华法抗凝调整药学监护一例.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,华法林抗凝治疗患者药学监护一例,病情简介,概况：患者老年男性，因“肺栓塞”在我院呼吸科行溶栓、抗凝治疗，使用尿激酶、低分子肝素、华法林后，转入我科继续治疗。,既往病史：,1.,高血压,3,级,2.,冠心病,3.,胆囊结石,4.,天疱疮,入科后初始治疗方案：,抗凝：华法林,4mg,、,1/,日,改善心功能：磷酸肌酸,2.0g,、,1/,日；氢氯噻嗪,+,螺内酯,病情变化,患者于,7,月,24,日出现发热，中性粒细胞百分比,80.1%,、血沉,28mm/h,、血小板计数,192 109/L,、血红蛋白,110g/L,、中性粒细胞绝对数,6.4 109/L,、白细胞计数,8.0 109/L,。,24,小时动态回报：偶发房早，短阵房速，频发多源室早（成对、二联律、部分室房差传），短阵室速（多源），完全性右束支传导阻滞，,给予左氧氟沙星,0.5g,、,1/,日抗感染；胺碘酮,200mg,、,2/,日,入院后第,3,日,分析,左氧氟沙星的使用是否适宜？,喹诺酮类药物的心脏毒性与皮肤损害,心脏毒性：,尖端扭转型心动过速,-,司帕沙星格帕沙星加替沙星,左氧氟沙星,环丙,沙星,12,平均每千万次处方中,TdP,的发生率：加替沙星,27,例，左氧氟沙星,5,4,例,QT,间期延长：莫西沙星可使患者,QT,间期延长，也有产生心动过速的报道,3,皮肤损害：表皮剥脱性皮炎、光敏性皮炎、水疱等。,1Katritsis D,QuinolonesJ,Pacing Clin Electrophysiol,，,2003,，,26(12),：,2317,2Owens RC,，,Ambrose PG,Torsade de points associated with fluoroquinoloneJ,Pharmacotherapy,，,2002,，,22(5),：,66,3 Ball P,Quinoloneinduced QT interval prolongation notso unexpected class effectJ,JAnt imicrob Chemother,，,2000,，,45,：,557,心律失常,天疱疮病史,日期,INR,凝血酶原时间（,PT,）,凝血酶时（,TT,）,部分活化凝血酶时间（,APTT,）,纤维蛋白原,D-,二聚体,7,月,21,日,2.09,22.7,21.8,54.7,5.92,0.1,7,月,24,日,3.74,35.4,19.2,58.9,5.26,0.1,7,月,25,日,4.35,39.7,18.7,65,5.37,0.1,7,月,28,日,2.5,26,19.9,49,5.5,0.1,7,月,30,日,3.8,48.8,18.7,70.4,5.5,0.1,8,月,2,日,3.1,30.7,-,-,-,0.1,8,月,7,日,2.14,23.1,16.8,38,7.21,-,8,月,9,日,1.74,19.7,17.6,45.5,5.5,2.4,8,月,12,日,2.65,27.2,18.4,45.7,6.58,4.3,8,月,16,日,3.21,31.5,60,180,3.52,1.3,INR,高值：华法林减量为,1.5mg,1.INR,异常高值：华法林停用,2.,给予维生素,K10mg,拮抗,INR,值回落，给予华法林,1mg,1.INR,值再次大幅度上升停用华法林,2.,使用维生素,K,拮抗,INR,值有所回落，加用华法林,0.75mg,1.,患者出现,“,意识不清、肢体活动不灵,”,经神内会诊诊断为,“,脑卒中,”,2.,给予疏血通,6ml,、,1/,日；脑蛋白水解物粉针,30mg,、,1/,日；醒脑静,20ml,、,1/,日,INR,出现大幅度上升。,胺碘酮,200mg,、,2/,日,分析,胺碘酮,200mg,、,1/,日,分析,华法林的剂量调整是否恰当？,本例患者目标：,INR=2 PT21-28s,初始剂量,4mg,？,1.,根据,INR,值,及,PT,值应立刻停用华法林，而非减量。,INR,调整,1.1-1.4,增加剂量的,20%,1.5-1.9,增加剂量的,10%,2.0-3.0,不变,3.1-3.5,减少剂量,10%,3.5-5.0,停用，待,INR,恢复正常后，减少使用量,20%,5.0-9.0,停用一到两次，口服,1-2.5mgVK,9.0,停用，口服,3-5mgVK,T1/2,：,S-,华法林,18-35,小时,R-,华法林,20-70,小时,分析,华法林的剂量调整是否恰当？,本例患者目标：,INR=2 PT21-28s,INR,调整,1.1-1.4,增加剂量的,20%,1.5-1.9,增加剂量的,10%,2.0-3.0,不变,3.1-3.5,减少剂量,10%,3.5-5.0,停用，待,INR,恢复正常后，减少使用量,20%,5.0-9.0,停用一到两次，口服,1-2.5mgVK,9.0,停用，口服,3-5mgVK,2.,患者使用小剂量华法林凝血指标仍然异常，,及,使用药物胺碘酮相关；患者使用,1mg,华法林仍,出现,INR,的异常高值，应考虑患者对华法林敏感,程度较高。,增加药物剂量需慎重。,病情变化,患者于,8,月,9,日患者出现“意识不清、肢体活动不灵”经神内会诊诊断为“脑卒中”,给予疏血通,6ml,、,1/,日；脑蛋白水解物粉针,30mg,、,1/,日；醒脑静,20ml,、,1/,日,2,日后,INR,回报值,2.65,入院后第,18,日,分析,INR,值波动的原因,影响肝脏代谢的药物,影响血浆蛋白结合率的药物,食物以及中草药,华法林,及,胺碘酮的相互作用：,抑制,CYP2C9,、,CYP1A2,降低华法林清除率，使,INR,值上升，,PT,时间延长，甚至导致出血。,影响华法林剂量指数（,WDI,），使机体对华法林敏感度增加。,两药合用，抗凝作用的增强与药物的剂量、浓度呈显著相关。,胺碘酮已经减量至,200mg,、,1/,日,分析,INR,值波动的原因,影响肝脏代谢的药物,影响血浆蛋白结合率的药物,食物以及中草药,等等,患者目使用中药：,丹参滴丸：丹参（自行服用）,醒 脑 静：郁金、冰片、栀子,疏 血 通：水蛭、地龙,停药后三日,INR,值回报,1.78,与华法林有相互作用的中药,增强,丹参、当归、银杏叶、郁金、赤芍、黄连、黄柏、红花、桃仁、益母草、甘草、肉桂、延胡索、水蛭等,减弱,人参、贯叶连翘（圣约翰草）、西洋参、枸杞等,药物治疗小结,1.,关注华法林抗凝剂量的调整,2.,关注华法林,及,其他药物间的相互作用,知识就是力量,Thanks!,