经皮射频热凝术治疗三叉神经痛临床研究.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1目的：,三叉神经痛是以颌面部发作性疼痛为特征的疾病。,国内及国际发病率平均为47810万人口，这是一种残酷和痛苦的疾病。自半月神经节电凝术治疗三叉神经痛问世以后，对射频热凝术在设备和技术方面进行一系列改进后，疗效明显提高，并发症显著降低。及常规的药物治疗、手术治疗、药物毁损、刀治疗仪及中医中药治疗相比，已被公认为是当前三叉神经治疗的首选方法。我中心在山东大学齐鲁医院吴承远教授的指导下，利用经改良后的射频热凝术，成功的为68例三叉神经痛的患者施行选择性毁损治疗，收到良好的效果，并在进针径路方法，热凝温度调控的依据，热凝时间及效果关系等方面进行研究，为我省广泛开展此项业务打下良好的基础。,2资料和方法：,21 一般资料：,本组68例，男26例，女42例。年龄4287岁，平均63岁，病程2月20年，平均6年。右侧38例，左侧30例，合并高血压10例，冠心病4例，甲状腺机能减退2例，合并糖尿病12例，接受过减压手术6例，神经切断术2例，带状疱疹后引起三叉神经痛2例，发病情况见下表：,病变部位,例数,比率,第一支,0,0,第二支,20,44.12,第三支,18,26.47,第一二支,6,8.82,第二三支,22,17.65,第一二三支,2,2.94,22 操作方法：,选用美国产3型射频热凝治疗仪。根据病变部位或程度选择进针径路，常规皮肤消毒后，用配套的绝缘针穿刺，穿刺成功后连接电源，用1，0.1-0.5v电压行脉冲刺激，当出现分布区域的感觉异常或疼痛及病变位置相符时，用55-75温度，个别80，分5-7次毁损，每次0.5，共3.5-5完成，直至痛觉消失，触觉迟钝为止，观察15，情况稳定后结束，术毕常规使用抗生素3天，并进行术后对症处理。,221 选用侧入法进路14例,患者取仰卧位，头转向健侧，穿刺点在颧弓中点下，紧靠下颌切迹上缘，常规皮肤消毒后，用绝缘针快速垂直刺入，进针至翼突外板，然后退针至皮下向后15-20o，向上15-30o进针至原深度或稍深约0.5，穿刺针在卵圆孔，当针进入卵圆孔后，有一种落空、针头被吸的感觉，同时出现较强的异感，并感及发病区域吻合时，即可进行热凝毁损。,222 前方进路44例,病人取仰卧位，采用前入路穿刺法，以病人患侧口角外侧3处为A点，患侧外耳孔前2.5处为B点，以同侧瞳孔下方为C点，三点做、两连线。常规皮肤消毒后，用1%利多卡因局部浸润麻醉，使用前端裸露0.5的8号绝缘电极针，取A点进针，针尖对准同侧卵圆孔，针身保持在通过、两线及面部垂直的两个平面上。进针约6-7,当针头接近或进入卵圆孔时，病人可出现剧痛感，同时术者感觉有落空感，此时部分病人可见脑脊液流出，根据疼痛分布区调整穿刺的位置和进针深度。,223 眶上神经毁损4例,病人取仰卧位，于眶上缘中内13交界处触及眶上孔或眶上切迹，皮肤消毒后，先用0.5利多卡因少许做浸润麻醉，用左手固定眶上孔的皮肤，右手持电极针刺入眶上孔，出现额部放射性疼痛后，行温控射频热凝治疗。,224 眶下孔神经毁损6例：,病人取仰卧位，常规皮肤消毒铺巾，局部浸润麻醉后，左手触到眶下孔，右手持绝缘针，从鼻翼稍偏外侧进针，刺入眶下孔0.2-0.5后行温控热凝治疗。,3结果：,本组病例有效率达100，显效率达95.4，2例带状疱疹患者反复治疗2次，一年后复发3例，鼻睫神经受损2例，2例术后视力模糊，1周后恢复，1例穿刺中出血，用热凝法止血成功，未发生死亡及严重并发症。,讨论：,41 射频对神经纤维的作用原理：,由于高温可引起细胞的凋亡和坏死，由于射频温度较高，可导致神经组织的坏死，而达到毁损目的。一般认为传导痛觉传入是A和C类细胞，等人1965年证实较细的A和C类纤维对射频电流和热的刺激比对A、A纤维敏感，在射频电流影响下，细纤维一般在70-75时发生变性，停止传导痛觉冲动，而粗的有髓鞘纤维在这一温度下一般不会被破坏。因此利用射频逐渐加温的方法，可选择性控制破坏感觉神经的痛觉纤维，而相对的保持触觉纤维，既可解除疼痛，又可部分或全部保留触觉。,42 射频热凝中使用温度的探讨：,本组均用55-75温度，个别采用80分3-7次逐渐加温的方法完成均收到满意的效果，王宏涛、刘玉光等对26只家兔采取手术下暴露三叉神经直视下行射频热疗，及正常的家兔对比，热凝后的组织学变化如下：60-65时，可对神经组织产生毁损，范围局限，电极温度高达70时，可对神经节产生明显毁损，并对周边的神经产生一定的损害，80时可产生一定的焦痂，并对神经元和神经纤维造成明显的损害。实验结果及我们临床治疗效果是一致的。,见下列图示,电镜下图:60，30s神经元呈固缩改变，及周围被膜有间隙。,图:70，30s神经无损伤，固缩，神经纤维小灶样变性，淡红染，呈均质状。,图：80，60s神经元坏死消失,80组，神经组织毁损严重。,43 热凝时间及毁损范围的关系：,国内的研究表明：60时使用60秒及30秒比较，在统计学上无明显差异，而在高温下，则60及80的毁损半径在统计学上有差异，这提示在低温时一味增加射频时间并不能取得理想的效果，而在高温时，三叉神经节毁损半径及时间有较强的相关性，故单纯增加热凝时间以试达到预期的效果的做法是不妥的，当效果欠佳时，采用重复的方法则是可行的。,44 进针径路及疗效关系的研究：,著者在选择进针径路时，对病程短，接受半月神经毁损有困难的，选第、支患者或第支患者，选择眶上或眶下神经毁损的方法，单纯第支患者选用侧入路法，均能收到满意的效果，同时也减少手术的危险性。前侧入路法采用孟广远、钱捷研究并经改进的卵圆孔定向仪确定位置，起到了良好的效果，值得注意的是在进入卵圆孔之前，针的方向过于朝前，针易刺入眶下裂造成视神经和相关颅神经损伤，方向过于朝后，可刺伤颅外段颈内动脉，甚至可刺入颈静脉孔，如刺入卵圆孔过深或太靠内侧，可损伤颈内动脉和海绵窦及侧壁有关颅神经。因此，温控射频热凝治疗三叉神经痛关键是在穿刺部位是否准确，是本方法治疗成功的首要环节，也是产生并发症的原因之一。,45 并发症的防治：,常见的并发症有面部感觉障碍，病变区域触觉减退或麻木，无需特殊处理。出现运动障碍，如咀嚼肌无力，咀嚼障碍，一般6-9个月可自行恢复，比较严重的并发症有眼部的损害，以角膜反射减退为主，少数(约0.3-3)出现神经麻痹，经带眼罩避光，防治感染等对症处理后，症状可缓解，极少见的是损伤血管，特别是颈内动脉，一旦发生立即停止手术，不要急于拔针，用较高的温度热凝止血，出血严重时应采取手术止血。,为防治并发症的发生，术中严格操作规程，选侧入径路时穿刺深度控制在6-7.5。对三叉神经节第支进行治疗时，加热缓慢，注意保护角膜，观察角膜反射情况，热凝结束后，观察15以确定治疗效果。,5结论：,51 射频热凝治疗三叉神经痛，可产生有效的生物学和组织学的毁损效应，从而达到选择性控制破坏感觉神经的痛觉纤维，而相对的保留触觉纤维的治疗目的。,52 射频热凝毁损损伤小，范围局限，选择温度在60-75。低温时(60)时，30秒及60秒无明显差异，但在高温70以上，毁损时间及毁损直径有直接关系，一味追求高温或长时间的毁损，可造成严重后果，重复性的治疗是有效可行的。,53 行卵圆孔半月神经节毁损时，进针的位置及方法是手术成功的关键，也是产生并发症的原因之一，必须严格操作规程，掌握好进针的方向和深度，穿刺成功后，给予，0.1-0.5电压行脉冲刺激，出现分布区域感觉异常和疼痛再行毁损，否则应调整进针位置。,54 改进后的射频热凝治疗三叉神经痛，疗效好，并发症少、安全，是目前公认的首选方法。,55 本组病例仅做了近期疗效的观察，而远期疗效还待于进一步研究。,谢 谢！,