医学脑梗死MR诊疗和鉴别诊疗.ppt

,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,脑梗死MR诊疗和鉴别诊疗,概念,脑梗死（Cerebral infarct）,.,.,又名缺血性脑卒中,各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍,脑组织缺血缺氧性坏死，进而产生临床上相应,神经功能缺失的表现,.,.,为缺血性脑血管疾病最常见的一种疾病,常见偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等症状,病因及机制,高血压是公认的的最重要的独立危险因素,动脉粥样硬化是主要原因,发病部位与大脑血管的分布有密切关系,脑血流量(CBF)供给障碍,神经功能异常（电活动功,能衰竭）；缺血达一定程度（15-20%）后，神经,细胞会发生,Na+-K+-ATP酶,功能丧失（膜衰竭）,细胞水肿、缺血、坏死，血脑屏障破坏等,动脉性脑梗死,静脉性脑梗死,缺血性脑梗死,出血性脑梗死,脑叶脑梗死,腔隙性脑梗死,分水岭脑梗死,结果,累及血管区域,临床分类,原因,分类,缺血性脑梗死,动脉闭塞性脑梗死,脑大、中等动脉粥样硬化,以大脑中动脉闭塞最常见 多50-60岁,腔隙性脑梗死（lacunar infarction）,脑穿支小动脉闭塞,好发基底节区、丘脑、脑干、小脑等,直径约515mm,分水岭脑梗死（Border Zone Infarcts）,两条脑动脉及深穿支供血交界区的脑梗死,分期/病理,脑梗死分期及相关病理改变,分期,时间,病理,超急性期,6h,细胞膜离子泵衰竭，细胞毒性水肿,急性期,6h3d,神经元细胞坏死，血脑屏障破坏，,细胞,毒性水肿、血管源性水肿早期,亚急性期,3d3W,血管源性水肿明显，坏死组织吸收，吞,噬细胞增多,慢性期,3W,软化灶形成，胶质增生，含液囊腔,MRI诊断,常规MRI表现,最早的表现,（细胞肿胀）,血管流空信号消失,灰质肿胀,T2WI及DWI信号增高,24h：T1WI呈低信号，T2WI呈高信号,35d：水肿及占位效应明显,慢性期：软化灶形成、脑萎缩,DWI,较常规MR检查更早的发现梗死灶,可用于区别新旧梗死灶,.,.,超急性期,：细胞毒性水肿，DWI呈,高信号，,ADC,降低,急性期：细胞器肿胀，细胞毒性水肿为主，出现血管,源性水肿早期DWI呈明显高信号，,ADC,降低,.,.,亚急性期：细胞溶解，血管源性水肿更加明显,DWI信号稍高、等信号，,ADC,慢性期：趋于脑软化，DWI ，,ADC,DWI,能,超早期,（,发病,30min,）发现严重缺血中心区，在常规,DWI,上呈,明显高信号,，,ADC,图示扩散明显受限,ADC,值演变：,5-10d ADC,值逐渐接近正常，,DWI,高信号；,10d,数月，,ADC,值大于正常，,DWI,信号降低,脑梗死,DWI,与,ADC,值演变,超急性期,女，45岁，突发右侧肢体无力言语含糊,1.5小时,急性期,男，68岁，突发右侧肢体无力,2,天,亚急性期,男性，61岁，突发言语障碍11天,增强,急性、亚急性期,（血脑屏障破坏、新生毛细血管等）,不均匀脑回样、条状或环状强化,脑膜强化（反应性血管充血）,慢性期,脑皮质层状坏死（CLN）,脑皮质层状坏死（CLN）,神经病理学定义为一个或多个脑,皮质层的局灶性或弥漫性坏死,，包括受累区域的神经元、神经胶质和血管的坏死,病因较多，包括,缺氧、脑梗塞,、肾上腺危象、渗透性脱髓鞘综合征、溶血性贫血、中毒、癫痫持续状态、线粒体脑肌病、婴儿颅内压增高、,严重脑外伤,和低血糖等,存在两种学说：“血管学说”和“异感学说”,灰质对缺血性损伤耐受性明显不及白质，灰质结构上分层，其中第层最易受缺血缺氧损害，这种损害在脑沟两侧和底部的皮质重于脑回表面的皮质,。,脑皮质层状坏死（CLN）,脑皮质层状坏死（CLN）,MRI特征性改变为,T1WI层状高信号,，需要与正铁血红蛋白、顺磁性物质、高含量蛋白质、脂肪组织、胆固醇、钙化等T,1,WI高信号灶相鉴别,早期研究认为CLN T1WI出现高信号为脑缺血后再灌注损伤导致的出血性脑梗塞，而随后为数不多的尸检证实脑表面曲线状高信号为皮质层状坏死，不是出血,T1WI皮质高信号在脑梗死后2周左右出现，2周后信号逐渐显著，,12月时达到峰值,，3月以后部分开始消退，但偶尔可持续长达数年,脑皮质层状坏死（CLN）,脑皮质层状坏死（CLN）,脑皮质层状坏死（CLN）,脑皮质层状坏死（CLN）,最主要鉴别诊断：,出血性脑梗死,由于缺血梗塞区血液再灌注而在梗塞区域发生的继发性出血,病理：缺血性坏死的脑组织中夹杂着点状、片状融合的渗血或出血,出血性脑梗塞多发生梗死后,2h2W,T1WI高信号一般呈点状、斑片状、环状、条索状或团块状散布于梗塞区，,无沿脑皮质层状分布,的特点，随诊复查，出血信号会随时间发生改变,出血性脑梗死,MRA,PWI,明确脑血流灌注减少的区域、程度,梗死区几乎无或完全无灌注,半暗带（penumbra）,急性脑缺血后局部血流量减低，恢复供血后仍,可存活区域,灌注异常区超出DWI高信号的区域,溶栓治疗指征之一,脑缺血性病变,-,半暗带确定,脑缺血性病变,-,半暗带确定,脑缺血性病变,-,半暗带确定,男，,15,岁，突发头痛、头晕伴左侧肢体无力,1,天余,CBV,CBF,MTT,TTP,CBV,正常，,CBF,减低，,MTT,延长，提示侧枝循环形成,MRS,梗死区Lac峰升高、NAA峰减低,梗死中心区,半暗带区,正常区,分水岭脑梗死,皮质型,额叶皮质,枕叶皮质,正中旁白质,皮质下型,豆纹动脉,大脑中动脉,豆纹动脉,大脑前动脉,Heubner,大脑前动脉,脉络膜前动脉,大脑中动脉,脉络膜前动脉,大脑后动脉,皮质型,皮质型,多为,栓塞,导致,大脑前、中、后动脉供血,交界区,呈,楔形、卵圆形,皮质下型,皮质下型,MCA、ACA中央支-豆纹动脉深穿支,血流动力学异常,半卵圆中心或放射冠区,多发、,串珠样,、3mm,线样平行侧脑室,为融合性或局部分布,鉴别诊断,：病毒性脑炎,男,3,6,岁,发,热,头,痛,5,天,鉴别诊断,：胶质瘤,男,3,4,岁,发,作,性,愣,神,伴,左,上,肢,无,力,8,月,鉴别诊断,脑梗死,脑炎,低级别胶质瘤,发病突然,急性发热、病程短 发病缓慢、进行性加重,同时累及灰白质,皮层灰质为主,双侧多发,白质为主,多楔形，底位于脑表,面，尖指向脑室,多位于脑表面,T2脑回样高信号,团块样，境界欠清,梗死范围与动脉供血 与供血区无明显关系,区一致,浸润性生长,无明显分布规律,增强脑回样强化,PWI低灌注,多不强化,高灌注,稍高为主,稍高,弥漫型可有斑片状强化,不高,稍高,稍高,DWI高信号,ADC明显低,Lac峰升高,Lac峰不高,NAA峰降低Cho峰升高,小结,动脉闭塞性脑梗死以大脑中动脉最常见,MR早期征象：,血管流空信号消失,；皮层肿胀,DWI,：,明显高信号、与血管分布一致,PWI：灌注减低区,MRS出现Lac波,；,MRA显示动脉闭塞,急性和亚急性期增强,脑回样,强化,经典病例快餐,女性，,60,岁，双下肢乏力,3,天，头晕、头痛，伴双侧肩背部疼痛、双上肢酸胀,1,天。,急性播散性脑脊髓炎（,ADEM,）,经典病例快餐,多发性硬化,(MS),女性，,54,岁，头晕,1,月余。,经典病例快餐,男性，,46,岁，肝硬化行肝移植术后,34,天，中重度昏迷,中央脑桥髓鞘溶解（,CPM,）,发病机制不清，多认为与电解质紊乱有关，过快纠正低血钠是主要病因。另外器官移植也是,CPM,的好发因素，与免疫力低下有关,经典病例快餐,女性，,78,岁，胆囊癌术后,22,天，腹痛、呕吐,3,天，突发定向、定位力障碍,2,小时。,Wernicke,脑病,