无创通气的临床应用(分院上课).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,维持合适的通气（排出,CO,2,）,*,减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧,*,改善肺的氧合,*,维持血流动力学的稳定,机械通气的目的,（为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）,人工通气的方法,无创通气,经口气管插管,经鼻气管插管,气管切开,无需插管,(,避免相应的并发症,),避免和减少镇静药,痛苦少,正常的吞咽，饮食,生理性的加温和湿化气体,生理性咳嗽,可应用不同的通气方法,间歇通气,容易脱机,无创通气的优点,(Ambrosino 1996),无创正压通气的主要目的（急性）,减少插管需要,减轻呼吸肌肉负荷（,RR,，气促,，舒适,）,改善通气,/,氧合,稳定血流动力学,缩短,ICU,停留,/,住院时间,减少死亡率,NIPPV,辅助通气的有效性,（生理学依据）,正常人（,3,）,限制性（,4,）,阻塞性（,5,）,膈肌肌电（,2-25%,）,吸气胸内正压（,+,）,PaCO2,（,659598,）,罩通气,Carrey,，,Chest,，,1990,插管,/,死亡,BiPAP(n=11)0 /0,对照,(n=10)3 /2,P 45mmHg,的急性加重期,COPD,病人在普通病房应用,NPPV,是安全可行的。,以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究,全国无创机械通气协作组,2003,年,10,月,结论,以“肺部感染控制窗”为切换点,有创无创序贯通气,合适的,COPD,急性发作者,明显缩短有创通气时间,减少,VAP,发生,降低患者住院死亡率,如何提高,NIPPV,的临床疗效：,（合理规范操作的重要性）,增加依从性,提高疗效,减少不良反应和并发症,避免延误插管,一，建立开展,NIPPV,的基础条件,人员,培训,（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）：基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等,场地（,ICU,，病房，人员,/,病人比例）,设备（连接方法，呼吸机）,监护和紧急插管的条件,二，掌握,NIPPV,的临床地位,指征,禁忌症,应用范畴,脱机,无创通气在呼吸衰竭中的地位,无创通气,有创通气,疾病的,恶化,呼吸衰竭,的早期,严重的,呼吸衰竭,预防,呼吸衰竭,康复治疗,延长,生命,无创通气,无创正压通气的应用范围,（,早期,/,慢性呼吸衰竭）,COPD,急发,型呼吸衰竭（心源性肺水肿，,ALI,，,ARDS,）,手术后呼吸衰竭,神经肌肉疾病,脱机,哮喘,肥胖低通气,胸廓疾病,其他：,OSA,，康复等,（,AJRCCM,，,2000,）,无创正压通气的禁忌症,心跳呼吸停止,自主呼吸微弱、昏迷；,不合作；,合并其他器官功能衰竭,（血流动力学不稳定，消化道大出血,/,穿孔，严重脑部疾病等）,上气道阻塞,近期上腹部手术后；,误吸可能性高；,气道分泌物多,/,排痰障碍,面部创伤,/,术后,/,畸形,三，病人的教育,必要性：,消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急,教育的内容：,讲述治疗的目的（缓解症状,帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽,吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。,四，试用和适应连接方法,试用多种连接方法：,鼻罩,面罩，鼻囊管或接口器等,吸氧,状态下佩戴头带和连接器,调节好位置和松紧度,让患者（或家属）试验,紧急拆除的方法,（呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）,无创正压通气的连接方法,鼻罩,面罩,鼻囊管,唇封,接口器,（通用,/,个体）,Total,Face Mask,Place the chin into the mask first then,roll on the mask,Air circulates in lower portion(cone)of mask,Eye area-air is stagnant,Built in exhalation port by nose,连接方法的选择,（理想的连接是成功的关键）,舒适性,密封性,死腔的大小,稳固性,简便性,安全性,连接方法对疗效的影响,鼻罩,鼻囊管,面罩,通气效果,+,+,+,耐受性,+,+,+,漏气,+,+,+,死腔,+,_,+,五、,NIPPV,呼吸机的选择,常规的，,便携性的，,家庭用的,同步性好,漏气补偿,使用方便,常规呼吸机：高压、低流量、精确、监测报警完善，漏气干扰大,小型无创：低压、高流量、简单易用、漏气补偿较好，监测报警较差,无创正压通气模式,常用,压力支持,SIMV,容量转换,压力转换,新模式,压力调控容量转换（,PRVC,）,容量辅助,压力增强通气（,Pressure Augmented Ventilation,）,按比例辅助通气（,Proportional Assisted Ventilation,）,（,同步触发性能,）,六，辅助通气的适应和调节,适应过程的必要性：,提高舒适性和依从性,调节的必要性：,保证辅助通气效果，适应生理和病情的变化,具体方法：,从,CPAP,或低压力水平（,I,：,4-8cmH,2,OE,：,2-3 cmH,2,O,）开始，经过,5-20,分钟逐渐增加到合适的治疗水平。,七、常用的通气参数,潮气量：,7,15ml/Kg,RR,：,16,30,次,/,分,吸气流量：自动调节性（,PSV,等）或递减型，峰值：,40,60L/,分,吸气时间：,0.8-1.2,秒,吸气压力：,10,25cmH,2,O,呼气压力：,4,6cmH,2,O,（依病人而定）,八、密切监测,监护的必要性：,减少不良反应，提高耐受性，提高疗效，避免延误插管等。,NIPPV,过程中的监测,一般生命体征监测：,神志,血压,一般状态等,呼吸系统症状和体征：,呼吸频率,胸腹动度,辅助呼吸肌活动,肺呼吸音等,呼吸机通气参数：,潮气量,压力,频率,吸气时间,漏气量,人机同步性,等,血氧饱和度和血气分析：,体表,Sat,2,%pHPaCO,2,、,PaO,2,氧合指数等,不良反应：,呼吸困难加重,胃胀气,误吸,罩压迫,口咽干燥,鼻樑皮肤损伤,排痰障碍,不耐受,/,恐惧,睡眠性上气道阻塞等,其他：,心电监护、胸部,X,线等,九、疗效判断,疗效判断的指标：,临床血气,判断标准：,临床：,气促改善,辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失,呼吸频率减慢,血氧饱和度增加，心率减慢等,。,血气：,PaCO2,下降,16%,，,pH7.30,，,PaO,2,5.3 Kpa,（初始治疗有效）,十、疗程,急性：,3,16,小时,/,天，,3,7,天；,慢性：,4,小时,/,天，夜间，长期,十一、常见问题（,1,）：不耐受,（,1,）,连接方法不合适：,试用不同类型的连接（鼻罩、面罩、接口器,鼻囊管、新的罩）。,（,2,）缺乏正确操作次序和逐渐适应过程：,（,3,）人机的不同步：,常见的,原因,有：不能触发吸气,漏气,通气模式和参数设置不合理等。,对策,：新的同步触发方式（如：流量触发,容量触发,流量自动追踪等）,合理使用,PEEP,经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式（如：,PSV,，,PRVC,等）或手控同步（呼吸频率,30,次,/,分时）。,（,4,）缺乏严密监护：,病人不适或有不良反应未能及时处理。,十二、常见问题（,2,）：治疗失败,（,1,）适应症不合适：,（,2,）通气模式和参数设定不合理,（,3,）不耐受：,（,4,）罩和管道的重复呼吸：,（,5,）气道阻塞：由于痰液的阻塞,睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等,（,6,）漏气：,影响辅助通气效果、同步性和舒适性。,十三、常见不良反应与防治（,1,）,胃胀气：,控制吸气压力,25cmH2O,，避免在昏迷患者中应用，胃管引流,误吸：,半坐卧位，免饱餐，胃动力药,口咽干燥：,湿化器、间歇喝水,罩压迫和鼻樑皮肤损伤：,合适的罩、调整罩的位置和固定张力,间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。,漏气：,（如上述）,常见不良反应与防治（,2,）,排痰障碍：,间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰。,恐惧（幽闭症）：,合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用。,睡眠性上气道阻塞：,侧卧、,PEEP,的调节、下颌抬高。,鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：吸入激素等,NIPPV,总结,对,合适,的病人有明显的辅助通气作用（减轻症状，减少插管）,特别适用于早期,/,慢性呼衰,规范工作和合理的应用程序,严密监测治疗过程,对常见问题和不良反应及时处理,提高应用水平,