肠系膜上动脉狭窄的腔内治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肠系膜上动脉狭窄的腔内治疗,首都医科大学附属北京朝阳医院,血管外科,张望德 宋盛晗,1,SMA狭窄或闭塞常继发于动脉粥样硬化和动脉栓塞,是引起急、慢性肠缺血的常见原因,严重者可发生肠坏死。,研究表明,SMA闭塞的发生并不少见,其中以SMA开口部位粥样斑块和夹层形成最常见。一组尸检结果发现,SMA狭窄或闭塞的阳性率为6%10%;另有报道超声检查发现腹腔干、SMA或二者均存在明显狭窄的发生率达14%24%。,2,SMA狭窄的发生率较高,但具有典型慢性肠缺血临床症状的患者并不多见,原因在于腹腔干、SMA和肠系膜下动脉三支主要肠道供血动脉之间存在着丰富的侧支循环。,3,腹腔动脉与髂动脉的交通,1,。,腹腔干和肠系膜上动脉血流可以双向互供,通过胰十二指肠动脉弓。,2,。肠系膜上下动脉血流通过肠系膜动脉弓即,the Riolan arcade,和,3,。,蒙德氏弓（,Drummond,）,互供。,4,。肠系膜下动脉可以通过直肠上，中动脉供血到髂内动脉。通过直肠动脉弓。,因而，腹腔干或髂总动脉闭塞，也可以互供。同时还会有其他动脉循环参与。,4,以往认为3支动脉中至少要存在2支以上血管的阻塞,才会有症状出现。然而,因单一动脉特别是SMA的闭塞而导致腹部缺血的情况并不罕见;而另外两支血管单独闭塞却极少引发肠道缺血症状,表明解决SMA闭塞是极为重要的。,5,结果(2),1例在术后第32个月死于急性心肌梗死，其生前没有再发症状。1例在术后第6个月死于肝脓肿、感染性休克。随访中1例在术后34个月发现支架内再狭窄，狭窄率大约50%.,8,例1,男性,70岁,腹部不适感2年，餐后腹痛6个月，肠梗阻5天入院。既往高血压、糖尿病、冠心病史。,9,A:,侧位腹主动脉造影,:,狭窄位于,SMA,主干,长度,:1.2 cm,狭窄率,:70%,；,B:,选择性,SMA,造影结果,A,B,10,C:,狭窄部以直径,6mm,球囊扩张后仍有明显狭窄，其残余狭窄 率,50%,D:,植入一枚直径,6mm Palmaz,球扩式支架后，狭窄解除。,术后当天腹痛缓解，第二天肠梗阻消失。,C,D,11,12,13,14,例 2,女性,74岁,慢性腹痛及餐后痛3年，间断便血1个月，肠梗阻2天。既往高血压、糖尿病史。,15,A,：腹主动脉侧位造影：,SMA,主干起始部重度狭窄，,狭窄率,95%,B:,选择性,SMA,造影结果,A,B,16,C,植入一枚,7mm,直径,Palmaz,球扩式支架时，发生支架前跳，,没有完全覆盖狭窄段病变。,D,植入第二枚支架后狭窄完全消失。,术后第,5,天，腹痛症状及肠梗阻完全消失，便潜血（,-,）。,C,D,17,18,19,20,21,22,例3,患者 闫某，男 54岁 间断发作餐后腹痛约半年,既往糖尿病史,3年前双下肢动脉股腘转流术史,23,上肢入路造影,24,25,26,27,讨论,慢性SMA,狭窄所致缺血性肠病经常被误诊为,胆囊炎、,上消化道溃疡、胰腺炎等。很少能够得到及时正确诊断。晚期可发展为重度营养不良或肠坏死等，危及生命。,28,肠系膜上动脉狭窄,肠系膜上动脉（SMA）狭窄致肠缺血是临床较罕见的疾病，多由动脉硬化狭窄及血栓形成所致。临床上表现为慢性腹痛，餐后腹痛，消化不良，体重减轻等。急性血栓形成时，可致急性肠道缺血，表现为腹痛急性加重以及急、慢性肠梗阻等症状。,29,病因,75%的患者有吸烟史。其他常见的危险因素包括高血压，冠心病和脑血管疾病，慢性肾功能不全和糖尿病等。,动脉硬化是肠系膜上动脉（SMA）狭窄最常见的病因。,18%的65岁以上的老年男性的SMA存在50%的狭窄，但绝大多数没有症状。,30,临床表现,其特征性临床表现为三联症：(1)餐后上腹疼痛；(2)体重减轻；(3)腹部血管杂音。,最具特征的症状是餐后腹痛。通常表现为钝痛，绞窄样疼痛，局限在上腹部或中腹部。进食量越大，食物中脂肪含量越高，腹部的不适就越强烈。有人提出，,盗血现象,。这也许可以解释腹痛的时间特点。,31,临床表现,查体：一般腹部体征不明显。肠缺血急性发作时，腹痛十分剧烈，往往并没有腹膜炎征。60%的病例中可闻及腹部杂音。,典型病例，营养不良和体重减轻的表现十分明显，有时可以是惊人的。患者因餐后引发腹部疼痛而恐惧和拒绝进食所致。,32,临床表现,本组9例全部有慢性腹痛，餐后痛，因恐惧进食均有明显消瘦；9例中的7例有便血和黑便史；5 例因呕吐和肠梗阻入院。,33,辅助检查,1、,实验室检查：,非特异，显示营养不良表现，如低蛋白血症和贫血。内窥镜：仅发现肠缺血性的证据。,34,辅助检查,2、,彩色多普勒超声检查：,快速、简便、无创，对于发现显著血管狭窄（大于70%）以及腹腔干和肠系膜上动脉阻塞，多普勒超声的敏感性高达92%。但是超声检查肠系膜动脉，因血管的深度而被复杂化。肠内充气以及患者的肥胖加大了获得准确资料的难度。另外只能用于主干血管近端部分的评估，对分支血管病变或NOMI易漏诊。超声受个体差异影响大。,35,辅助检查,3、CT血管造影（CTA）、核磁动脉血管造影（MRA）：,增强CT尤其是血管三维重建技术的应用，大大提高了CT对缺血性肠系膜病变的诊断价值。我们也对此类患者常规进行了腹部血管CT造影（CTA）检查，发现其能准确反映病变的部位和程度。肠系膜上、下动脉之间出现粗大的侧支循环-,Riolan动脉,为本病特征性表现，具有诊断意义。,MRA与CTA类似，也是良好的诊断方法,36,3。,Riolan氏弓,(J.Riolan,1580-1657,French physician and physiologist),连接（肠系膜下动脉的）左结肠动脉与（肠系膜上动脉的)中结肠动脉的迂曲动脉称为Riolan氏弓。近来有人主张称为肠系膜动脉弓(meandering mesenteric artery）。,中结肠动脉是肠系膜上动脉的第二个分支。,当肠系膜上或者下动脉闭塞或者狭窄时，这条动脉可以变得非常粗大和迂曲。,37,辅助检查,4、,主动脉造影和选择性肠系膜血管造影：,诊断缺血性肠系膜病变的金指标。是否作为常规的诊断手段存在争议。腹主动脉造影：侧位投影最适合显示起始段的腹腔动脉，肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，而正位投影适合观察动脉所属分支。侧支循环,Riolan动脉,的出现，说明血管性疾病已有一个的慢性过程。在慢性肠系膜缺血的典型病例中，至少两支肠系膜血管明显的狭窄。,38,肠系膜上动脉,闭塞患者的,Riolan氏弓,39,诊断,特征性临床表现三联症、查体所见、体重减轻。,注意：,单一的内脏动脉狭窄或者阻塞的证据，并不足以证明存在慢性肠系膜缺血。甚至有的患者，已有两到三支肠系膜血管的阻塞，仍然没有临床症状。,所以，慢性肠系膜缺血的诊断有赖于临床症状和体征，MRA、CTA或血管造影的确认，并且要除外其他可能的胃肠道病因。,40,SMA,的解剖,41,治疗,历史回顾:,第一例肠系膜动脉内膜手术切除在1958年施行，而肠系膜血管旁路术是在1963年报道的。而直到1980年，才有对肠系膜动脉经皮穿刺管腔内血管重建术的描述。,42,手术治疗,手术方式包括肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术，肠系膜上动脉-髂动脉搭桥术。目前最常用的术式是肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术。术后配合抗凝、祛聚、溶栓等药物和其他辅助治疗，预防血栓复发。,43,Bypass between abdominal aorta and SMA,44,手术治疗的并发症及风险,并发症：高龄患者开腹手术的风险；,术后出血，人工血管血栓形成和感染；,淋巴漏；心肌梗死和脑卒中。,手术需要全麻，开腹，创伤大，并发症多，术后恢复时间长。,文献报道手术相关死亡率6%-9%。,45,腔内介入治疗,In 1980,Furrer J 首次报道以 PTA 方法成功治疗SMA 狭窄。近年来，随着造影及介入技术的发展，支架结构及材料的进步，支架输送系统的细型化以及介入治疗经验的积累，介入治疗的指征不断增加。,优势：技术成功率高，并发症很低。本组病例平均年龄 71.8，所有病例都合并一种以上其他疾病。术中均采用局麻。术后平均3.2天即可出院。从安全角度而言，与开放手术相比，血管腔内治疗SMA狭窄具有不可比拟的优势。,46,腔内介入治疗,时可能发生的并发症主要是血管栓塞、导丝引起的血管穿孔、抗凝剂引起的大出血、球囊破裂等。但与手术相比，PTA对组织损伤较少，并发症发生率较低。,为防止内脏血管破裂产生的严重后果，对内脏动脉的,扩张,不应把狭窄动脉扩张到象周围动脉那样完全的程度。,47,腔内治疗,48,术后治疗,常规服用吉法酯及泰胃美保护胃粘膜、预防消化道出血,，监测凝血状态，本组病例没有消化道系统并发症发生。,6,个月后,阿斯匹林,(1,00,mg q,d,),长期服用,阿斯匹林 100m,g,波立维,75 mg qd,49,本组病例早、中期结果满意，但长期结果须进一步随访。,根据目前资料，早、中期临床症状缓解率以及,SMA,支架开通率与开放手术相当。,但,SMA,支架长期开通率仍低于开放手术。支架再狭窄通常可以通过植入第二枚支架治疗。,预后,50,关键点,球扩式支架：精确、稳定。,尤其适合于SMA开口部病变。,SMA和腹腔干同时有严重狭窄，则以治疗SMA狭窄为主，若SMA狭窄完全解除，则临床症状大多可以缓解。,51,结论,CTA,MRA 和选择性动脉造影是诊断 SMA狭窄的重要方法。,血管腔内技术治疗肠系膜血管狭窄是一种安全有效的方法，技术成功率高，并发症很低。尤其适合于手术风险很大的高龄患者。,52,谢谢！,53,