呼吸机的使用指征及注意事项.ppt
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1、呼吸机的使用指征及注意事项 重症医学科 孙建重症医学科无创呼吸机的使用有创呼吸机的使用气管切开呼吸机的使用呼吸机型号DRGER 4呼吸机型号 ESPRIT呼吸机型号 P840l1.什么样的病人需要呼吸机?l2.呼吸机工作原理?l3.建立人工气道?l4.呼吸机模式的选择?l5.参数的调节?l6.机械通气的并发症及注意事项?l7.如何脱机?主讲大纲一、使用呼吸机的目的、适一、使用呼吸机的目的、适应征及相征及相对禁禁 忌征忌征(一)机械通气的目的及作用:1、纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症 2、降低呼吸功耗,缓解呼吸肌疲劳 3、防止肺不张 4、为使用镇静和肌松剂保驾 5、稳定胸壁(二)呼吸机使用指征:
2、1.经积极治疗后病情恶化;2.意识障碍;3.呼吸形式严重异常,如呼吸频率35-40次/分或6-8次/分,或呼吸节律异常,或自主呼吸微弱或消失;4.血气分析提示严重通气和/或氧合障碍:PaO250mmHg,尤其是充分氧疗后仍50mmHg5.PaCO2进行性升高,pH动态下降。(四)机械通气的相对禁忌征:在在出出现现致致命命性性通通气气和和氧氧合合障障碍碍时时,机机械械通气无绝对禁忌症。通气无绝对禁忌症。1.气胸及纵隔气肿未行引流者,2.肺大疱和肺囊肿,3.低血容量性休克未补充血容量者,4.严重肺出血,5.气管-食管瘘。如有上述情况,积极处理并及时上机!(三)呼吸衰竭呼吸机治疗的时机:在出现较为严
3、重的呼吸功能障碍时,就应考虑机械通气。如果实施机械通气过晚,患者会因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器受损,机械通气的疗效显著降低。因此,机械通气宜早实施。机械通气前的评估l在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病、治疗效果、预后和撤机的可能性。l机械通气只是一种脏器功能的支持手段,其临床价值在于为诊治导致呼吸衰竭的原发病争取时间,对原发病本身并无治疗作用。呼吸机的临床应用价值l呼吸机是一种非常常用的急救与生命支持设备,它广泛应用于急救、麻醉、术后恢复、呼吸治疗和呼吸维持,在医院设备中占有重要地位。l据美国呼吸病学会抽样统计,目前因呼吸机的普遍使用,使临床抢救的成功率大大提高(约提高了50%)
4、。机械通气与生理呼吸的区别l生理呼吸:吸气用力,胸廓内产生负压,气体进入肺l机械通气:呼吸机产生正压,依靠气道相对于肺内正压,气体进入肺,我们所用的呼吸机均为正压通气方式。正压通气波形正压通气波形呼吸机的基本组成呼吸机的基本组成l主机主机:气源处理、吸呼控制、监测报警l混合器混合器:外置、内置机械,空、氧配比混合l湿化器湿化器:病人吸入气体的加温、加湿l病人管路病人管路:5-6根螺纹管、可接雾化吸入器,完成病人吸入和呼出气体的传输l气源气源:以适当方式提供压缩空气和氧气l其它其它:主机和病人管路的固定或移动装置呼吸机主机工作原理l压缩气源的处理:减压、过滤;l空氧配比混合,稳压,送到吸气阀;l
5、在吸气相按约定通气模式和参数向病人送气;l同时监控参数、满足条件“切换”到呼气相;l打开或不完全打开呼气阀完成呼气过程;l检测病人的状态,进入下一个呼吸周期(下一个吸气相的开始)。呼吸机通气气体流程l空气、氧气配比混合;l细菌过滤(减少感染);l降至低压、稳定压力、缓存一定量气体;l吸气回路PID控制(实现通气模式);l经湿化器加温、加湿(雾化)到病人;l呼气回路PID控制(实现PEEP等),呼出气体排到大气中。呼吸机工作的示意图呼吸机工作的示意图人工气道的选择人工气道的选择鼻鼻/面罩面罩用用于于无无创创通通气气。选选择择适适合合于于每每个个患患者者的的鼻鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要
6、。面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。危重患者人工气道的选择危重患者人工气道的选择l上人工气道:口咽气道,鼻咽气道上人工气道:口咽气道,鼻咽气道l下人工气道:气管插管,气管切开。下人工气道:气管插管,气管切开。经口经口经鼻经鼻气管插管气管插管便于气道分泌物清除,但影响会便于气道分泌物清除,但影响会便于气道分泌物清除,但影响会便于气道分泌物清除,但影响会厌的功能,患者耐受性差厌的功能,患者耐受性差厌的功能,患者耐受性差厌的功能,患者耐受性差。适应症如下:适应症如下:适应症如下:适应症如下:严重低氧血症及高碳酸血症,或其他原因需要长严重低氧血症及高碳酸血症,或其他原因需要长时间机械通气的患者,又不
7、考虑气管切开时间机械通气的患者,又不考虑气管切开不能自主清除上呼吸道分泌物,胃内反流物或出不能自主清除上呼吸道分泌物,胃内反流物或出血,有误吸危险血,有误吸危险下呼吸道分泌物过多或出血,且清除能力较差者下呼吸道分泌物过多或出血,且清除能力较差者存在上呼吸道损伤,狭窄,阻塞,气管食管漏等,存在上呼吸道损伤,狭窄,阻塞,气管食管漏等,严重影响正常呼吸严重影响正常呼吸患者突然出现呼吸停止,需要进行紧急人工气道患者突然出现呼吸停止,需要进行紧急人工气道进行机械通气患者。进行机械通气患者。禁忌症或相对禁忌症禁忌症或相对禁忌症张口困难或口腔空间小,无张口困难或口腔空间小,无法经口插管法经口插管无法后仰(如
8、疑有颈椎骨折)无法后仰(如疑有颈椎骨折)经鼻气管插管经鼻气管插管较易固定,舒适度佳,易耐受。因管径较易固定,舒适度佳,易耐受。因管径较易固定,舒适度佳,易耐受。因管径较易固定,舒适度佳,易耐受。因管径小,导致呼吸功增加,不利于气道及鼻窦分泌物引流小,导致呼吸功增加,不利于气道及鼻窦分泌物引流小,导致呼吸功增加,不利于气道及鼻窦分泌物引流小,导致呼吸功增加,不利于气道及鼻窦分泌物引流适应症:同经口气管插管适应症适应症:同经口气管插管适应症禁忌症或相对禁忌症:禁忌症或相对禁忌症:紧急抢救,特别是院前急救紧急抢救,特别是院前急救严重鼻或颌面骨折严重鼻或颌面骨折凝血功能障碍凝血功能障碍鼻或鼻咽部梗阻,
9、如鼻中隔偏曲,息肉,鼻或鼻咽部梗阻,如鼻中隔偏曲,息肉,囊肿,脓肿,水肿,异物,血肿等囊肿,脓肿,水肿,异物,血肿等颅底骨折。颅底骨折。气管切开气管切开气管切开创伤较大气管切开创伤较大气管切开创伤较大气管切开创伤较大,可发生切口出血或感染。可发生切口出血或感染。可发生切口出血或感染。可发生切口出血或感染。“最佳最佳最佳最佳”时机时机时机时机仍有争议。目前仍有争议。目前仍有争议。目前仍有争议。目前,越来越多的研究倾向越来越多的研究倾向越来越多的研究倾向越来越多的研究倾向2 2周内周内周内周内可考虑气管切可考虑气管切可考虑气管切可考虑气管切开开开开适应证适应证:需较长时间机械通气需较长时间机械通气
10、上呼吸道梗阻如双侧声带麻痹、有颈部手术史、上呼吸道梗阻如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史颈部放疗史反复误吸或下呼吸道分泌物多反复误吸或下呼吸道分泌物多,气道清除能力差气道清除能力差减少通气死腔减少通气死腔,利于机械通气支持利于机械通气支持因狭窄或阻塞无法气管插管因狭窄或阻塞无法气管插管头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开,以以保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅高位颈椎损伤高位颈椎损伤无创正压通气概况l具有呼吸功能不全的表现,并且无使用NPPV的禁忌症均可试用NPPV。lNPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。l合并免疫抑
11、制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。l应用NPPV12小时病情不能改善应转为有创通气。具备使用NPPV的基本条件:l较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合NPPV的能力。应用NPPV的禁忌症l意识障碍,呼吸微弱或停止,无力排痰,严重的脏器功能不全(上消化道大出血、血流动力学不稳定等),未经引流的气胸或纵隔气肿,严重腹胀,上气道或颌面部损伤/术后/畸形,不能配合NPPV或面罩不适等。有创机械通气 呼吸机的参数调节呼吸机的参数调节参数设定需要注意的几个问题参数设定需要注意的几个问题l参数的设定应以病人的病理生理基础和临床参数的设定应以病人的病理生理基础和临床具体情况为基
12、础。具体情况为基础。l通气机参数和通气模式的选择应该以明确治通气机参数和通气模式的选择应该以明确治疗终点疗终点(therapeuticendpoints)作为指导。作为指导。l反对千篇一律地应用统一的通气机参数和模反对千篇一律地应用统一的通气机参数和模式。式。开始通气开始通气时机械通气后机械通气后应依据病人身材依据病人身材(身高、体身高、体重重)、疾病和病情,通气需、疾病和病情,通气需要而定。要而定。依据通气依据通气疗效、效、动脉血气、脉血气、心肺心肺监测结果及果及临床病情的床病情的变化而定。化而定。1.吸氧浓度吸氧浓度 通通常常在在机机械械通通气气初初期期给给予予病病人人60-100的氧,以
13、保证组织得到适当的氧合。的氧,以保证组织得到适当的氧合。然然 后后 逐逐 渐渐 下下 调调 吸吸 氧氧 浓浓 度度,选选 择择PaO260mmHg时时的的最最低低FiO2,使使SaO2达到达到90以上以上如如FiO在在0.6以以上上才才能能维维持持SaO290,应考虑使用应考虑使用PEEP 注意事项:注意事项:使用使用FIO2=100,应应小于小于1小时小时使使用用FIO2 60%,应应小小于于24小小时时,如果太长则易引起氧中毒。如果太长则易引起氧中毒。使用使用FIO260L/分分)可可缩缩短短吸吸气气时时间间,可可使使呼呼气气时时间间延延长长,降降低低吸吸:呼呼比比值值(I:E),适适用用
14、于于COPD患患者者的的通通气气治治疗疗,避避免免空空气气陷陷闭闭。但但增增加加流流速速率率也也会会产产生生副副作作用用,即即增增加加吸吸气压力(气压力(PIP),),并影响气体分布。并影响气体分布。较较低低的的吸吸气气流流速速率率(2050L/分分)可可使使吸吸气气时时间间延延长长,并并改改善善气气体体分分布布,降降低低PIP。如如肺肺部部顺顺应应性性的的降降低低,或或需需要要应应用用较较高高的的RR以及较小的以及较小的V等情况等情况(ARDS)时。时。容量控制容量控制/辅助通气时辅助通气时:如患者无自主呼吸,则吸气流率应低于如患者无自主呼吸,则吸气流率应低于40升升/分钟;分钟;如患者有自
15、主呼吸,则理想的吸气流率应恰好满足如患者有自主呼吸,则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量,一般将吸气流率调至钟通气量,一般将吸气流率调至40100升升/分钟。由分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合,应引起临床医师重视。合,应引起临床医师重视。压力控制通气时压力控制通气时:吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的,当然,最大吸气流率受呼吸机性能的限制。同决定的,当然,最大吸气流率受呼吸机
16、性能的限制。4.4.触发灵敏度的调节触发灵敏度的调节 呼吸机吸气触发有两种呼吸机吸气触发有两种压力触发压力触发:通常为通常为1-3cmH2O,触发灵敏度一般触发灵敏度一般2cmH2O左右左右流量触发流量触发:通常为通常为3-6L/min,灵敏度灵敏度一般一般设置在设置在4升升/分分 触触发发灵灵敏敏度度设设置置过过于于迟迟钝钝,则则需需较较大大力力量量触触发发呼呼吸吸机机,可可增增加加呼呼吸吸肌肌群群工工作强度。作强度。触触发发灵灵敏敏度度设设置置过过于于敏敏感感时时,气气道道内内微微小小的的压压力力和和流流量量改改变变即即可可引引起起自自动动触触发,反而令患者不适发,反而令患者不适 触触发发
17、灵灵敏敏度度应应根根据据病病人人自自主主吸吸气气力力量量大大小调整小调整与与压压力力触触发发相相比比,采采用用流流量量触触发发能能够够进进一一步步降降低低患患者者的的呼呼吸吸功功,使使患患者者更更为为舒舒适适5.呼吸机模式的设定l1.根据送气方式分:定容根据送气方式分:定容”型通气和型通气和“定压定压”型通气型通气l2.根据根据病人有无自主呼吸病人有无自主呼吸分:控制通气和辅助通气分:控制通气和辅助通气l3.最常用模式:最常用模式:辅助控制通气是辅助通气(辅助控制通气是辅助通气(AV)和)和控制通气(控制通气(CV)两种模式的结合,当患者自主呼吸频)两种模式的结合,当患者自主呼吸频率低于预置频
18、率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时,呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通时,呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气,即气,即CV;当患者的吸气能触发呼吸机时,以高于预;当患者的吸气能触发呼吸机时,以高于预置频率进行通气,即置频率进行通气,即AV。ACV又分为压力辅助控制通又分为压力辅助控制通气(气(P-ACV)和容量辅助控制通气()和容量辅助控制通气(V-ACV)。)。AC模模式是式是ICU基本模式。基本模式。l同步间歇指令通气(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)是自主
19、呼吸与控制通气相结合的呼吸模式,在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气,在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸,指令呼吸是以预设容量(容量控制SIMV)或预设压力(压力控制SIMV)的形式送气。持续气道正压(持续气道正压(CPAP)双相气道正压通气(双相气道正压通气(BIPAP)以上两种是目前以上两种是目前ICU最常用的两种通气模最常用的两种通气模式式 压力支持水平一般设置在压力支持水平一般设置在1020cmH2O。根根据据患患者者情情况况,逐逐渐渐调调整整压压力力水水平平,当当减减至至56cmH2O时时,即即最最小小压压力力支支持持水水平平,为为克克服服气气道道阻阻力力的的压力
20、压力,可以考虑停用压力支持可以考虑停用压力支持 6.PEEP的的设定设定呼气末气道正压(PEEP)呼呼气气末末压压力力为为呼呼气气即即将将结结束束时时的的压压力力,等等于于大大气气压或呼气末正压。压或呼气末正压。PEEPPEEP能能防防止止气气道道和和肺肺泡泡萎萎缩缩、增增加加功功能能残残气气量量、改改善善氧氧合合、改改善善肺肺顺顺应应性性,抵抵销销内内源源性性呼呼气气末末正正压。压。1.当当FiO20.6,PaO260mmHg时应加时应加PEEP2.每次增加或减少的幅度不能太大,一般为每次增加或减少的幅度不能太大,一般为2-5cmH2O3.每次调整要间隔每次调整要间隔1小时小时,直到获得最佳
21、,直到获得最佳PEEP4.临床常用的临床常用的PEEP为为5-10cmH2O,很少超过很少超过15cmH2O 5.PEEP一般一般5-8cmH2OARDS病人病人8-15cmH2O6.6.撤除撤除:每次递减:每次递减2.55.0cmH2O,每次间隔每次间隔16小时小时 突然撒离突然撒离PEEP可发生低氧血症,与气道闭合有关可发生低氧血症,与气道闭合有关 压压力力容容积积环环的的开开展展,使使呼呼气气末末正正压压选选择择有有据据可可依依。一一般般认认为为,在在急急性性肺肺损损伤伤早早期期,呼呼气气末末正正压压水水平平应应略略高高于于肺肺压压力力容容积积环环低低位位转转折折点点的压力水平的压力水平
22、(2cmH2O2cmH2O)。对对于于胸胸部部或或上上腹腹部部手手术术患患者者,术术后后机机械械通通气气时时采采用用35cmH20的的呼呼气气末末正正压压,有有助助于于防防止止术后肺不张和低氧血症术后肺不张和低氧血症 7.呼吸机报警设置呼吸机报警设置 1.1.压力监测压力监测及报警设置及报警设置 容容量量控控制制通通气气时时,峰峰值值压压力力的的高高低低取取决决于于肺肺顺顺应应性性、气气道道阻阻力力、潮潮气气量量、峰峰值值流流率率和和气气流流模模式式。压压力力控控制制通通气气时时,气气道道峰峰值值压压力力水水平平与与预预设设压压力力水水平平接接近近。但但是是,由由于于压压力力控控制制为为减减速
23、速气气流流,吸吸气气早早期期为为达达到到预预设设压压力力水水平平;呼呼吸吸机机提提供供的的气气体体流流率率很很高高,气气道压力可能略高于预设水平道压力可能略高于预设水平13cmH20。尽量使峰压小于尽量使峰压小于40cmH2O40cmH2O。气道峰压气道峰压 1.PIP最好限制在最好限制在40cmH2O以内以内吸气压力吸气压力轻度轻度1520cmH2O中度中度2025cmH2O重度重度2530cmH2O 平台压或吸气末静态压平台压或吸气末静态压 在在吸吸气气末末(当当设设定定的的潮潮气气量量输输送送完完成成后后)呼呼气气前前,不不再再供供给给气气流流,气气道道压压从从峰峰压压有有所所下下降降,
24、形形成成一一个个平台压平台压与与呼呼吸吸系系统统的的顺顺应应性性有有关关,顺顺应应性性越越差差,平平台台压压越越高高,能能反反映映最最大大肺肺泡泡压压,应应尽尽量量使使平平台台压压小小于于35cmH2O,以减少气压伤以减少气压伤。平均气道压平均气道压 平平均均压压力力为为整整个个呼呼吸吸周周期期的的平平均均气气道道压压力力,可可间间接接反反映映平平均均肺肺泡泡压压力力。由由于于呼呼气气阻阻力力多多高高于于吸气阻力,平均气道压力往往低于肺泡平均压力。吸气阻力,平均气道压力往往低于肺泡平均压力。连连续续数数个个呼呼吸吸周周期期中中气气道道内内压压的的平平均均值值,其其大大小小与与吸吸气气峰峰压压、
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