,气体采样管越接近气管导管接口处越好，小儿应置于气管导管前端,采样管应干燥不含水分，尽量采用一次性采样管,及时清除储水罐内水分（即气水分离器）,故障处理,CO,2,通信错误：检查连接线-重新拔插接头,CO,2,传感器错误：检查传感器连接-重新拔插接头,CO,2,传感器温度过高：检查传感器周围有无高热源，如红外线理疗仪，高瓦灯泡等,CO,2,传感器需要调零：调零-清洗-调零,CO,2,超出监测范围：调零-清洗-调零,检查气道适配器：清洗-调零,P,ET,CO,2,故障：检查呼吸机是否正常送气-检查传感器和适配器连接是否正确牢固-检查适配器位置是否正确,谢谢聆听！,