儿科护理学@21危重病患儿护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,小儿惊厥,（Convulsions）,教学目标,掌握惊厥的临床表现和护理,熟悉惊厥分型,掌握颅内压增高的临床表现,熟悉颅内压增高的治疗要点,掌握呼吸衰竭的临床表现和护理,熟悉呼吸衰竭的治疗,定义,全身或局部骨骼肌群不自主收缩,伴意识障碍；是儿科常见疾症,以婴幼儿多见,反复发作可引起脑组织缺氧性损害.,小儿易发生惊厥的原因,小儿神经系统发育不完善，皮层抑制过程差，兴奋过程占优势并易泛化。,产伤、脑发育畸形等可引起惊厥。,小儿血脑屏障发育不全，易感染，中枢感染多见。,小儿易发生营养缺乏性疾病。如：,B1,、,B6,、,Vit,D,缺乏。,一些遗传代谢性疾病及先天性发育缺陷可导致小儿发病。,惊厥时病人血压下降，心律紊乱，可影响,大脑的血液供应，血压下降对脑损伤的发,生有直接影响。,惊厥后期可发生低血糖，引起不可逆的脑,损伤。,严重惊厥造成脑损伤,惊厥时脑损害示意图,脑异常放电,全身骨骼肌收缩,耗氧,乳酸,低血糖,酸中毒,脑血管收缩,脑血流灌注不足,颅高压,脑水肿,毛细血管,通透性,脑细胞变性,髓鞘脱失,脑组织耗能,脑组织缺血缺氧,呼吸肌收缩,肺换氧量,缺氧,病因,感染性疾病,颅内感染,颅外感染,非感染性疾病,颅内疾病,颅外疾病,非感染性,颅内疾病,癫痫、颅内占位病变、颅脑损伤、颅脑畸形、脑退行性病变等。,颅外疾病,中毒性:药物、植物、农药、杀鼠药、CO。,水电解质紊乱：脱水热、水中毒、低血钠、低血钙、低血镁等。,肾源性:尿毒症、多种肾性高血压。,缺氧缺血性脑病:窒息、溺水、心肺严重疾病。,代谢性：低血糖、苯丙酮尿症、糖尿病。,临床表现,典型表现,突然发生的全身或局部肌群不自主、持续性、强直性、痉挛性发作伴意识改变。,眼球固定、上翻或斜视；口吐白沫、牙关紧闭，面色青紫。,部分有大小便失禁。,三种抽搐类型,全身性强直阵挛性抽搐,躯干及四肢对称性抽动，眼球上斜固定，呼吸暂停，面色苍白或发绀，意识丧失。,强直性抽搐,全身及四肢张力增高，上下肢伸直，前臂旋前，足 跖曲，有时呈角弓反张。见于破伤风、脑炎或闹病后遗症。,局限性抽搐,惊厥持续状态,惊厥发作持续,30分钟以,上，或两次发作间隙期意识不能恢复者。是惊厥危重型。,常见于：癫痫大发作、脑炎、脑膜炎、中毒性,脑病、破伤风、颅内出血、颅脑外,伤、代谢紊乱等。,危害,：缺氧性脑损害、脑水肿甚至死亡。,高热惊厥,多发生在,6,个月,3,岁。,多在体温上升早期发生。以上呼吸道感染时多见。,发生时间短暂，一般持续数秒至几分钟。在同一疾病过程中，很少发作两次以上。,恢复快，惊厥停止后神志即可恢复正常。没有神经系统异常体征。,预后良好，热退后一周作脑电图正常,。,单纯型高热惊厥特点,预后,本病预后与原发病有关,预后良好,脑损伤,辅助检查,三大常规,血生化：糖、钙、镁、钠、尿素氮、肌酐。,脑脊液,其他：眼底检查、硬膜下穿刺、脑电图、头颅平片或,CT,、脑,B,超等。,治疗要点,控制惊厥,原则,及时快速合理用药（快、方便、毒性小）,药物足量,必要时长效与短效作用药物结合,防止药物毒副作用,慢性复发性惊厥，按癫痫治疗原则处理,。,常用止惊药物及其用法,快速短效止惊药物,地西泮（安定）,0.20.3mg/kg（10mg）,首选药物，作用快，但短暂,氯羟安定,0.050.1mg/kg（4mg）,10%水合氯醛,0.5ml/kg（10ml,）,加等量生理盐水保留灌肠,长效止惊药物,苯巴比妥：,10mg/kg（新生儿15-30mg/kg 静注）,维持量 5mg/kg,为新生儿惊厥首选,苯妥英钠：,15-20mg/kg,静注（1mg/kg/分）（EKG监护）,对症治疗,：高热者降温。,病因治疗,：找出病因，相应治疗。,防治脑水肿,：甘露醇、速尿、皮质激素。,不明原因新生儿惊厥：,25%葡萄糖、5%葡萄糖酸钙、2.5%硫酸镁、维生素B6,护理评估,病史：,年龄：,新生儿：颅内出血、颅脑畸形、电解质紊乱、,高胆红素血症、脑膜炎、破伤风。,3 岁：癫痫、肿瘤、急性肾炎、外伤、感染。,季节,夏秋：肠道感染、低血糖。,冬春：流脑、低钙。,既往史和现病史,:,外伤、产伤、中毒等。,有无发热惊厥发作及伴随症状：意识、神志、前,囟、眼、黄疸、皮,肤、血压、腹泻等。,护理措施,维持呼吸道通畅，防止窒息,发作时就地平卧抢救，不要搬运，解松衣领、去枕头转向一侧，使分泌物易从口角流出。,若有舌后坠，用舌钳将舌拉，防止呼吸道堵塞。保持呼吸倒通畅。吸氧，必要时气管插管、气管切开，人工呼吸。,保持安静，禁止一切不必要的刺激,按医嘱给予止痉药.并记录用药后的反应.,密切观察病情变化,一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、,瞳孔、神志等。,惊厥类型：局限性或全身、发作频率、,持续时间、间歇时间。,预防脑水肿的发生.,健康教育,及时降温、预防惊厥,发作时紧急措施：,指压人中、合谷穴,保持安静。,发作缓解时迅速送医院.,癫痫患儿按时服药.,急性颅内压增高,何美朵,定义,由多种原因引起脑实质和/或颅内液体量增加导致的临床综合征,脑疝并危及生命,正常颅压,新生儿,小于,0.78kPa(5.9mmHg,80mm H2O)；,3 岁以下,小于 0.98kPa(7.35mmHg,100 mmH2O,)；,3 岁以上,与成人基本相同，小于 1.96kPa(14.7mmHg,200mmH2O)。,高于以上值即为颅高压,。,颅内压的调节,脑组织,代偿作用十分有限。,颅内血容量,约占颅内容积的 10%。当颅内压增高时，静脉系统受压，血液被挤出，使颅内容积减少而起到代偿作用。,脑脊液,脑脊液量足月,新生儿,为,5-15ml,，,婴儿,为,40-60ml,，,幼儿,60-100ml,，,学龄儿,为,80-,120ml,成人,为,130-150,ml。改变脑脊液的产生和吸收速率可调节颅内容量。,压力容积曲线,脑血流量的调节,病因,感染,脑缺血缺氧,颅内占位性病变,脑脊液动力学障碍,临床表现,头痛 广泛性和局限性,呕吐,喷射性,眼征 复视 视乳头水肿,意识障碍,头部体征,前囟隆起,生命体征改变,惊厥及四肢肌张力增高,脑疝,预后,弥漫性-好,局部性-慢,辅助检查,腰穿,CT MRI,眼底检查,治疗要点,降颅压,甘露醇,对症治疗,抗感染,改善通气,纠正休克与缺氧,消除占位病变,护理,避免颅内压增高,保持安静,防止咳嗽,不要猛力转动头部,床抬高30左右,气道护理,保证呼吸道通畅,用药护理,病情观察,健康教育,急性呼吸衰竭,何美朵,定义,累及呼吸中枢和/或呼吸器官的各种疾,病导致呼吸功能障碍，出现低氧血症。,病因,中枢性：颅内感染、出血、肿瘤等,周围性：急性喉炎、梗阻、重症肌无力,1 呼吸道阻塞性病变：,炎症、肿瘤、异物阻塞气道。,2 肺组织病变：,肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、肺水肿,3 肺血管疾病：,肺血管栓塞、肺梗死等。,4 胸廓胸膜病变：,胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸、胸腔积液等。,5 神经肌肉疾病：,脑部炎症、出血、外伤等；脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒、破伤风及严重钾代谢紊乱等。,肺通气障碍,通气功能障碍的发病环节,脊髓高,位损伤,脊髓前角,细胞受损,运动神经受损,呼吸肌,无力,弹性阻力增加,胸壁损伤,气道狭窄,或阻塞,通气功能障碍,1.限制性通气障碍：,吸气时肺泡的扩张受限引起的通气不足,原因,机制,呼吸中枢抑制,呼吸肌不能收缩,呼吸动力,胸廓及胸膜疾患,肺组织变硬,顺应性,限制性,通气,障碍,中央性气道阻塞：,于胸,外,阻塞（声带麻痹、炎症、水肿）可表现为,吸气性呼吸困难,于胸,内,阻塞可表现为,呼气性呼吸困难,外周性气道阻塞：,内径小于2mm的细支气管解剖生理特点：,主要表现为,呼气性呼吸困难,肺泡通气不足时的血气变化特点,PaO,2,PaCO,2,分 类,1 按动脉血气分析分类：,型呼衰：缺氧无CO,2,潴留,型呼衰：缺氧伴CO,2,潴留,2 按病程急缓分类：,急性呼衰:,某突发致病因素使肺功能短时间内严重障碍,慢性呼衰：原有慢性疾病造成肺功能的损害逐渐加重,代偿性慢性呼衰,失代偿性慢性呼衰,3 按发病机制分类：,泵衰竭 肺衰竭,低氧血症和高碳酸血症对机体的影响,1、对中枢神经的影响：,缺氧的程度和急缓,CO,2,潴留：抑制 兴奋 麻醉,缺氧和CO,2,潴留导致的神经精神障碍症候群肺性脑病,脑脊液H,+,浓度增加,脑血管扩张-脑细胞水肿,2、对循环系统的影响：,轻度缺氧 HR、CO、BP,严重缺氧 HR、CO、BP,CO,2,潴留使脑、冠状血管舒张，皮下浅表毛细血管和静脉扩张，而脾和肌肉的血管收缩。,3,对呼吸的影响：,缺O,2,通过颈动脉窦和主动脉体化学感受器反射作用剌激通气；,轻度CO,2,潴留,兴奋呼吸中枢,重度CO,2,潴留 抑制呼吸中枢,4 对肝、肾和造血系统的影响：,肝细胞损害,肾功能受损,继发性红细胞增多,5 对酸碱平衡和电解质的影响：,严重缺氧：代谢性酸中毒，高钾血症,二氧化碳潴留使pH明显降低,临床表现,呼吸系统症状,中枢性呼吸衰竭,周围性呼吸衰竭,低氧血症表现,高碳酸血症表现,临床表现,1 呼吸困难：频率、节律和幅度的改变,2 发绀：,SaO,2,低于90%，可出现紫绀。与HHb有关。,3 精神神经症状：精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等。,4 循环系统表现：心动过速、心肌损害、周围循环衰竭等,5 消化和泌尿系统表现：,轻度：多汗、皮肤潮红、瞳孔缩小、脉速、血压升高、口唇暗红,中度：昏睡、肢体颤动、心率增快、球结膜充血,重度：惊厥、昏迷、视神经乳头水肿,诊 断,1 动脉血气分析,呼吸空气条件下，PaO,2,60mmHg 伴或不伴 PaCO,2,50mmHg,若PaCO,2,增高，,pH正常为代偿性呼酸,若PaCO,2,增高，,pH 7.35为失代偿性呼酸,2 肺功能检测：VC、FVC、FEV,1,、PEF等,3 胸部影像学检查：X、CT、肺通气/灌注扫描,治 疗,一 保持呼吸道通畅的方法：,若昏迷：仰卧位，头后仰，口打开,清除气道内分泌物及异物：,建立人工气道：口咽通气道、鼻气管插管或气管切开。,若支气管痉挛：支扩药、,2,肾上腺受体激动剂、抗胆碱药、激素或茶碱类等。,二、氧疗,吸氧浓度：FiO,2,35%，使 PaO,2,迅速提高到60mmHg，SpO,2,达90%以上,吸氧装置：,鼻导管或鼻塞 FiO,2,=21+4吸入氧流量（L/min）,面罩（Venturi）,三 增加通气量、减少CO,2,潴留,1 呼吸兴奋剂：,临床适应证：,因中枢抑制为主的低通气量,要权衡利弊,在应用呼吸兴奋剂的同时，应重视减轻胸、肺和气道的机械负荷。,如；吸痰、支扩剂、消除肺间质水肿等。,5%葡萄糖液 500ml,尼可刹米 3.75g iv gtt st,洛贝林 30mg,2 机械通气：,指征：,意识障碍；排痰障碍；误吸；,全身衰竭；严重呼衰；合并多脏器损害。,目的：,增加通气量；改善氧合功能；,减轻呼吸功；维护心血管功能。,人工气道的选择：,经口插管：,经鼻插管：选用,组织相容性好,的,高容低压气囊,的聚氯乙烯或硅胶导管。,面罩、鼻罩进行无创通气支持。,通气模式：,IPPV、PEEP、SIMV、PSV。,加强,护理：,呼吸道湿化，吸痰；呼吸机消毒，避免交叉感染及呼吸机相关性肺炎。,机械通气并发症：,通气过度 通气不足,循环功能障碍 气道压力过高或致气压伤,呼吸机相关肺炎,无创正压通气（NIPPV）适应证：,清醒者 血流动力学稳定期,不需要插管,无影响使用鼻/面罩的面部创伤,能耐受鼻/面罩。,病因治疗,一般支持疗法,纠正电解质紊乱和酸碱失调,重症患者转入ICU,监测生命体征,护理措施,保持呼吸道通畅,协助排痰,吸痰,湿化和雾化吸入,按医嘱使用支气管扩张剂和DX等缓解支气管痉挛和气道粘膜水肿,合理给氧,低流量持续吸氧,中度：30%-40%,重度：50%-60%,机械通气注意点,做好解释，明确指征,专人监护,防止继发感染,病情观察,合理营养,药物护理,下列哪一点颅外感染是引起小儿惊厥最常见的病因？,A.细菌性或病毒性肠炎,B.急性尿路感染,C.急性中耳炎,D.急性上呼吸道感染,E.Reyes综合征,思考题 （1）,作为一名儿科护士，来了,一位高热惊厥的小儿，你,该如何处理？,思考题（2）,小结,小儿惊厥的病因。,高热惊厥的特点。,小儿惊厥的治疗原则。,小儿惊厥的护理措施。,谢谢,