医学我国经皮冠状动脉介入治疗指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,我国经皮冠状动脉介入治疗指南,2,在,2012,年中国,PCI,指南基础上,根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考,(ACC/AHA),以及欧洲心脏病学学会,(ESC),等组 织发布的相关指南、并结合我国国情及临床实践，对,PCI,治疗领域的热点和焦点 问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。,3,危险评分和风险分层,血运重建策略选择,PCI,术中操作,PCI,主要并发症防治措施,PCI,围手术期抗栓治疗,其他围手术期药物治疗及术后管理,主要内容,4,建立质量控制体系,对于每一个开展 PCI 的中心，应建立质量控制体系，包括：(1)回顾分析整个中心及,每个术者,的介入治疗结局和质量；(2)引入风险调控 措施；(,3,)对复杂病例进行同行评议；(,4,)随机抽取病例作回顾分析。,资质要求：每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于 200 例，其中治疗性病例不少于100 例，主要操作者,具备介入治疗资质,且每年独立完成 PCI50 例，血管造影并发症发生率低于 0.5%，心血管病介入诊疗技术相关病死率低于 0.5%。,风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。运用危险,评分可以预测心肌血运重 建手术病死率或术后主要不良心脑血管,事件MACCE)发生率，指导医师对患者进行风险分层，从而为选,择适宜的血运重建措施提供参考。常用的危险评分系统特点如下。,1.欧洲心脏危险评估系统(EuroSCORE)：,EuroSCORE通过 18 项临床特点评估院内病死率。,危险评分系统,2.SYNTAX 评分：,是根据 11 项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分,方法。对于病变既适于 PCI 又适于冠状动脉旁路移植术且预期外科手术病死率低,的患者，可用 SYNTAX 评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用。,3.SYNTAX评分：,是在 SYNTAX 评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合 6 项,临床因素(包括 年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性,肺疾病和周围血管病)的风险 评估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的,远期死亡率方面，优于单纯的 SYNTAX 评分。,血运重建策略选择,稳定性心绞痛（,SCAD,）,1,、强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据、且预判选择 PCI 或 CABG 治疗其,潜在获益大于风险,的 SCAD 患者；,2,、对合并左主干和(或)前降支近段病变、多支血管病变患者，是选择 CABG 还是 PCI 仍有争 议，根据 SYNTAX 和 SYNTAX 评分评，估中、远期风险，选择合适的血运重建策略；,3,、建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，,病变直径狭窄90%时，可直接干预；,4,、当病变直径狭窄90%时，建议仅,对有相应缺血证据,，或血流储备分数 FFR0.8 的病变进行干预。,SCAD 血运重建方式选择应依据指南，不能开展,CABG 的医院，应将,适宜患者,转诊至有心脏外科,手术能力的医院手术治疗。,血运重建策略选择,NSTE-ACS,在无心电图 ST 段抬高的前提下，推荐用高敏肌钙蛋白检测作为早期诊断工具之一，并在 60min 内获取检测结果，根据,即刻和 1 h hs-cTn 水平,快速诊断或排除 NSTEMI。,建议根据患者的病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白作为风险分层的工具。,采用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)预后评分进行缺血危险分层，分为紧急(2 h 以内)、早期(24 h 以内)和延迟(72 h 以内)3 种血运重建策略(包括 PCI 和 CABG)。,NSTE-ACS,血运重建策略选择,NSTE-ACS,血运重建策略选择,对首诊于,非 PCI 中心,的患者,1,、极高危者，,建议立即转运至 PCI 中心行紧急 PCI；,2,、高危者，,建议发病 24 h 内转运至 PCI 中心行早期 PCI；,3,、中危者，,建议转运至 PCI 中心，发病 72 h内行延迟 PCI；,4,、低,危者，,可考虑转运行 PCI 或药物保守治疗。,NSTE-ACS,血运重建策略选择,STEMI,血运重建策略选择,减少时间延误是 STEMI 实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触(FMC)至 PCI 的时间和 FMC 至医院转出时间，从而降低院内死亡风险。,对首诊可开展急诊 PCI 的医院，,要求 FMC 至 PCI 时间90 min。,对首诊不能开展急诊PCI 的医院，当预计FMC 至 PCI 的时间延迟120 min，,对有适应证的患者，应于 30 min 内尽早启动溶栓治疗。,对 STEMI 患者,尽早溶栓并进行早期 PCI 治疗,是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。,溶栓后早期实施冠状动脉造影的时间宜在,324 h,，其最佳时间窗尚需进一步研究。,STEMI血运重建策略选择,对合并多支病变的STEMI患者，美国2013年及中国2015年STEMI指南均建议仅对梗死相关动脉(IRA)进行干预，除非合并心原性休克或梗死IRA行PCI后仍有持续性缺血征象，不应对非IRA行急诊PCI。,对部分STEMI合并多支血管病变的患者行急诊PC,I,或择期PCI时，,干预非IRA,可能,有益且安全,。美国2015年STEMI指南更新中，建议对STEMI合并多支病变、血液动力学稳定患者，可考虑干预非IRA(可与直接PCI同时或择期完成)。,择期完成多支PCI的临床获益可能优于直接PCI同期干预非IRA,。,PCI围术期抗栓治疗：抗血小板治疗,目前国内常用的抗血小板药物包括口服阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛及静脉注射替罗非班。,替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12受体拮抗剂，相比氯吡格雷，具有更快速、强效抑制血小板的特点。,CYP2C19功能缺失与血小板高反应性，能增加接受DES患者的血栓性不良事件(心血管死亡、心肌梗死、支架血栓和缺血性卒中)风险。这方面的患者，替格瑞洛疗效优于高剂量氯吡格雷。,抗血小板治疗,:SCAD,抗血小板治疗,抗血小板治疗,:NSTE-ACS,抗血小板治疗,:STEMI,PCI围术期抗栓治疗：抗凝治疗,PCI术中均应抗凝治疗。目前国内常用的抗凝药物包括普通肝素、依诺肝素、比伐芦定和磺达肝癸钠。,目前STEMI患者抗凝治疗争议焦点是比伐芦定与肝素孰优孰劣。,HORIZONS-AMI166,167和EUROMAX168研究显示，STEMI患者行直接PCI期间使用比伐芦定与肝素(常规或临时合用GPI)相比，前者可显著减少死亡和主要出血事件，但均伴有急性支架内血栓风险增高。,单中心HEAT-PPCI研究169显示，与单用肝素(仅紧急情况下合用GPI)相比，比伐芦定不减少主要出血风险，反而显著增加缺血事件(主要是支架内血栓风险显著增高)。,新近发表的,MATRIX,研究显示，与单用肝素对比，比伐芦定降低全因死亡和心性死亡，同时降低出血风险,我国的,BRIGHT,研究采用延时注射比伐芦定的方式,(PCI,术后持续静脉滴注术中剂量的比伐芦定,3,4 h),，发现急性心肌梗死患者直接,PCI,期间，使用比伐芦定相比肝素或肝素联合,GPI,可减少总不良事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险。,纳入,22,项研究、共,22 434,例患者的最新荟萃分析,172,表明，比伐芦定与肝素或,LMWH,联合,GPI,相比，出血风险最低。,抗凝治疗,抗凝治疗,抗凝治疗,特殊人群的抗栓治疗,对糖尿病患者，抗血小板治疗,首选替格瑞洛,(负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次/d)与阿司匹林联合应用至少12个月。,替格瑞洛受肾功能影响较小，因此，CKD患者首选替格瑞洛，且无需调整剂量。,在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少，可选择氯吡格雷。,对ACS合并复杂冠状动脉病变患者，首选替格瑞洛。,接受非心脏外科手术患者，对心脏事件低危患者，术前57 d停用DAPT，术后保证止血充分可重新用药。,对于已知CYP2C19慢代谢型的患者，或血小板功能检测提示有残余高反应者，如无出血高危因素，首选替格瑞洛。,对CHA2DS2-VAS评分2分、HAS-BLED2分的,SCAD,合并心房颤动患者，建议置入BMS或新一代DES后，,口服,抗凝药物,加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75 mg/d至少1个月，,然后口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d持续至1年(a，C)。,对,ACS,合并心房颤动患者，如HAS-BLED评分2分，,建议不考虑支架类型，均口服,抗凝药物,加阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d 6个月，,然后口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d持续至1年(a，C)。,对HAS-BLED评分3分需口服抗凝药物的冠心病患者(包括SCAD和ACS)，建议不考虑支架类型，口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d至少1个月，然后改为口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 g/d(持续时间根据临床具体情况而定)(a，C),其他围术期药物治疗及术后管理,康复治疗其措施,康复治疗包括运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗,5,个方面。,ACS,患者,PCI,治疗后应实施以合理运动为主的心脏康复治疗,超重和肥胖者在,6,12,个月内减重,5,10,，使体重指数,25 kg/m2,；腰围控制在男性,90 cm,、女性,85 cm,。,彻底戒烟，并避免被动吸烟；,严格控制酒精摄入,(,男性,20 g/d,，非孕期女性,10 g/d),。,调脂治疗,：术前他汀预处理,对ACS患者，无论是否接受PCl治疗，无论基线胆固醇水平高低，均应及早服用他汀，必要时联合服用依折麦布，使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)1.8 mmol/L,目前缺少硬终点高质量随机对照试验证据支持在这些患者PCI术前早期使用负荷高剂量他。,亚洲与我国的研究结果显示PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量，不建议对ACS患者PCI术前使用负荷剂量他汀。,长期调脂治疗,对冠心病患者，不论何种类型，均推荐长期服用他汀类药物，使LDL-C1.8 mmol/L(,，A,)，且达标后不应停药或盲目减小剂量。,若应用最大可耐受剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标，可联合应用非他汀类调脂药物(,，B,)。,冠心病合并高血压,进行有效的血压管理(包括药物和非药物治疗措施)，控制血压140/90 mmHg。,ACS患者降压药物建议首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)不能耐受者可用 ARB代替和受体阻滞剂。,受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，,应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。,有近期心肌梗死病史的高血压患者，建议服用受体阻滞剂和ACEI/ARB。,对有心绞痛的高血压患者，应给予降压治疗，首选受体阻滞剂和钙拮抗剂。,冠心病合并糖尿病,积极控制饮食和改善生活方式并给予降糖药物治疗。,应尽量选择不易导致低血糖的药物，如二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂等。,推荐将糖化血红蛋白控制在7%以下(，A)。,冠心病合并心力衰竭,建议冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后LVEF40%的患者,尽早服用ACEI,所有心力衰竭或左心室功能不全患者如无禁忌，,尽早服用受体阻滞剂，至最大可耐受剂量，,并长期服。,症状持续(NYHA心功能级)且LVEF70次/min且LVEF2年的患者应常规行负荷试验(b，C)，,负荷试验提示中高危(低负荷出现缺血、试验早期出现缺血发作、多区域的室壁运动异常或可逆的灌注缺损)的患者应复查冠状动脉造影(，C)。,高危患者(如无保护左主干狭窄)PCI后无论有无症状，术后312个月复查冠状动脉造影(b，C)。,